Практика в гинекологии

У меня завтра и в субботу - практика в гинекологическом отделении, поэтому я сегодня хаотично листаю конспекты по гинекологии, пытаясь вычленить все вопросы, которые мне хотелось бы задать. На следующей неделе еще пять семинаров, но не в отделении. Почти все женщины хорошо разбираются в вопросах гинекологии, а часть из них акушерство даже не конспектируют, потому что и так все знают. Тем не менее я открываю для себя постоянно новые факты.

Например, я только год назад узнала, что МПХ не проникает в матку во время соития. Вот такие вот дела. На анатомии рассказывали только как все выглядит (причем на картинках и моделях, далеких от реальности), но не как работает.

Матка и трубы мне кажутся вообще каким-то органом, не подходящим под логику природы. Все остальные органы в той или иной степени заканчиваются слепо. Легкие, например. Желудочно-кишечный тракт. Все системы нашего организма так или иначе закрыты. Но не матка. Это вообще как-то не логично, что сперматозоиды могут выплыть из труб в абдоминальную полость, барахтаться там, да еще и встретить яйцеклетку (это я про внематочную беременность). Иногда в трубы вплыскивают синий краситель, чтобы посмотреть, проходимы ли они вовсе. Тогда этот синий краситель тоже окрашивает мою брюшину изнутри. Мой товарищ по учебе даже пошутил, мол, почему женщина в бассейне не тонет, если жидкость так легко может через вагину, матку и трубы попасть в брюшную полость. Или, например, почему нельзя через этот лайфхак спустить асцит. Я, в свой время, очень возмущалась на перекрест дыхательного и желудочно-кишечного трактов, но факт выпрыгивающего в брюшную полость фолликула меня возмущает еще больше. Почему трубам надо ловить яйцеклетку? Почему, черт возьми, половой орган, такой уязвимый к инфекциям вообще сообщается с полостью тела?

Еще одним моим хайлайтом изучения гинекологии является гарднереллез. Это та инфекция, из-за которой повелось думать, что влагалище пахнет рыбой. Я могу понять покраску всяких там структур в полости тела, в случае этой инфекции капают раствор гидроксида калия. Щелочь, черт побери! И при взаимодействии с бактериями, как раз развивается этот рыбный запах.

Быть может, гинекологи меня поправят, но нам на лекции сказали, что ни одной инфекции не бывает, если до этого в организме женщины не побывал мужчина. Отсутствие правильной гигиены и нежелание гладить трусы располагает инфекции, но именно мужик - виновник большинства инфекционных процессов в организме женщины.

День первый

семь часов провела в операционной. доставали матку трансабдоминально (миоматоз), потом у другой женщины трансвагинально (пролапс), потом удаляли грудь (рак), а потом по мелочи биопсии и ... (ахренеть) спирали под общим наркозом. Пипец. Вообще какая-то медицина классе люкс. Пятнадцатилетней (с Ляйденом) ставили спираль под наркозом, потому что та боялась (а коитус, понимаете ли, ей не страшно)! А другой спираль вынимали, потому что воспалилась (тоже под общим наркозом). Я теперь знаю, как выглядит эктопия, воспаление и жёлтый пахнущий гной из влагалища.

В моем универе разговор короткий: раз пришел, иди помогай. Везде ассистировала (держала нитки, щипцы, части тела..). Очень милые врачи, вообще не сравнить с атмосферой в хирургической ортопедической операционной. Но когда щипцами тянула шейку матки, сердце сжималось. Прям вот за portio vaginalis.

Молодые парни были на смене в анестезии, и, прифлиртывая, дали засунуть гортанную маску и ввести анестезию (я не знаю как по-русски, оксигенация?). Это, конечно, не интубация, но я никогда ничего не пихала людям в рот до сегодняшнего дня.

я сегодня два часа держала чью-ту разбухшую матку. вообще вызывает просто чудовищное негодование, что потом я прохожу домой, и мне приходится гладить свою одежду на кровати. а в магазе мне приходится всегда смотреть на ценники, как бы не схватить дорогое мясо или йогурт дороже на пару центов. вот такого вот своего рода образовательного рабства мне осталось только пятьсот дней, но тем не менее, когда ложитесь на операционный стол, думайте о том, кто держит ваши внутренности.

