Если посреди ночи разбудить среднестатистического современного врача-психиатра и, как на экзамене, потребовать его объяснить, что такое депрессия или шизофрения, с очень высокой вероятностью можно будет услышать довольно чёткие ответы, соотносящиеся с актуальными научными воззрениями. Но если мы того же самого психиатра попросим дать определение понятию психическое расстройство, то шанс получить вразумительный лаконичный ответ будет сильно меньше: значительная часть реакций обычно варьируется от словесного ступора перед поставившим в тупик вопросом до многословного резонёрства без какой-либо конкретики. Получается парадоксальная ситуация, когда мы довольно неплохо понимаем, что из себя представляют отдельные нозологические состояния, но при этом иногда не очень хорошо осознаем суть нозологии как явления.

Предполагаю, что в некоторой степени это может быть связано с отсутствием унифицированных и строгих дефиниций. Авторитетные источники предлагают либо слишком размытые и сложные определения (например, определение DSM-5), либо чрезмерно упрощённые, которые недостаточно полно отражают суть описываемого понятия (например, определение ВОЗ). Если попробовать сделать компиляцию обсуждаемого определения с опорой на современные диагностические руководства и консенсусные научные воззрения, то получится нечто следующее:

Далее предлагаю подробнее остановиться на каждом из подчёркнутых мною тезисов в приведённом определении для его лучшего понимания.

Начнём с уточнения, что психические расстройства вопреки распространённым представлениям на текущий момент рассматриваются нами не как болезни в привычном смысле, а как клинические синдромы. Вероятно, в будущем по мере развития науки наши воззрения изменятся, но сейчас это понимание синдромального характера психических расстройств важно, чтобы не вводить в заблуждения пациентов, а также не обманываться самим специалистам.

Синдром - это совокупность взаимосвязанных признаков (симптомов), которые объединены общим механизмом возникновения и течения. До настоящего времени все психические расстройства диагностируются исключительно клинически, то есть посредством взаимодействия со специалистом, который в процессе целенаправленной беседы, наблюдения за пациентом, анализа структуры его переживаний, анамнестических сведений и соматического статуса вынесет вердикт о вероятностном наличии того или иного психического расстройства (синдрома).

Благодаря достижениям современной науки нам известно огромное количество факторов риска, способствующих формированию психических расстройств. И также нам известны множественные нейробиологические и нейрохимические особенности, ассоциированные с той или иной ментальной патологией. Но до сих пор мы не знаем точных причин развития (этиологии) и патогенеза тех состояний, которые мы именуем психическими расстройствами, что не позволяет переквалифицировать их в категорию болезней. Более того, сами отдельные факторы риска развития психических расстройств неспецифичны для одного конкретного состояния, поэтому при определённой комбинаторике и достаточном количестве могут быть предикторами разных патологических процессов. Это является одной из причин отсутствия валидных биомаркеров, которые мы могли бы использовать для диагностики психических расстройств.

О синдромальном характере психических расстройств также свидетельствует их преимущественно дименсиональный характер. Понятие болезни по своей сути дихотомично: человек либо болен сахарным диабетом, либо нет. Но подобный категориальный подход невозможно полноценно переложить на наши современные представления о психических расстройствах. Например, мы не можем четко провести черту, где присущая многим людям застенчивость переходит в полноценное социальное тревожное расстройство. Граница между условной нормой и патологией нечеткая, умозрительная, и её проведение зависит от клинического суждения конкретного специалиста.

