О «доказательной» медицине , БАДах, стереотипах и здравом рассудке.
« А как это с точки зрения «доказательной медицины»?- частенько звучит такой вопрос у моих пациенток. Этот модный термин не всегда говорит о том , что человек , задающий вопрос , вообще понимает о чем идет речь.
Кажется, что это какая-то новая медицина, новый тренд вроде безглютеновой диеты, пройдет время и он уйдет в прошлое, как и другие модные тренды.
Нужно осознать , что «доказательная медицина»- это метод !
На самом деле нет никаких разных медицин, «доказательной» и “альтернативной”, а есть одна, но ее методы в разной степени обоснованы.
Сама идея «доказательной» медицины простая. Главное – прозрачность, то есть каждое ЛЕЧЕНИЕ, ТЕРАПИЯ и даже ДИАГНОСТИКА должны быть обоснованы.
Метод этот широко внедрен в США , Канаде , Великобритании.
Существует пять уровней доказательности, что какой-то препарат или какое-то медицинское вмешательство реально работает (или, наоборот, гарантированно не работает).
1 . Уровень "бог": выводы обзоров кокрейновской коллаборации. Это - самая авторитетная в мире независимая некоммерческая организация, занимающаяся исследованиями эффективности лекарств и медицинских процедур. Научный уровень ее систематических обзоров - максимально возможный на данном этапе развития человечества. Если кокрейновский обзор не подтверждает эффективность, то ее нет, точка.
Минус уровня- !!!К сожалению, препаратов тысячи, а процедура накопления данных и самой проверки очень долгая, так что проверять все они просто не успевают!!!
2. Уровень "А": данные мета-анализов, большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования или достаточно большое количество отдельных рандомизированных контролируемых исследований. Если эффект препарата доказан на этом уровне, то сомнений в его эффективности нет. Это очень высокий уровень доказательности, но он же баснословно дорогой, самый морочливый и очень долгий.
Минус уровня - Для достижения этого уровня могут понадобиться десятиления кропотливых и очень дорогих исследований. Именно на исследованиях уровня "А" делает свои выводы кокрейновская коллаборация.
3. Уровень "В": небольшие рандомизированные контролируемые исследования на ограниченном числе пациентов. Как говорят в Одессе - "такое". Если эффективность доказана на этом уровне, то она скорее есть, чем ее нет. Вероятность ошибки невелика, но присутствует.
Минус уровня- Из-за небольшой статистики могут быть незамечены какие-то побочные эффекты, специфика для конкретных групп (пол, возраст, раса), взаимодействия с другими препаратами и т.п.
4. Уровень "С": нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. Слабый уровень достоверности. Лучше чем ничего, но применять всегда нужно с большими оговорками.
Минус уровня- Из-за отсутствия нормальной рандомизации ("слепого" разброса пациентов по группам) весьма вероятны сильные искажения данных, и "ложные срабатывания", обусловленные эффектом плацебо.
5. Уровень "D": консенсус специалистов по определённой проблеме, специальных исследований не проводилось.
Минус уровня- без комментариев.
Так вот далеко не все лекарства исследуются хотя бы на уровне "В"!!!
Все лекарства, грубо говоря, делятся на "солистов" и "подтанцовку":
"Солисты" - это основные препараты, непосредственно лечащие болезнь. Без них она или вообще не проходит (приводит к смерти или инвалидности) или протекает крайне тяжело, долго и с осложнениями.
"Подтанцовка" - это препараты, без которых можно спокойно обойтись, но с ними переносить основное лечение легче (меньше болит, не тошнит, не так чешется и т.п.) либо меньше риск осложнений (профилактика чтобы ничего нового не подкинулось).
Возьмем, например, бактериальную ангину. Дикая боль в горле, температура . Основной препарат - антибиотик. Он убивает бактерию-возбудителя и непосредственно лечит. Без него нельзя - или вообще не вылечитесь и помрете или будете страдать ооочень долго с шансами получить хронику и тяжелые осложнения.
Вспомогательные препараты - жаропонижающие и сосательные таблетки. Они снимают сильную боль и сбивают температуру - т.е. дают возможность больному как-то продержаться пока подействует антибиотик. Без них вполне можно обойтись, но страдать больной будет куда больше.
Так вот, основные препараты тестировать в клинических исследованиях легко - без них больные либо умирают, либо течение болезни очень тяжелое. Это просто невозможно не заметить - эффекты препаратов настолько явные, что никаких вопросов не возникает. Статистика набирается быстро, выводы однозначны и достоверны.