День второй

Была на кесаревом сечении. Наверное, эмоции как у всех. Ни одной НЕматерной мысли. Считаю, каждый мужик должен это видеть. Конечно же, меня опять поставили что-то держать (стояла между ног пациентки) и все содержимое пузыря прям на меня. Пуповина как канат (никогда бы не подумала, что она так выглядит). Вообще очень много кровищи и очень все брутально для милого рождения ребёночка. Жду пока другая женщина начнет рожать близнецов естественным путем, посмотрим жесткач ли это.

Я вчера, конечно, совсем не могла ожидать того, что произошло. Я на голодный желудок потащилась в родильное отделение с мыслью, что отсижу там положенное время и пойду домой. Всего на практику официально отводилось шесть с половиной часов, но с девяти утра до двенадцати дня никто так и не родил. Я сидела на стуле, ходила следом за акушером-гинекологом, смотрела за работой акушеров. Где-то в час дня врачи провели одной пациентке-африканке запланированное кесарево сечение (оплаченное по прейскуранту для иностранных пациентов). Если вы женщина и вам когда-то это предстоит, лучше даже не ищите видео, потому что такое лучше не видеть. Я раньше думала, брутальнее ортопедических операций нет ничего, а оказалось, Кесарево сечение – та еще кровавая баня. Я никогда не видела столько крови, честное слово. Даже цвет крови в таком количестве совсем другой, и сворачивается она иначе, действительно такими коагулами, как желе. Если же вы мужчина – вам обязательно надо на это посмотреть. Даже из угла операционной можно увидеть все эти брызги, почувствовать запах коагуляции и услышать, как рвутся ткани. Мне уже хватило, если честно, но редкую возможность присутствовать на родах упускать не хотелось, поэтому я сказала, что останусь ждать (мой сокурсник сразу заявил, что ему не хочется долго тусить в субботу и, получив подпись от замученных выходной сменой докториц, радостно свалил). Не удивлю, если скажу, что все палаты одиночные, каждая – по 16-17 м2, полностью оснащенные, по акушерке на роженицу. Кесарево сечение делали втроем (считая меня, стоящую между ног пациентки), а при натуральных родах в палате было семь человек персонала (три врача и две акушерки, я и начинающая акушерка) и партнер(ша). Где-то в три дня начала рожать двойню другая женщина, родила близнецов, я чуть не расплакалась, когда увидела ошарашенное лицо новоиспеченного бати, которому тут же вручили первого из близнецов и дали перерезать пуповину (несмотря на то, что это все сопровождалось не только кровотечением, но и непрозвольной дефекацией ребенка и мочеиспусканием его жены, от мужика просто во все стороны исходило счастье) . Тут же в соседней палате начала рожать другая женщина, что мне показалось удачным застать еще одни роды, пошла туда. Она тоже вынашивала близнецов, что неудивительно, поскольку они с партнершей прибегли к ЭКО. Спонтанно родить не удалось, поэтому женщина попросила провести ей Кесарево, а поскольку плаценту в соседней палате принимала третья докторица отделения, две дру��ие остались вдвоем. Они спросили, не могу ли я остаться и помочь. Я удивилась, переспросила, неужели подержать ткани настолько важно, мне-то всю дорогу казалось, что я всех раздражаю, только мешаюсь под ногами со своими вопросами. На это мне сказали, что наличие третьего человека у стола в операционной действительно ускоряет процесс. Я, конечно, согласилась. Ну я ж не мудак, чтоб бросать будущих коллег. Тем более суббота, никуда спешить не надо. Хорошо что осталась: анестезия не подействовала, женщину пришлось интубировать, а любой ввод ингаляционных анестетиков влияет внутриутробно и на детей. Поэтому это Кесарево сечение провели как «на старт-внимание-марш», очень быстро, молниеносно просто. Когда уже зашивали, поступил запрос на еще одно Кесарево сечение, и операционную тут же начали готовить к появлению на свет … еще двух близнецов! При рождении двоих, оперируют втроем, тем не менее докторицы жалобно посмотрели на меня, сказали, что я могу уйти, что на часах уже пять вечера. Ясен хрен, я осталась. Между родами и операциями приходили женщины ,у которых наступил срок, поэтому докторицы параллельно занимались теми, кто пришел амбулаторно на УЗИ.