Предполагаю, что уже многие читатели знакомы с мейнстримной биопсихосоциальной концепцией психического (не)здоровья, согласно которой наше ментальное функционирование является мозаикой из биологических, психологических и социальных пазлов. О наличии психического расстройства мы говорим в тех случаях, когда специалист посредством клинико-психопатологического обследования и на основании своего клинического суждения делает вывод о наличии нарушений в протекании психических процессов. Для этого диагносту необходимо отсепарировать те аспекты, влияющие на психоэмоциональное состояние человека, которые являются “чисто” социальными, биологическими и психологическими. Естественные для любого человека размышления о конечности жизни или смысле своего существования привычно не расцениваются как психическое расстройство, даже если они порой переживаются тягостно, но не сопряжены со значимой дисфункцией. Также страх посещения школы, напрямую связанный с объективной травлей ребёнка в коллективе сверстников и соразмерный стрессовому фактору, значительно вероятнее будет рассматриваться как проблема, требующая социального, а не медицинского вмешательства. Нарушение протекания психических процессов, требуемое для формирования суждения о наличии психического расстройства, подразумевает клинически выраженные особенности ментального функционирования, затрагивающие все три сферы биопсихосоциальной модели: например, избыточная неконтролируемая тревога за повседневные события с обильным соматовегетативным компонентом или необоснованно и длительно сохраняющееся пониженное настроение, сопровождаемое антивитальными мыслями, снижением когнитивных способностей и физической утомляемостью.

Наконец, мы говорим о наличии психического расстройства только в тех случаях, когда наблюдаемые нами особенности ментального функционирования опосредуют страдания для пациента либо значимые трудности в разных сферах повседневной жизни: учеба, работа, быт, романтические и дружеские отношения, управление финансами и так далее. Этот базовый принцип необходим для предотвращения излишней медикализации человеческой жизни: какими бы субъективно аномальными ни казались нам проявления ментального функционирования отдельного индивида, они не могут рассматриваться через оптику психического расстройства до тех пор, пока не доставляют значимого дискомфорта самому индивиду, окружающим его людям или не приводят к риску ухудшения здоровья человека.

Перечисленные мною проблемы, связанные с понятием психическое расстройство, активно обсуждаются в научной среде. Результатом многочисленных попыток прийти к консенсусу и компенсировать описанные противоречия стало внедрение современных классификаций психических расстройств с прилагаемыми к ним диагностическими руководствами, с помощью которых клиницисты имеют возможность трактовать наблюдаемое ими психическое расстройство как определённый психиатрический диагноз. В чём разница между данными понятиями? Психическое расстройство - это объективная данность. Психиатрический диагноз - умозрительная концепция, которая:

1. Является просто согласованной договоренностью учёных и практикующих специалистов. Она не отражает, а только формирует нашу клиническую реальность. Мы не знаем, насколько верны и точны наши классификации и предлагаемые ими диагнозы, но считаем, что в настоящее время это наиболее удобное и полезное средство для оказания помощи людям с психическими расстройствами.
2. В клинической практике для отдельного врача или иного пси-специалиста является исключительно утилитарным инструментом, чья единственная задача оказать максимально эффективную помощью пациенту.

Далее для наглядности я предлагаю объяснение обсуждаемой проблематики на примере, возможно, немного причудливых метафор со строительными инструментами.

Давайте предположим, что мы - арендаторы, заселившиеся в новую квартиру, в одной из комнат которой стоит большой комод. Осмотрев его, мы обнаруживаем торчащий из стенки гвоздь. Мы не знаем причин, по которой гвоздь торчит из стенки комода: возможно, это изначальный дефект мебельной фабрики, или его плохо вбил сборщик, или предыдущий нерадивый жилец зачем-то пытался выкорчевать несчастный гвоздь, но почему-то не довёл извлечение до конца. Сам по себе вбитый в дерево металлический стержень - это объективная данность, его можно наблюдать глазами и потрогать руками. Но то, как мы назовём данный вытянутый кусок железа и как будем его воспринимать, зависит от нашей интерпретации и плана дальнейших действий: либо это некрасиво и опасно торчащий гвоздь, либо же просто экстравагантный элемент декора, либо пустяк, на который можно не обращать внимания. Если мы, как жильцы квартиры, ощущаем субъективный дистресс от торчащего в комоде гвоздя (=психическое расстройство) и решаем с ним что-то сотворить, чтобы снизить свой дискомфорт, то нам нужен подходящий инструмент для решения данной проблемы (=психиатрический диагноз).