А вот вспомогательные препараты тестировать очень сложно. Их эффекты часто вообще чисто субъективны ("вроде чешется меньше", "вроде сплю лучше"), а если и объективны, то их бывает сложно выявить на фоне основной терапии - они обычно оказываются на грани статистической достоверности.
Для выявления эффекта вспомогательных препаратов надо проводить намного более масштабные исследования просто в силу того, что их эффект малозаметен и требует намного большей статистики. Но поскольку без них вполне можно обойтись, то зачем тратить огромные деньги и ресурсы на тестирование сосательных таблеток, если на эти деньги можно протестировать три новых антибиотика?
Вот и получается, что подавляющее большинство вспомогательных препаратов "не обладают доказанной эффективностью". Это совсем не значит, что они бесполезны, но строгих научных данных о их действии либо нет вообще, либо просто мало. В лучшем случае это будет уровень доказательности "С".
Во всем мире клинические протоколы составляют так, чтобы вообще не назначать препараты уровня "С" и "D". Исключения могут быть только тогда, когда никакой другой альтернативы не существует - либо недоказанно эффективный препарат, либо смерть больного.
Как и у каждого метода у «доказательной» медицины есть тоже свои положительные и отрицательные стороны и при лечении врач должен учитывать их.
Хорошо , что препарат . внесенный в протокол имеет доказанную эффективность для лечения именно этого заболевания.
Но нужно понимать , что это среднестатистические цифры ! И именно этот антибиотик вполне может не сработать в отдельно взятом случае.
В этом методе человек рассматривается не как отдельная личность, а как часть статистики. Но мы все разные, и никто из нас себя частью статистики считать не хочет!
Это касается , как я выше уже сказал не только фармпрепаратов , но и методов диагностики .
Например недавно в России прозвучала идея – делать всем школьницам с 13 лет УЗИ-скрининг молочных желез. К счастью, ее в итоге не реализовали. Никаких доказательств полезности этой идеи представлено не было, потенциальный вред ее явно перевешивал отсутствующую пользу. Потому что риск рака молочной железы в этом возрасте минимальный, не более 10 случаев за год по России, и то это с достаточной вероятностью метастазы других опухолей. При этом если вы проводите массовое обследование, вы что-то находите и у здоровых людей. Те, кто предлагали эту диагностику, сами и говорили, что в каждом четвертом-пятом случае будут какие-то изменения. Но эти изменения не означают опасной болезни, они могут быть связаны с возрастной гормональной перестройкой и, скорее всего, со временем сами исчезнут. Но мы получили бы огромное количество диагнозов, огромное количество стрессов у девочек-подростков и их родителей, огромное количество биопсий, я думаю, и наверняка напрасных операций.
Онкологические скрининги вообще богатый источник таких примеров. Казалось бы, лучше знать о заболевании как можно раньше, но, оказывается, это не всегда так. Вот, например, рак щитовидной железы. Скринингов по нему не рекомендуют, и на это есть причины. В Финляндии провели исследование – изучали тонкие срезы щитовидной железы у погибших, в частности, в автокатастрофах. Оказалось, что к 70–75 годам, к преклонному возрасту почти у ста процентов людей в щитовидной железе есть изменения, гистологически являющиеся раком, но при этом опухоли могут развиваться очень-очень медленно, и большинство умирает совсем от других причин, так и не узнав о щитовидной железе. В течение жизни такой диагноз получает примерно 1 процент людей. Но представляете, что будет, если массово обследовать всех людей? Многим поставят диагноз рак, проведут травматичное лечение, хотя опухоль при их жизни не доросла бы до такого размера, при котором могла вызвать беспокойство.
Именно поэтому и в диагностике нужно руководствоваться здравым смыслом в первую очередь . Потому , что мы лечим пациента , а не болезнь.
Особая тема это методы терапии. В «доказательной» медицине вы точно не встретите в протоколе лечения простуды такой процедуры как попарить на ночь ноги. Никто не будет тратить деньги на подобные исследования , чтоб доказать эффективность всем известной бабушко-маминой процедуры. А ведь это реально помогает! И совершенно бесплатно и безопасно для организма.
Конкретному человеку стопроцентной гарантии в медицине, к сожалению, никто дать не может. Но нужно делать все, чтобы повысить шансы конкретного пациента на благополучный исход.
