О седации в ОРИТ и не только

Для меня всегда оставалась загадочной животрепещущая тема седации пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Хотя, казалось бы, проведено множество исследований, существует большая когорта препаратов для проведения седации, но большинство клиник нашей страны в должном объеме (а то и вовсе) не обладают теми средствами,и я не только сейчас о материальной составляющей, о которых идет речь в зарубежных, а порой и в российских гайдах по седации в ОРИТ (отделениях реанимации и интенсивной терапии).

В данной статье я хотел бы порассуждать в очередной раз на тему «чем же все-таки помочь пациенту? Какие методы и практики используют наши зарубежные коллеги, что мы должны изменить в подходах к седации пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, где же существует та тонкая грань между седацией и анестезиологическим пособием, существуют ли определенные алгоритмы для той или иной ситуации или же мы должны действовать по наитию, учитывая сугубо свой опыт из разряда «я художник, я так вижу», а так же ответить на главный вопрос, что мы можем изменить в работе и почему каждый из нас несет ответственность за выздоровление пациентов в реанимации?»

Вопрос действительно обширный, дискутабельный. Я же не претендую на единственное правильное мнение, а в своих заметках попробую разложить по полкам то, что уже известно на данный момент широкой медицинской общественности на интересующую меня, а возможно и кого-то из вас, уважаемые читатели, тему.

Для начала нужно дать четкие определения тем понятиям, которыми мы будем оперировать, как это делает В.И. Потиевская, И.Б. Заболотских в своей статье «Седация пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации» журнал анестезиология и реанимация 2023 г №5 с 6-24

Из этого определения следует, что не только препаратами едиными, а целым комплексом мер по уходу возможно достичь психологического и физического комфорта пациента, находящихся на лечении в стенах отделения интенсивной терапии.

С этим определением я вполне согласен, так как видя работу различных отделений реанимаций сталкивался с проблемой постоянного стресса, который испытывают пациенты, находящиеся там, а именно: круглосуточная беготня персонала, ввиду высокой рабочей нагрузки на одного медработника.

Естественно, в реальности количество ставок делятся между имеющимися кадрами, медсестры порой остаются 1 на 6 пациентов без помощи санитаров, выполняя их работу за смешные доплаты, отсюда не вовремя данные назначения со стороны врачей, чье внимание рассеивается на большее количество больных, постоянная гонка в надежде выполнить назначения со стороны сестер, инфузионная терапия, рассчитанная на сутки в спешке проводится за пару часов совсем не в том запланированном режиме, который показан пациенту, ночные взятия анализов в 2-3 ночи, чтобы результаты были представлены на утренней конференции, как отчет о проведенном лечении и динамике пациентов, затем те же ночные «перестилки» больных, чтобы к утру сдать смену с чистыми и опрятными больными. Естественно всё это сопровождается разговорами, обсуждениями насущных вопросов и тем, не касающихся лечения пациентов и обязательно при свете ламп, ведь уборка в темноте или взятие крови из вены требуют хорошего освещения.

Все эти мероприятия, проводимые на протяжении всего времени нахождения пациента в отделении реанимации приводят к инверсии сна, раздражительности, снижению массы тела (я уж молчу про преобладающие процессы катаболизма у людей, находящихся в условиях критических состояний организма). Да и без того здоровый человек, который 24/7 будет находится в подобных условиях психологически долго не выдержит, ему понадобится отдых. Вспомните себя или знакомых, у которых были или есть новорожденные дети. Каждый день без сна, постоянный недосып. Организм истощается. Своего рода пытка. И это у здоровых людей, организм которых позволил воспроизвести на свет потомство, а что уж говорить о пациентах, жизнь которых, итак, висит на волоске?

Кто последний раз видел из вас, чтобы врач ЛФК, физиотерапевт и тд посещали бы лично отделение реанимации, знакомились бы с историей болезни и назначали, а самое главное проводили бы мероприятия, направленные на профилактику и лечение различных гипостатических осложнений согласно диагнозу пациента? Кто видел раннюю активизацию пациента в ОРИТ? Зачастую пациента могут выписать с пометкой «данных за нарушение витальных функций нет, может продолжать лечение в условиях профильного отделения». Но качество жизни этого «выписанного на долечивание» оставляет желать лучшего: астенический синдром, снижение массы тела, возможно возникновение контрактур, мацераций, язв и пролежней. Это конечно можно назвать «мелочами» или «ценой, достойной спасения жизни», но так ли это? Могли бы мы это исправить, организовав действительно рабочую связку реаниматолог-лечащий врач-реабилитолог, действия которой несли бы благо пациенту? Вопрос остается открытым и ложится на совесть каждого организатора здравоохранения в конкретном лечебном учреждении.