Ещё раз подчеркну ключевую мысль, что диагноз - это сугубо практичный инструмент, а потому подбираться он должен оптимально и быть максимально полезным. Злополучный гвоздь (пусть это будет диффузное неконтролируемое и чрезмерное беспокойство по поводу повседневных событий) мы легче всего забьём обыкновенным молотком (диагнозом “генерализованное тревожное расстройство”=ГТР). В принципе, тот же самый гвоздь можно попробовать забить гаечным ключом (диагнозом “депрессивный эпизод”). Только забивать гвоздь гаечным ключом будет менее удобно, а ещё это может занять больше времени и даже иногда привести к неудовлетворительному результату: забить гвоздь не получится до конца, и шляпка всё равно будет торчать. Также наш гвоздь (ГТР) можно попробовать забить кувалдой (диагноз “избегающее/тревожное расстройство личности”=ИРЛ), которая, в целом, похожа на молоток. Но, полагаю, это тоже будет довольно неудобно и чревато риском погнуть или сломать несчастный гвоздик (так, например, гипердиагностикой ИРЛ вместо ГТР мы можем стигматизировать человека, тем самым ятрогенно усилив его тревогу, и отказать в потенциально полезной ему терапии СИОЗС, сославшись на то, что личностные расстройства плохо реагируют на медикаментозную терапию).

Если вы не устали от метафор с гвоздём, то предлагаю довести их до абсурда и выкрутить на максимум. Используя какой-то громоздкий, сложный в эксплуатации инструмент, вроде болгарки (диагноз КПТСР), мы, в целом, тоже можем забить гвоздь, стукнув рукоятью пилы по шляпке. Только непонятно, почему для данной манипуляции нами был выбран настолько неподходящий и тяжёлый агрегат, использование которого сопряжено с риском сломать, погнуть или не до конца забить наш гвоздь. Также совершенно не практично подходить к простому забиванию гвоздя с помощью слишком большого количества инструментов: например, перед ударом молотка удерживать гвоздь пассатижами (сопутствующим диагнозом ОКР в форме редких единичных навязчивостей) и дополнительно потом фиксировать его герметиком (сопутствующим диагнозом СДВГ без явной дисфункции), который никак не влияет на надёжность удержания гвоздя в стенке комода. Надеюсь, читателям понятна моя аналогия с избыточной коморбидностью, когда человеку необоснованно ставятся сопутствующие диагнозы, которые совершенно не меняют тактику терапии и общую концептуализацию пациента, а потому не несут никакой пользы.

В заключение приведу последнюю метафору. Если представить, что мы разделены с комодом прозрачным, но очень толстым стеклом, и смотрим на торчащий из мебели стержень с расстояния в 4-5 метров, то мы не можем с уверенностью сказать, что это в действительности за предмет. То, что кажется издалека гвоздём (например, стойко пониженное настроение в течение длительного, но дискретного промежутка времени) на деле может оказаться шурупом (хроническое чувство пустоты или негативная аффективность в структуре личностной организации) и нуждаться не в молотке (диагноз депрессивный эпизод), а в отвёртке (диагноз расстройство личности).

Все мои потуги в иносказания несут цель донести до читателей две ключевые мысли, которыми я хочу резюмировать свой текст. Психическое расстройство не тождественно психиатрическому диагнозу. Сам же психиатрический диагноз - не вещь в себе, не самоцель, а только утилитарный инструмент, необходимый для оказаний помощи пациенту, и поэтому он должен быть максимально эффективным в использовании.

