Руководство по тендинопатии

Автор - доктор Остин Бараки, практикующий врач-терапевт, пауэрлифтер и инструктор по силовой подготовке, Сан-Антонио, штат Техас.

Вам когда-нибудь говорили, что у вас “тендонит”, синдром теннисного локтя или синдром колена прыгуна? Тендонит - распространенная проблема среди тех, кто занимается физическими упражнениями и спортом. Однако как сам диагноз, так и обычные рекомендации по ведению пациентов часто сбивают с толку и заставляют людей с трудом возвращаться к желаемой деятельности.

Если вы попадали в такую ситуацию, важно понимать, что происходит, и как работать с этой проблемой для достижения ваших целей. В этой статье мы стремимся внести ясность в этот вопрос и представить практический подход к управлению процессом.

Что такое сухожилия?

Сухожилия - это форма соединительной ткани, которая служит для прикрепления мышц и костей. Они содержат живые клетки, называемые теноцитами, которые синтезируют сложную матрицу, полную коллагеновых белков и других компонентов.

Сухожилия поглощают и передают усилия мышцам и костям, чтобы облегчить движение в суставе. Это помогает нам двигать телом и прикладывать силу к внешнему сопротивлению, например, к штанге с весами.

Сухожилия могут адаптироваться в ответ на механическую нагрузку, так же как скелетные мышцы и кости. Эти адаптации происходят с течением времени в зависимости от нагрузки на ткани. Мы можем увеличивать или уменьшать нашу способность справляться с будущими нагрузками в зависимости от дозировки стимула по сравнению с нашими текущими способностями. [1,2]

Что такое тендинопатия?

Слово «тендинопатия» - это общий термин, используемый для описания изменений в сухожилиях, обычно связанных с болью, снижением терпимости к нагрузке и микроскопическими изменениями в структуре ткани.

Тендинопатии обычно возникают в результате повторяющихся, длительных нагрузок, превышающих возможности восстановления и адаптации [1]. Они могут повлиять на место прикрепления к кости (инсерционная тендинопатия) или на среднюю область сухожилия (тендинопатия средней части).

Хотя «тендонит» является обычным диагностическим обозначением этих симптомов, предпочтительным термином является тендинопатия. [3] Окончание в слове тендонит (в англ. - окончание ~itis (tendonitis) - прим.перевод) подразумевает наличие воспаления. Многие люди неофициально описывают болезненные области как «воспаленные». Однако это не синонимы;

Несмотря на болевые симптомы, в этом сценарии очень мало воспаления сухожилий. По этой причине мы отказались от термина «тендонит», поскольку он заставляет людей проводить неэффективные методы лечения, направленные на уменьшение воспаления, которого на самом деле нет. К ним относятся такие лекарства, как нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, напроксен), которые не эффективны при тендинопатии, или инъекции кортикостероидов, которые действительно вредны для сухожилий. [2]

Важно использовать правильную терминологию, потому что слова, используемые для описания состояния, определяют ожидания людей и предпочтительные методы лечения. [4,5]

Роль снимков

Испытывая боль, люди часто хотят знать, нужно ли делать медицинские снимки, такие как рентген, ультразвук или МРТ, чтобы подтвердить диагноз и уточнить лечение. Определенные типы снимков могут показать признаки тендинопатии, такие как неорганизованные коллагеновые пучки, изменения теноцитов и усиление образования кровеносных сосудов и нервов. [6]

Однако со временем мы узнали, что существует слабая корреляция между результатами визуализации и тем, как человек на самом деле чувствует себя и функционирует. Другими словами, иногда мы можем обнаружить значительные изменения в сухожилиях на ультразвуковом изображении, в то время как у человека нет никаких симптомов или проблем с функцией в этой области. На самом деле, способность сухожилия переносить нагрузку, по-видимому, не сильно связана с наличием или степенью тканевых изменений в сухожилии. [2]

Даже если эти изменения более вероятны у людей с симптомами тендинопатии, они обычно не меняют рекомендаций по реабилитации. По этой причине снимки обычно не рекомендуется при первоначальной оценке при подозрении на тендинопатию. [2, 7] Поэтому нам необходимо разработать стратегию, которая меньше фокусируется на конкретных изменениях на тканевом уровне и больше на содействии возвращению человека к желаемой деятельности.

Ключевые рекомендации:

В качестве предостережения перед тем, как перейти к рекомендациям, мы должны сказать что большинство исследований тендинопатии касаются ахиллова сухожилия и надколенного сухожилия. Таким образом, далее мы будем исходить из предположения, что “сухожилие остается сухожилием вне зависимости от расположения", применяя аналогичные общие принципы, независимо от конкретного расположения сухожилия.