Итак, первая проблема с которой мы столкнулись, разбирая лишь определение – это гигиена рабочего графика, от которой напрямую зависит распорядка дня пациента. Я не зря обозначил еще в самом начале основополагающие причины, которые приводят к этой проблеме: нехватка медперсонала, выход на первый план выполнение второстепенных задач, не входящих в компетенцию медперсонала (сестры не должны мыть пациентов, а дежурный врач не должен в спешке с утра штудировать свеженапечатанные ночные анализы больного, для этого существует должность дневного реаниматолога). Отсутствие преемственности в лечении специалистов смежных специальностей, конечной целью которых было бы улучшение качества жизни пациента, снижения риска инвалидизации и ранней активизации больного.

Но на хаосе в организации работы в ОРИТ, необеспеченности в кадровом составе всё не заканчивается.

Действительно основной группой препаратов, которые нужно использовать как можно раньше, чтобы не возникла потребность справляться с деллириозным составляющим являются анальгетики ( в первую очередь группа опиодов и благо они у нас имеются, но многие забывают об их необходимости, ссылаясь на отсутствие травматической составляющей). Раннее предупреждение боли оказывает положительный эффект в снижении частоты развития делирия в отделениях ОРИТ. Будь то наркоман с ломкой, будь то пациент с политравмой, больной, задыхающийся на фоне дыхательной недостаточности, вызванной респиратоно-вирусной инфекцией. Опиаты наш друг. Задурмань разум, дай мозгу чувство спокойствия, и параллельно начинай бороться с обратимой причиной, вызвавшей возбужденное состояние пациента.

А что же с седативными препаратами? Я, к сожалению, не видел действия всех седативных препаратов на практике, о некоторых только читал в книжках, получал лестные отзывы от коллег из столицы нашей Родины, где они могут позволить себе применять те или иные схемы седации. К примеру, мидазолам – препарат из группы бензодазепинового ряда, обладает очень мягкой седацией, его широко применяют в премедикации перед оперативным вмешательством, для краткосрочной седации пациента вполне себе отличный препарат выбора, намного эффективнее того же представителя группы бензодиазепиновых реланиума (сибазона). Но на деле данный препарат я видел всего лишь однажды в командировке.

Пропофол хорош для седации, но все же имеет дозозависимый эффект, может приводить к угнетению дыхания, стоит тебе неверно оттитровать дозировку. Да, классный,применим у пациентов, которых нужно периодически будить для оценки сознания, к примеру пациенты нейрохирургического профиля требуют такой практики. Может конечно при длительном применении вызывать гипертриглицеридемию, острый панкреатит и миоклонус. Чем дольше используется пропофол при седации, тем длительнее может быть пробуждение, однако меньшее по сравнению с мидазоламом. Но опять-таки вспоминая рабочие будни пропофол выдавался строго по 1 ампуле на 1 пациента в качестве препарата для индукции в анестезию, и речи быть не могло, чтобы пациенты седатировались на нем в отделении реанимации. Возможно в других областях и больницах с этим дела обстоят гораздо радужнее, и пропофола там в достатке, как говорится «льется рекой», хотелось бы конечно верить.

Дексмедетомидин- еще один неизвестный мне в моей практике препарат, что про него говорят учебники и коллеги? Легко засыпаем, легко просыпаемся, минимизирован риск конгитивных растройств после длительного применения,сокращает время пребывания на ИВЛ, быстрее выводит из делирия, не вызывает депрессии дыхания, да лучше не применять при брадикардии, так как сам он может вызывать ее. Проведено множество исследований, которые говорят в пользу о его применении. Но где же пресловутый дексдор (торговое название дексмедетомидина)? Остается загадкой. Видимо слишком дорогой для госзакупок и аналоги стоят дешевле поэтому они и выигрывают в торгах. Здесь же, конечно, можно начать рассуждения о том, что в медицине не должно быть аналогов, все строго по показаниям назначается, поэтому в конкретной ситуации мы бы хотели использовать только этот, а не какой-либо другой препарат, но увы рассуждения эти так и останутся непрочитанными и неуслышанными, поэтому не будем тратить на них время.