Несовершенство человеческого бытия подразумевает, что наша жизнь неизбежно сопряжена с трудностями, лишениями и страданиями. Мы все периодически сталкиваемся со стрессовыми событиями, которые влияют на наше мировосприятие и психическое самочувствие, заставляя нас испытывать сильное беспокойство по поводу произошедшего, пребывать в подавленном настроении и рефлексировать тот тяжёлый опыт, с которым пришлось столкнуться. Ожидаемо, что многие люди, обращающиеся за психотерапевтической помощью, имеют в анамнезе значимые жизненные трудности и часто страдают от столкновения с той или иной жизненной ситуацией на момент начала терапии: расставание с любимым человеком, банкротство, утрата близкого родственника. В конце концов, мы достоверно знаем, что неблагоприятный жизненный опыт и стрессовые события являются значимым фактором риска развития практически любого психического расстройства. В современных классификациях DSM-5  и МКБ-11 имеется диагностическая рубрика которая называется расстройства, [специфически/непосредственно] ассоциированные со стрессом (в DSM-5 отсутствует определение специфически/непосредственно, а в более свежей МКБ-11 данное уточнение было добавлено с целью подчеркнуть необходимость наличия прямой и явной причинно-следственной связи между стрессом и симптоматикой, которая связана с диагностируемым расстройством). В данной рубрике имеются два диагноза, которые подразумевают наличие не просто стрессового события, как пускового механизма жалоб человека, а конкретно травмы: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР). Давайте посмотрим на описание в диагностических руководствах тех ситуаций, которые, как предполагается авторами критериев, способны приводить к формированию ПТСР и КПТСР:

Описание травматического опыта при развитии ПТСР согласно МКБ-11:

Описание травматического опыта при развитии КПТСР согласно МКБ-11:

В DSM-5 критерии травматического опыта ещё более категоричные и строгие:

Резюмируем, что травма в медицинском значении - это столкновение с определённым чрезвычайно ужасающим и экстремальным по своей тяжести событием (или серией событий), которое приводит к развитию специфической для ПТСР и КПТСР симптоматики. (Подробнее о том, что из себя представляет ядерная симптоматика ПТСР и КПТСР желающие могут прочитать по ссылке, а я позволю себе сейчас не акцентировать на этом внимание).

Логичным и справедливым будет замечание, что экстремальность и тяжесть травматического опыта - это понятия очень субъективные и слабо верифицируемые. Например, феномен, известный как парадокс уязвимости, демонстрирует, что жители стран с более высоким риском столкновения с экстремальным травматическим опытом (например, Израиль и Нигерия) значительно реже страдают ПТСР, чем жители стран с меньшим риском столкновения с угрожающими стрессовыми событиями (например, Канада и Нидерланды). Соответственно, “достаточность” травмы как пускового механизма для формирования расстройства очень сильно зависит от культуральных факторов. Более того, значительную роль играют индивидуальные переменные каждого конкретного человека: предшествующий жизненный опыт, личностные особенности, социальный статус. То, что одним человеком переживается без тяжёлых последствий, другому человеку способно нанести тяжёлые незаживающие раны. Поэтому, с одной стороны, диагносты при вынесении суждений о наличии или отсутствии у пациента ПТСР/КПТСР не должны выполнять функцию оценщиков истинности травмы из палаты мер и весов. С другой стороны, наши актуальные диагностические руководства отчетливо стараются ограничить понятие травмы довольно конкретными рамками.

Цитата из диагностических указаний МКБ-11 к ПТСР:

Цитата из диагностических указаний DSM-5 к ПТСР:

Тем не менее, часто приходится наблюдать ситуации, когда стрессовые факторы, не соответствующие описаниям травматического опыта, которые приводятся в современных диагностических руководствах, интерпретируются пси-специалистами как стрессовые воздействия, ставшие причиной развития ПТСР и КПТСР. Думаю, что частично это связано с недостаточным владением теоретической базой о том, что из себя представляют концепции ПТСР и КПТСР с клинической точки зрения. Но также есть мнение, что в некоторых случаях причина гипердиагностики ПТСР и КПТСР кроется в желании специалистов валидировать переживания и негативный опыт: постановка ПТСР и КПТСР в некоторой степени документирует факт столкновения человека со стрессовым событием и подтверждает связь его страданий с тем опытом, с которым он был вынужден столкнуться.

По-человечески очень понятно гуманное стремление валидировать чужие переживания и трудности.  Но, как водится, иногда благими намерениями вымощена дорога в ад. Упоминаемое мною прежде размытие психолого-медицинских понятий ещё сильнее усугубляет общую путаницу: термин травма, как и термин дальтонизм, давно распространился за пределы научных статей и психиатрических учебников. Но пока мы не определили четкие границы между психотравмой, как медицинским феноменом, и травмой, как общеупотребимым словом, желание помочь человеку посредством избыточной и неуместной интерпретации его опыта через призму диагнозов ПТСР/КПТСР несёт риск оказать страдающему медвежью услугу.