Давайте на врачебную практику посмотрим с другой стороны: ведь не про все методы терапии доказательной медицине есть что сказать. Недавно в Фейсбуке я наткнулся на обсуждение компрессионных чулок, которые рекомендуют при разного рода болезнях вен, а еще, например, при беременности. И, если разобраться, получается, что было несколько исследований, из которых следовало, что чулки эти скорее бесполезны, но сами по себе эти работы были слабыми, с небольшим количеством участников, и в резюме систематического обзора прямо написано: сделать вывод в какую-то сторону, за чулки или против, нельзя. Доказательная медицина не дает однозначного ответа, и что же делать нам, простым пациентам? Может, тогда лучше довериться опыту врача?
Это достаточно сложный вопрос. Дело вот в чем. «Доказательная» медицина, на самом деле не требует того, чтобы любое решение поддерживал систематический обзор Кокрейна с метаанализом. Такой обзор получится сделать далеко не всегда, не всегда будет достаточное для этого количество хороших исследований, достаточное количество их участников. В доказательной медицине есть представление об иерархии доказательств. На верхушке – систематические обзоры и метаанализ. Но это не значит, что если нет такого обзора, значит, и не о чем говорить. Мы будем пользоваться лучшими из доказательств, которые у нас есть. В некоторых ситуациях ими является даже информация об отдельных случаях, которую обычно размещают в самом низу иерархии. Что делать, если других нет? Бывает, что и такие оказываются незаменимыми. Например, была знаменитая трагедия с талидомидом, лекарством, которое продвигали, как средство против утренней тошноты беременных много лет, а потом оказалось, что оно часто приводит к серьезным нарушениям развития плода. Спохватились не потому, что кто-то провел большое исследование или Кокрейн выпустил систематический обзор, а благодаря тому, что один врач заметил связь между пороком развития плода и препаратом!!!
Мы должны включать мозги , анализировать и пользоваться лучшим из тех доказательств, которые есть.
Некоторые люди заблуждаются , думая , что с методом «доказательной» медицины можно получить универсальное решение лечения их болезней и состояний. Не стоит думать, что решение любой проблемы, связанной со здоровьем, находится буквально за углом. И прекрасное будущее медицины, решающей все проблемы , еще очень далеко.
Мир стремительно меняется. Меняются и протоколы лечения. Каждый день поступает новая информация. Так вот по тем же статистическим исследованиям врачу , чтоб отслеживать и знакомиться со всеми новыми методами , препаратами и тенденциями нужно не 24 , а 29 ! часов в сутки.
Например по последним исследованиям огромный процент населения земли испытывает дефицит витамина Д3. Практически каждый , сдав анализ, увидит неутешительные цифры.
А ведь та же «доказательная» медицина и ее фанатично настроенные последователи говорят , что витамины и минералы человек должен получать исключительно с едой. Вот и включая здравый смысл , нормальный человек задумается , а на самом деле ли так грамотно составлен его дневной рацион?
А даже если у человека и есть возможность питаться правильно , то насколько реально чистые от ГМО , антибиотиков , гормонов и проч. те продукты , которые он может приобретать в супермаркете или даже на рынке. Никто сегодня дать гарантий не может , что в салатных листьях или помидорах есть именно необходимое количество витаминов и минералов.
Сейчас я затрону самую болезненную тему для многих. БАД – что же это на самом деле ? Почему так негативно иногда реагируют на них многие люди. И о тех стереотипах , которые связаны со всем этим.
Как-то в беседе с коллегой , который резко отзывался о Бад , я задал ему вопрос : « А , что такое конкретно в твоем понимании Бад?» . В ответ прозвучало : « Это , что-то китайское для похудения!»
Очевидно коллега . не то , что 29…скорее всего и 1 часа в день не тратит на самообразование.
Ведь , если внимательно изучить протоколы лечения , то вы с удивлением обнаружите , что 80% рекомендованных для лечения той или иной болезни препаратов это варианты тех же Бад , только из аптеки и зачастую синтезированные ( о количестве поддельных и некачественных я просто молчу) . Собственно говоря в этом и разница . В аптеке синтетические , синтезированные из нефтепродуктов ( не натуральные ) комплексы витаминов. Минералы зачастую не в аминохелатной форме и действительно могут вызывать осложнения. Бад- это продукт из натурального сырья. В биодоступной организму форме с высоким процентом усваиваемости.
Определения БАД, пищевых и диетических добавок в России, Украине, ЕС и США мало отличаются друг от друга: диетическая добавка – это продукт (кроме табака), предназначенный для дополнения пищи путем увеличения потребления пищевых веществ, содержащий один или несколько из перечисленных ниже ингредиентов:
1) витамин;
2) минерал;
3) лекарственная трава или другое растение;
4) аминокислота;
5) другая субстанция, предназначенная для дополнения пищи путем увеличения потребления пищевых веществ;
6) концентрат, метаболит, экстракт или их комбинация.