Тут уже хочется обозначить вопрос, который я поднял в самом начале статьи чем седация отличается от полноценного анестезиологического пособия?

И вот когда вы наглядно познакомились со шкалой продолжим.

Так как же определить, какая седация нужна легкая, умеренная, глубокая? А что, если, используя общеизвестные дозы препаратов, не удается достичь нужной глубины седации? А что, если ты просто перетитруешь препарат и вместо легкой седации RASS – 2 балла пациент уснет так, что перестанет дышать, придется обеспечивать проходимость дыхательных путей и RASS будет оцениваться уже в -5 баллов. А если это произойдет во время непрерывной инфузии того же пропофола, а ты в этот момент занят другим экстренно доставленным пациентом? Кого бежать спасать? Вся эта классификация носит лишь сугубо оценочное суждение тем или иным врачом. Один может считать, что пациент взволнован, однако его коллеге покажется, что пациент вполне себе бодр, или же наоборот сонлив. Много вопросов к правильности пользования этой шкалой.

А давайте разберем такой пример в отделение поступает тяжелая ЧМТ и по протоколам мы обязаны провести интубацию трахеи, начать ИВЛ, глубокую седацию. Но верно ли называть это седацией? Почему не назвать нейролептаналгезией? Или же тотальной внутривенной анестезией с интубацией трахеи? Ведь даже в определении седации сказано, что при ней обеспечивается адекватное дыхание и есть ответ на физические стимулы и вербальные контакты.

И подходы к пожилому пациенту с переломом шейки бедра, у которого развилось делириозное состояние и тому же пациенту с тяжелой ЧМТ будут,соответственно, разные. В первом случае нужно успокоить, обезболить, но не вырубать сознание напрочь, а во втором ввести пациента в наркоз, да простят мои коллеги мне этот архаизм. Так почему же и там и там седация? Какой физический комфорт, о котором говорилось в определении понятия может мешать пациенту, находящемуся на ИВЛ, пребывать в царстве Морфея? Яркий свет? Шум? Постоянные манипуляции? А ведь всего этого больной, пребывающий в столь угнетенном состоянии сознания не будет ощущать и чувствовать. У него еще впереди много проблем: программа отлучения от ИВЛ, борьба с нозокомиальной респираторной инфекцией и прочее и прочее. Поэтому вполне логично было бы разделять эти понятия, если уж не на бумаге, то в голове.

Вот из таких 10 пунктов плюс минус будут выглядеть упрощенно все клинические рекомендации, имеющиеся у нас в арсенале на данный момент времени. Опять же, достичь желаемых результатов, не имея препаратов выбора, не соблюдая лечебный режим в медучреждениях, ввиду повышенной нагрузки на персонал, не представляется возможным в большинстве клиник нашей страны.

Отдельно хотелось бы, хотя бы вскользь коснуться темы пребывания родственников пациентов в отделениях ОРИТ, что при грамотном взаимодействии реаниматолог-родственник-медсестра, помощи в лечении со стороны близких людей, действительно помощи в уходе, проведении массажа, гимнастических нагрузок приводило бы пациентов к более быстрому восстановлению и снижению уровня их инвалидизации. Но увы, особенностью современного русского родственника является нестерпимое желание написать кучу жалоб, отсудить у больницы деньги за «причиненный ущерб здоровью» их близкому. Может быть, поэтому некоторые реанимации, а кое-где и целые больницы закрыты от посещения, ссылаясь на противодействие коронавирусной инфекции? В 2025 году. Да, да, такие приказы есть.
Если мы хотим действительно, чтобы пациенты не только выживали, но и еще при всем при этом оставались в здравом уме и трезвой памяти, то должны помнить, что здоровье нас и наших близких в руках каждого, каждого родственника, каждого заболевшего, каждого врача, санитарки, бухгалтера, выписывающего премии руководству, но отказывающему в покупке лекарств, главного врача, министерств и ведомств. И если последних выбирают первые, то в первую очередь необходимо начать с себя и задать вопрос, а что я могу сделать для помощи здравоохранению и своим близким, которые оказались или, не приведи Господь, окажутся в экстренной ситуации? А мы, как представители одной из самых первых профессий в свою очередь продолжим совершенствовать свои знания, пытаться привнести вклад в общественное дело – в сохранение здоровья нации.

Твой анестезиолог Александр Бочаров.

Подписывайтесь на телеграм канал, где собрано и изложено много полезной информации