Наверное, самое безобидное для пациентов негативное последствие гипердиагностики и чрезмерного расширения понятия травма заключается в его вульгаризации. Уравнивание экстремальных и жизнеугрожающих стрессовых событий со стрессовыми ситуациями, которые могут вызывать тягостные переживания, но при этом являются ординарными, чревато обесцениванием страданий и опыта людей, переживших в реальности ужасающий травматический опыт. В перспективе подобное нивелирование понятий может стать причиной избегания обращения за помощью людей с ПТСР/КПТСР из-за стигмы, когда последствия их экстремального травмирующего опыта в общественном сознании рассматриваются как нечто, соотносимое с последствиями тех трудностей, с которыми привычно сталкиваются многие из нас: расставание, увольнение, притеснения и конфликты в профессиональном коллективе.

Человеческая жизнь неизбежно сопряжена с лишениями. Те или иные стрессовые события неотвратимо встают у нас на пути до последних мгновений пребывания в этом мире. Научные исследования подтверждают, что переживание высокого уровня стрессоров повышает риск негативных последствий для психического здоровья. Одновременно с этим имеются научные данные, которые указывают на негативные последствия для психического здоровья слишком малого воздействия стрессоров. Возможно, оптимальная стрессоустойчивость, подобно иммунитету, формируется только при столкновении человека с достаточным количеством умеренных по интенсивности стрессоров. Как слишком стерильные условия не позволяют иммунной системе выработать толерантность к патогенам и закалить организм, так и слишком низкий уровень внешних раздражителей не позволяет нам научиться более стойко реагировать на тяготы жизни. Таким образом, избегание стрессоров не только невозможно, потому что они являются неотъемлемой частью любой человеческой жизни, но также грозит пагубными последствиями для нашей психоэмоциональной устойчивости.

Объяснение через оптику травмы стандартных жизненных трудностей в перспективе может формировать у людей неправильное отношение к стрессовым ситуациям, которые будут в дальнейшем также восприниматься как потенциально травмирующие, и даже подкреплять некоторые когнитивные искажения:  “Если я чувствую себя травмированным, значит это действительно так” (пример эмоционального обоснования, смешения чувств и фактов). И далее вместо обучения навыкам стрессоустойчивости и саморегуляции, вместо обучения когнитивной реструктуризации для умения рассматривать стрессовые события с разных сторон и менять их интерпретацию на более эффективную и точнее отражающую действительность, гипердиагностика травмы влечёт за собой риск выучить человека пассивному уходу от жизненных трудностей: “Если меня это травмировало, значит нужно этого избегать”.

В конечном итоге, гипердиагностика травмы чревата неправильной терапевтической маршрутизацией и, как следствие, сохранением страданий пациента. Метафорически ПТСР/КПТСР мы можем сравнить с переломами кости: для того, чтобы случился перелом, необходимо приложить довольно большое механическое усилие (=для развития ПТСР/КПТСР необходим достаточный по силе и интенсивности стрессовый фактор). При этом, люди с такими заболеваниями, как гиперпаратиреоз и остеопороз, значительно сильнее подвержены риску переломов. Также мы знаем, что люди с определёнными личностными расстройствами тоже значительно менее стрессоустойчивы по сравнению со средне популяционным уровнем и чаще могут страдать от расстройств, ассоциированных со стрессом. Однако корректно ли при определении тактики помощи основной акцент делать на лечении частых переломов, а не на том, что является их первопричиной (то есть на лечении остеопороза с гиперпаратиреозом / на лежащем в фундаменте личностном расстройстве)? В крайних случаях подобное неверное расставление приоритетов рискует вылиться в ригидную фиксацию на опыте, который был расценен как психотравмирующий. В результате вместо решения актуальных и насущных проблем, которые мешают жить человеку здесь и сейчас, мы будем бороться с ветряными мельницами прошлого.