Наш НИИ – самый большой центр в радусе 30 км. Все сложные случаи везут именно к нам. Надо сказать, докторицы и акушерки были очень учтивые. Было видно, что все в мыле, все в стрессе, сегодня еще никто ничего не ел. Но тем не менее, все сохраняли учтивость, даже когда я недостаточно тянула или неправильно держала инструменты, никто на меня не орал, даже в условиях такого марафона. Мне даже на вопросы все отвечали, вне зависимости от их тупости . Я, конечно же, осталась, даже бровью не поняла.

Короче говоря, когда мы приняли еще двух близнецов, мне пообещали работу  Это еще раз подтверждает мою теорию о том, что в клинической медицине не важны ни оценки, ни публикации, ни волонтерство, а только вот такое коллегиальное отношение и желание работать.

Ушла я в половину седьмого, сама немного офигевшая от всего произошедшего. Как вы поняли, даже в Германии при родах нет фанфар, классической музыки, цветы не распускаются, Бетховена не ставят, а весь коллектив не аплодирует роженице. Зато никто на тебя не наорет, никто не будет ругаться, в случае чего роды примут высококачественные специалисты. Я уверена, что в некоторых центрах – за деньги любой каприз, фотограф, шампанское и фуршет, но не в НИИ.

радуюсь, что я из России в основном по трем причинам:

1) Я гораздо более резистентна к стрессу, дерзости и хамству, чем мои немецкие одногруппники, которые чуть что пишут жалобы и звонят адвокатом

2) У меня ни друзья-стоматологи и доступ к российской медицине

3) У меня есть возможность если что прибегнуть к дешевой российской репродуктивной медицине. Как оказалось, одна только сперматограмма в Германии стоит 150€, (за попытку) инсеминация - 900€, ин-витро фертилизация - 3000€, ИКСИ - 7500€, роды ещё 6000€, не говоря уже о количестве попыток, диагностике и самой беременности. Короче, сделать ребенка в пробирке в Германии стоит как небольшая квартира в Москве.

Лекции и семинары

к первому своему гинекологу я ходила ещё в России и подходы, конечно, очень отличаются. Такое чувство, что моя российская гинекологиня застряла в Союзе и с тех пор ничего не читала.

Термин "эрозия шейки матки" (как и "вегетососудистая дистония") уже давно ушел в прошлое. Микропоражения никто не "прижигает" (любая новая рана на месте старой - плохо), а борются с причиной и выявляют с помощью диагностики (ежегодный забор мазка и анализ на ВПЧ для всех женщин, старше 20 лет).

С 2008 года всех девочек в возрасте от 9 лет ещё не вступавших в половые связи от ВПЧ должны прививать. С 2018 года должны прививать и мальчиков (также от 9 лет). Самая лучшая защита от рака шейки матки (а ее главная причина - именно вирусы папилломы человека) это если привиты и девочка, и мальчик.

Новый факт для меня (результаты одной публикации 2017 года): прививаться можно в любом возрасте. Даже женщинам после 35 лет имеет смысл прививаться: шанс развития рака шейки матки снижается на 8-12% в зависимости от типа вакцины (двух-, четырех- или девятивалентная).

Даже привившись от вируса ВПЧ (и привив партнёра) необходимо ежегодно ходить к гинекологу именно потому что рак шейки матки могут вызывать ещё пять штаммов вируса папилломы человека, от которых ещё не существует прививки.