Эта информация дополняет предыдущий вывод и несколько поясняет его. Лекарство – это активная субстанция, которая так или иначе воздействует на организм и на процессы, которые в нем происходят, при чем это воздействие можно предсказать исходя из дозы и знаний о лекарстве. БАДы же по сути являются той же пищей, только не сбалансированной, а с повышенным содержанием тех или иных элементов.
Для меня , как практикующего врача акушер-гинеколога , очевидно , что с помощью грамотно подобранной витаминотерапии можно корректировать состояние организма. И во многих случаях можно избежать развития заболеваний , предотвратить нежелательные осложнения а также вывести больного из хронических состояний.
Бад – не является лекарством ! БАДы служат нам чтобы восполнить дефицит определенных веществ в организме (например, витаминов), что может привести к восстановлению функции.
Я , как врач , понимаю из-за чего в обществе развился негативный стереотип по отношению к ним. Лет 20 назад , когда Бад активно начали появляться на нашем рынке , многие производители рекламировали их как чудо средство для излечения заболеваний.
Замечу, что рынки лекарственных средств России и Украины по сравнению с США и Европой достаточно дикие – стоит лишь сравнить штрафные санкции, которые каждый год FDA накладывает на производителей лекарств в США за неправильную рекламу лекарственных средств, и попробовать хотя бы вспомнить подобные случаи в наших странах. Рынок БАД – это вообще отдельная история, барьер входа на него в наших странах для данной группы был вовсе мизерный, грубо говоря завезти и продать можно было практически все, что угодно, прорекламировав как угодно.
Именно поэтому обывателю иногда очень сложно сориентироваться и приобрести действительно качественный продукт.
Зачастую люди , не понимая как делать правильный выбор , покупают Бад на всевозможных мультибрендовых сайтах типа IHerb. Или , что еще более опасно покупают то , что подешевле.
Качественные Бад производятся из дорогого и высококачественного сырья. Они не могут стоить три копейки!
В США большое значение придается оформлению этикеток для диетических добавок. Контролем этого занимается специальная Комиссия по этикеткам для БАД (Commission on Dietary Supplement Labels). Основная задача комиссии — разрабатывать рекомендации по оформлению этикеток и проверять представленные на них сведения. Комиссия может затребовать любую информацию, которую сочтет нужной, из любого федерального департамента, агентства или комиссии.
Я уже молчу о том , что далеко не каждый производитель предоставит вам правдивую информацию на такого типа сайтах о составе и сертификации .
Именно поэтому , самым правильным решением для тех , кто осознает , что на сегодняшний день Бад это уже необходимость для современного человека – это познакомиться с продукцией сертифицированной и легально работающей в стране сетевой компании , которая заинтересована в том , чтоб ее продукт отвечал высоким стандартам мирового качества и следит за этим качеством, может предоставить вам всю документацию и объективную информацию , имеет службу поддержки для своих потребителей и обладает научным потенциалом .
Сейчас в меня полетят стрелы противников сетевых компаний. И это опять же связано с очередным стереотипом. Многие компании , заходили на рынок Украины и России , используя агрессивные маркетинги. Что и повлекло за собой волну недовольства. Имея качественный продукт , они тем не менее умудрялись сильно испортить рынок бестактными методами работы.
Сегодня другое время . И если вам действительно интересно разобраться в вопросе этом , то вы обнаружите . что сегодня млм компании абсолютно адекватно работают со своими потребителями , давая возможность пользоваться намного более качественным продуктом , покупать его по более приемлемым ценам чем в аптеках. О том , как правильно выбрать компанию можем порассуждать в другом посте.
Подводя итог всего вышесказанного , хочу отметить , что врач в лечении пациента должен руководствоваться не только «доказательной» медициной. В первую очередь он должен помнить о Гиппократе! О том , что на прием пришел не пациент- на прием пришел живой человек ! И задача – помочь , облегчить и показать все пути к здоровью. При этом принимая тот факт , что выбор человек должен сделать сам.
Пациентам , идущим за помощью к врачу , также мой совет- помните современная медицина –это медицина острых состояний. И задача врача – помочь вам выйти из штопора. Избавиться от болезни . А вот за ваше здоровье , здоровье ваших детей и близких- несете ответственность вы сами. Поэтому , когда речь идет о самом дорогом , что есть у человека – здоровье , не гонитесь за модными словами и фразами – включайте мозг !