Несмотря на продолжающийся процесс терминологической инфляции, используемые нами психолого-медицинские понятия и диагностические конструкты остаются исключительно утилитарными инструментами, чья главная цель - это грамотный выбор оказываемой тактики терапии, а не валидация и бездумное клеймение. Одним из главных условий, помогающих избежать гипердиагностики, является хорошее понимание факта, что каждое принимаемое нами клиническое решение, даже касающееся вопросов семантики, имеет свои последствия, которые порой могут быть негативными.

Думаю, многие мои читатели уже знакомы с биопсихосоциальной моделью развития психического (не)здоровья. Согласно данной концепции ментальное самочувствие складывается из взаимосвязи биологических, психологических и социальных факторов, которые в совокупности формируют нормальное и патологическое функционирование психики. Благодаря биопсихосоциальной модели в научной среде давно стало консенсусным убеждение, что окружающие люди и то, как мы с ними взаимодействуем, влияют на психическую деятельность также значимо, как, например, врождённые особенности строения и работы головного мозга.

По данным ряда эпидемиологических исследований распространённость психических расстройств неуклонно растёт последние десятилетия. Существуют разные версии о том, с чем связан этот рост и является ли он отражением реального повышения количества случаев заболеваемости либо же его причина связана с большей обращаемостью людей за помощью и улучшением качества диагностики. Но есть мнение, согласно которому изменения характера взаимодействия и коммуникации в социуме могут быть, как минимум, одной из причин повышения распространённости ментальных расстройств, а также следствием осмысления, появления и актуальности некоторых диагностических концепций.

Представим среднего члена традиционного аграрного общества: это человек с незатейливым жизненным укладом, который занимается низкоквалифицированным трудом и имеет очень узкий, по современным меркам, круг общения. Социальные контакты обычного крестьянина с рождения до самой смерти были ограничены семьей и парой десятков односельчан. Соответственно, коммуникация с таким крохотным количеством с детства знакомых тебе людей редко становилась сложной задачей. Чтобы возделывать землю, ухаживать за скотом и прясть шерсть хорошие навыки общения тоже не требовались. Конечно, коммуникация у людей из высшего общества была устроена сложнее, поэтому социальный фактор чаще и сильнее влиял на психическое состояние членов этого сословия (вспомним, например, госпожу Бовари). Однако современному человеку правила и тонкости межличностного взаимодействия аристократов, живших несколько столетий назад, всё равно покажутся простыми, лишёнными какой-либо двусмысленности и неопределённости. Строгий патриархальный порядок диктовал конкретные модели коммуникации для мужчин и женщин; иерархичность общества подразумевала неизменные и единые для всех шаблоны межличностных взаимодействий;  неотвратимая предопределённость спутника жизни, даже при взаимной нелюбви обоих супругов, делала сферу романтических отношений понятной и ясной.

Очевидно, что в индустриальном, а тем более постиндустриальном обществах социальная жизнь претерпела колоссальные метаморфозы и стала невообразимо сложнее. Теперь даже на относительно низкоквалифицированных должностях - продавцы, таксисты, официанты - от работников требуется умение тактично и профессионально коммуницировать с клиентами. Соответственно, чем выше квалификация специалиста, тем более высокими должны быть его социально-коммуникативные компетенции. Непрофессиональное общение, дружеское и романтическое, также невероятно усложнилось за последние столетия: сейчас мы вынуждены самостоятельно искать спутников жизни среди огромного количества людей, обладающих совершенно разными характеристиками и ценностями, а также учиться с каждой из этих уникальных личностей выстраивать эффективный диалог.