От заняться оставалось 10 минут, и главная гинекология спросила, мол, есть ли у кого ещё вопросы, которые вы бы хотели задать гинекологу, но стеснялись (а вопросов во время занятий было дохрена, а все дискуссии на перерыве велись только на тему "о господи мне уже 25, а ещё пять лет ординатуры, когда рожать"). Спросил пацан: "Как стать гинекологом? Почему гинекология? Почему НИИ, а не частная практика?". Хех, не меня одну штормит на тему выбора специальности.

В принципе ответ был чисто женский *зачеркнуто* прогматичный: ей очень нравится оперировать, а как хирург ты бесполезен, если поломаешь руки, а в 50-60 лет прыгать в три часа ночи по операционным - не торт. Ей уже под 50, ее кабинет находится на три этажа выше, чем родильное отделение, в неотложном случае она уже не может прыгать через пролеты, как раньше, тем более ночью, тем более, после суток (с позиции 25-летнего не особо понять, остаётся только верить на слово). В гинекологии есть все: от операций до репродукции, можно в любой момент перестать носиться по родильному отделению, а просто вести прием. Говорит, частная практика - бюрократический ад, а в гинекологии (как и в стоматологии) - больше всего жалоб, исков, а в клинике ты хоть не один. Говорит, гинекология располагает к истерикам, недовольству, жалобам, что иски летят в тебя пулеметом в случае любого печального исхода, даже в котором ты не виноват. Поэтому для работы гинекологом надо стремление к совершенству. Работа без права на ошибку.

Если в Германии ты делаешь академическую карьеру, а потом уходишь в частную клинику, необходимо тем не менее преподавать студентам определенное количество часов в год, чтобы сохранить все свои научные титулы. Четверть наших препоадавателей когда-то работала в этом университете, а потом поступила именно так. Когда приходят именно эти люди проводить семинар, становится очень инетересно: они видели не только академический мир медицины, но в итоге решились пойти против него. А еще они часто рассказывают "как тут было раньше", лет 30 назад.

Так, например, нам рассказали, что самым частым неотложным случаем в гинекологии раньше была экстренная контрацепция. Женщинам приходилось идти ко врачу за рецептом. Поскольку чаще всего необходимость в такой таблетке была в ночное время, неотложное отделение заполнялось каждый вечер.

- Как давно у вас был секс?

- Пятнадцать минут назад

- Но у вас в карте написано, что вы живете в пригороде

- Мой парень лежит в хирургии с переломанной рукой

Я не знаю статистики, но по ощущениям половина (или даже больше) больниц в Германии принадлежат церкви, это часто видно из названия: больница Святого Бартоломея, Католическая Клиника, больница Святой Елизаветы.. Раньше, конечно, в них могли работать только католики, или, например, работадатадель мог запрещать сотрудникам разводиться, да и вообще трактовать как жить в соотвествие с христианскими традициями. А еще такие клинике отказывались проводить аборты в любом виде (я так поняла, что это до сих пор так). То есть диагностику они проводят, даже преимплантационную, а на аборты шлют в НИИ. Поэтому очередь за рецептом для средства экстренной контрацепции выстраивалась именно в НИИ, хотя в городе есть и другие больницы. Недавно во всех новостях рассказывали о решении суда по делу уволенного врача, из-за того что тот женился на другой женщине после развода. И эта дискуссия велась в 2019 году в Германии! Я почти уверена, что в католических клиниках куда больше средневековых традиций, в прессу просачивается не все. Я до сих пор не могу сказать, транспарентный ли там отбор персонала. Судя по интернет-порталам там работают, например, врачи-африканцы или по фенотипу арабы.. но вдруг они все католики? Или 60-летний убежденный главврач все еще отбирает себе замов тайно по этому признаку? Не знаю, я в такие больницы если буду посылать заявки, то в самую последнюю очередь.

На лекции по гинекологии рассказали об исследовании из мира животных: у китов, живущих в стае с несколькими поколениями китов, рождается больше потомства. Бабушка-кит знает, где и как добыть корм, что даёт возможность самкам китов в репродуктивном возрасте размножаться без забот о потомстве.

Учёные провели анализ количества детей в современных семьях. Оказалось, что в семьях, живущих под одной крышей с бабушкой, детей рождается больше.