Ключевой момент №1: покой НЕ рекомендуется

Как упоминалось выше, сухожилия адаптируются в ответ на механические стимулы в зависимости от дозировки активности. Если нагрузка недостаточна или отсутствует вообще, сухожилия адаптируются, снижая свою способность к активности. По этой причине мы настоятельно не рекомендуем покой при тендинопатии.

Несмотря на то, что покой может помочь людям избежать симптомов, возвращение к активности обычно приводит к возобновлению симптомов, поскольку способность к нагрузке снижается. В конечном итоге это приводит к еще более низкому порогу появления симптомов после возвращения к активности. Поэтому необходимо стимулировать сухожилия как часть процесса восстановления до желаемой активности.

Ключевой момент # 2: болевые симптомы станут частью процесса реабилитации

Важно заранее сформировать ожидания того, что [болевые] симптомы станут частью процесса реабилитации. Мы не ставим целью предварительного избавления человека от боли, перед тем, как он приступит к какой-либо активности, поскольку боль не говорит о повреждении тканей. [9-13] Это еще одна причина, по которой не рекомендуется полный покой. [8]

Однако для ясности - мы не рекомендуем полностью игнорировать ваши ощущения и вне зависимости от всего двигаться вперед без каких-либо изменений. Даже если симптомы боли и будут присутствовать в процессе реабилитации, они не должны превышать ваш индивидуальный порог переносимости. Для понимания, порог переносимости означает что вы не должны чувствовать себя опустошенным во время или после выполнения активности, когда боль постоянно занимает ваш разум, или когда вы чувствуете себя ограниченными в своей способности выполнять рутинные повседневные дела.

Еще одним немаловажным ожиданием в отношении симптомов во время реабилитации заключается в том, что симптомы будут исчезать и появляться в зависимости от множества жизненных факторов, помимо самого сухожилия. То есть усиление боли при физической активности не означает, что вы причинили себе травму или как-то ухудшили положение. Это отражает нормальные ежедневные колебания переносимости нагрузки. Этим можно управлять, регулируя дозировку активности, ее тип, объем или интенсивность. По мере того, как вы регулируете свою деятельность на основе терпимости к симптомам, симптомы, как правило, постепенно регрессируют. Развитие подобных навыков самоконтроля может быть полезно в случае, если симптомы вернутся в будущем.

Ключевой момент № 3: полное функциональное восстановление после тендинопатии обычно занимает несколько месяцев.

Другой важный аспект установления наших ожиданий - сроки восстановления. Полное функциональное восстановление после тендинопатии обычно занимает несколько месяцев, а часто и больше. Принятие этого важно, потому что нереалистичные ожидания в отношении восстановления могут привести к неправильным стратегиям. Например, спортсмен, у которого развивается тендинопатия за две недели до соревнований, может рассчитывать, что он сможет полностью вылечить заболевание до дня соревнований. Это маловероятно, и продолжение тренировок с провокационными нагрузками, скорее всего, затянет процесс. Поэтому очень важно понимать ожидаемые сроки, чтобы принимать мудрые решения в процессе реабилитации. Как следствие этого, боль, связанная с нагрузкой, которая проходит очень быстро, вряд ли может быть тендинопатией.

Ключевой момент №4: вы больше, чем просто сухожилие

Важно помнить, как ваши мысли и убеждения могут повлиять на ваш опыт и восприимчивость. У людей с тендинопатией часто наблюдаются стойкие симптомы, которые со временем усиливаются и ослабевают в зависимости от физической активности. Использование описанных выше стратегий может помочь в более симптоматические периоды времени. Нет причин бояться или постоянно избегать движения, но мы также не должны игнорировать наш опыт и не двигаться вперед независимо от симптомов.

Может оказаться целесообразным изменить дозировку активности или временно отменить некоторые виды деятельности. Многие люди, сталкивающиеся с тендинопатиями, сообщают о влиянии симптомов на повседневную жизнь, работу, утрате самоидентификации и разочаровании от получения неоднозначной информациии от медицинских работников. Это, безусловно, может быть неприятным процессом. Тем не менее, лучшее понимание проблемы вместе со стратегиями самоуправления может помочь справиться с этим процессом, вернуться к желаемой деятельности и быть готовым к будущим вызовам [19–21].

Рекомендации в части программ:

При лечении тендинопатий следует учитывать 4 области:
1. Изменение нагрузки
2. Тренировки с отягощениями
3. Специфику спорта
4. Возвращение в спорт

Основным фактором развития тендинопатии является «повторяющееся приложение избыточных нагрузок, превышающих возможности сухожилия…». [7] Здесь важно отметить, что не вся загрузка одинакова. Сухожилия легко адаптируются под механическим напряжением. Они играют важную роль в накоплении и высвобождении энергии, необходимой для спринта, прыжков, смены направления движения и плиометрики. Мы будем называть их динамическими движениями.

На начальных этапах процесса реабилитации уместно отвлечься на некоторое время от этих динамических движений, чтобы облегчить симптомы. Однако, поскольку полный отдых не рекомендуется, нам нужны другие формы нагрузки, чтобы добиться желаемой адаптации и грузоподъемности. Изменение загрузки включает определение типа, частоты, объема и интенсивности активности.

Эти решения могут варьироваться в зависимости от требований к деятельности:

Тип активности: циклическая нагрузка небольшой величины (езда на велосипеде, бег, плавание) против активности с высокой нагрузкой, такой как силовые тренировки (пауэрлифтинг, тяжелая атлетика, бодибилдинг)
Частота: описывает количество дней в неделю, когда деятельность совершается.
Интенсивность: описывает внутреннее ощущение от нагрузки (субъективное восприятие сложности занятия, RPE) ИЛИ внешнюю нагрузку (приложенное сопротивление)
Объем: количество подходов и повторений
Время: может быть составной частью как объема, так и интенсивности.

Профилактика тендинопатий

Учитывая, насколько сложной и неприятной может быть эта проблема, часто возникает вопрос: можно ли предотвратить тендинопатию? Не совсем, хотя есть способы управления тренировками, для снижения риска ее развития.

Выше мы говорили об основном факторе риска развития тендинопатии - это дозировка нагрузки. Однако есть данные и о других переменных, связанных с развитием тендинопатии. Кардосо и соавторы говорят о других факторах риска, включая следующие состояния, которые связаны с повышенным риском тендинопатии [7]:

Однако, основным фактором риска, на который мы можем влиять, является дозировка нагрузки. Это означает, что даже если у вас имеется одно или несколько состояний, из таблицы выше, дозировка нагрузки и активности будут вашими первичными точками вмешательства в ход реабилитации.

Другой распространенный вопрос - можно ли еще что-нибудь сделать, чтобы ускорить процесс реабилитации. Если коротко - нет.

Многие прибегают к дополнительным вмешательствам при боли, таким как растяжка, инъекции (например, ибупрофена, ацетаминофена), массаж / мобилизация мягких тканей с использованием различной техники, кинезиотейпирование, иглоукалывание, ультразвук, электронная стимуляция, хирургия и многое другого.

Не вдаваясь в эффективность пассивных методов реабилитации, этот подход полностью упускает из виду основную причину тендинопатий - нагрузку, и рискует вызвать ложное чувство уверенности в способности человека продолжать нагружать симптоматическую область так же, как и до появления симптомов. [7] Кардосо и соавторы опубликовали отличное заключение о совокупности доказательств, касающихся лечения тендинопатии:

«Текущие исследования показывают, что патоэтиология тендинопатии сложна. Клинический диагноз является ключевым моментом, в то время как визуализация с помощью снимков показывает слабую корреляцию с болью и функциональностью. Полный покой вреден для сухожилий, и программа постепенной нагрузки под наблюдением является наиболее научно обоснованным подходом к лечению патологии сухожилий. В последнее время, увеличивается количество дополнительных методов лечения, большинство из которых не имеют достаточных доказательств, подтверждающих их эффективность. Связь между патологией и болью, а также причины возникновения боли или разрыва некоторых патологических сухожилий неизвестны ». [7]

Ключевые тезисы:

Ни само наличие, ни степень изменений в сухожилии не определяют его терпимость к нагрузке.
Для диагностики обычно не требуется визуализация / снимки.
Покой не рекомендуется.
Полное функциональное восстановление часто занимает несколько месяцев или более, поэтому важно сохранить и принять процессный подход к самоуправлению.
Симптомы будут появляться и исчезать на протяжении всего процесса в зависимости от множества факторов, помимо самих сухожилий. Низкая переносимость к выбранному подходу требует изменения интенсивности, объема упражнений или выбора иных упражнений.
Изменение нагрузки включает в себя изменение активности, типа, частоты, объема и интенсивности упражнений.
Во время реабилитации и после нее настоятельно рекомендуется тренировка с отягощениями. Судя по всему, не существует однозначно полезного режима сокращения мышц (например, изометрического или концентрического), который превосходил бы другие.
Вероятно, на начальных этапах реабилитации необходимо свести к минимуму или разгрузить специфические для вашего спортаупражнения, а затем постепенно возвращаться к ним основываясь на ваших симптомах и переносимости.
«Возвращение в спорт» - этап, на котором вы готовы к предсезонной тренировке, но не к полноценным соревнованиям, поскольку обычно в процессе реабилитации происходит потеря базовой физической формы.
Несмотря на то, что многие прибегают к пассивным методам лечения, реабилитация с помощью упражнений остается наиболее научно доказанной.

Ссылка на оригинал статьи

Ссылка на мой телеграм канал с переводами научных статей

Ссылки на исследования:
1. Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis of exercise intervention studies on healthy adults Sports Med – Open. 2015; 1(1).
2. Docking SI, Cook J. How do tendons adapt? Going beyond tissue responses to understand positive adaptation and pathology development: A narrative review. Journal of musculoskeletal & neuronal interactions. 2019; 19(3):300-310.
3. Scott A, Squier K, Alfredson H, et alICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical TerminologyBritish Journal of Sports Medicine 2020;54:260-262.
4. Nickel B, Barratt A, Copp T, et alWords do matter: a systematic review on how different terminology for the same condition influences management preferencesBMJ Open 2017;7:e014129. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014129
5. Geurts JW, Willems PC, Lockwood C, van Kleef M, Kleijnen J, Dirksen C. Patient expectations for management of chronic non-cancer pain: A systematic review. Health Expect. 2017;20(6):1201–1217. doi:10.1111/hex.12527
6. Xu Y, Murrell GA. The basic science of tendinopathy. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1528-1538. doi:10.1007/s11999-008-0286-4
7. Cardoso TB, Pizzari T, Kinsella R, Hope D, Cook JL. Current trends in tendinopathy management Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019; 33(1):122-140.
8. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis Br J Sports Med. 2017; 51(23):1679-1687.
9. Beecher, H K. “Pain in Men Wounded in Battle.” Annals of surgery vol. 123,1 (1946): 96-105.
10. CARLEN, P. L., WALL, P. D., NADVORNA, H., & STEINBACH, T. (1978). Phantom limbs and related phenomena in recent traumatic amputations. Neurology, 28(3), 211–211. doi:10.1212/wnl.28.3.211
11. Melzack R, Wall PD, Ty TC. Acute pain in an emergency clinic: Latency of onset and descriptor patterns related to different injuries Pain. 1982; 14(1):33-43.
12. Wall PD. On the relation of injury to pain. The John J. Bonica lecture. Pain. 1979; 6(3):253-64.
13. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science Physical Therapy Reviews. 2013; 12(3):169-178.
14. Gravare Silbernagel K, Vicenzino BT, Rathleff MS, et alIsometric exercise for acute pain relief: is it relevant in tendinopathy management?British Journal of Sports Medicine 2019;53:1330-1331.
15. Lim HY, Wong SH. Effects of isometric, eccentric, or heavy slow resistance exercises on pain and function in individuals with patellar tendinopathy: A systematic review Physiother Res Int. 2018; 23(4):e1721-.
16. Clifford C, Challoumas D, Paul L, Syme G, Millar NL. Effectiveness of isometric exercise in the management of tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomised trials BMJ Open Sport Exerc Med. 2020; 6(1):e000760-.
17. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. The American journal of sports medicine. 2015; 43(7):1704-11.
18. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2009; 19(6):790-802.
19. Mallows A, Debenham J, Walker T, Littlewood C. Association of psychological variables and outcome in tendinopathy: a systematic review. British journal of sports medicine. 2017; 51(9):743-748.
20. Mc Auliffe S, Synott A, Casey H, Mc Creesh K, Purtill H, O’Sullivan K. Beyond the tendon: Experiences and perceptions of people with persistent Achilles tendinopathy. Musculoskelet Sci Pract. 2017;29:108-114. doi:10.1016/j.msksp.2017.03.009
21. Turner J, Malliaras P, Goulis J, Mc Auliffe S. “It’s disappointing and it’s pretty frustrating, because it feels like it’s something that will never go away.” A qualitative study exploring individuals’ beliefs and experiences of Achilles tendinopathy PLoS ONE. 2020; 15(5):e0233459-.