В 1994 году в DSM-IV появилась диагностическая категория, названная “синдром Аспергера”: она описывала симптоматику в виде выраженного дефицита социальных когниций  со склонностью к стереотипной деятельности в отсутствие нарушений интеллекта. В пятой редакции DSM синдром Аспергера был поглощен зонтичным термином “расстройство аутистического спектра (РАС)”. Диагноз РАС подразумевает врождённый дефицит социально-коммуникативных навыков, а также наличие негибких и повторяющихся шаблонов поведения. Британские психологи Ута Фрит и Саймон Барон-Коэн - авторы концепции синдрома Аспергера и одни из наиболее авторитетных исследователей аутизма. В процессе своих научных поисков сформулировали гипотезу о наличии у людей естественной способности понимать “внутренний мир” друг друга. Эта идея получила название theory of mind (далее ТoМ) или в переводе на русский теория разума / модель психического. ТoМ описывает базовую и врождённую когнитивную способность приписывать другому человеку психические состояния: мысли, желания, намерения, знания. То есть ТoМ подразумевает умение “ставить” себя на место других людей, понимать чужие переживания, объяснять и прогнозировать чужое поведение.

Предполагается, что теория разума даётся нам с рождения и является нормальным свойством каждого разумного человека. По мере взросления она становится всё более комплексной, и навыки владения ею широко варьируются в популяции: кто-то способен “понимать” психические состояния других людей лучше, кто-то - чуть хуже. Но для большинства из нас ТoМ является органичной частью человеческой природы и даже практически не осознаётся: мы на автомате, считываем, что если собеседник хмурится, то он, вероятно, чем-то недоволен; мы априорно знаем, что другие люди могут иметь иной эмоциональный настрой и не разделять с нами наши интересы; мы “от природы” понимаем, что на первом свидании не стоит рассказывать о себе слишком интимные подробности и быть чрезмерно откровенным.

Но у людей с РАС функционирование ТоМ очень сильно отличается. По мнению Саймона Барона-Коэна, низкий уровень социально-коммуникативных навыков при аутизме произрастает из базового дефицита теории психического. Люди с РАС значительно хуже понимают психические состояния неаутичных людей, то есть им гораздо сложнее адекватно представлять чужие мысли, чувства, желания, убеждения и намерения. В результате отсутствует интуитивное понимание, как вести себя в разных социальных ситуациях и с разными собеседниками; как заводить общение и поддерживать взаимный диалог; как улавливать подтексты и намёки, а также как реагировать на них. Таким образом дефицит ТоМ объясняет ядерную симптоматику аутизма и опосредуемые ею нарушения: из-за недостаточного понимания внутреннего мира нейротипичных людей отсутсвтует возможность с ними эффективно взаимодействовать.

Помимо РАС, чья симптоматика довольно очевидно вытекает из особенностей понимания других людей, есть ещё одно крайне актуальное психическое расстройство, многие проявления которого тоже уходят своими корнями в глубоко лежащие нарушения социального восприятия и коммуникации - это пограничное расстройство личности (ПРЛ). С моей точки зрения, ПРЛ является одной из наиболее сложных диагностических концепций в современной психиатрии: и для выявления в клинической практике, и для объяснения её пациентам, и даже для самостоятельного осмысления. С другой стороны, сформулировать суть ПРЛ можно всего одним словом: нестабильность, которая проявляется в когнитивной, эмоциональной, поведенческой и, конечно, социально-межличностной сферах. Давайте взглянем на перечень из девяти диагностических критериев пограничного паттерна по МКБ-11 (они почти дословно дублируют те же девять классических критерии ПРЛ по DSM-5):

Мы видим критерий, описывающий тенденцию многих людей с пограничной личностной организацией вовлекаться в нестабильные межличностные отношения, которые часто характеризуются колебаниями между идеализацией и обесцениванием другого человека, сильным желанием близости с ним и страхом перед близостью. Данный феномен, безусловно, опосредует большое количество трудностей и нарушений людей с ПРЛ в социальной сфере. Однако на практике мы знаем, что проблемы во взаимодействии с другими людьми при ПРЛ редко ограничиваются одной лишь амбивалентностью. Более того, остаётся непонятным механизм возникновения данной амбивалентности. В МКБ-11 для пограничного паттерна указываются ещё три критерия. Давайте сейчас обратим внимание на последний из них:

Думаю, очевидна схожесть этого феномена с теми симптомами, которые ранее обсуждались в контексте аутизма и ТоМ. Соответственно, можно сделать предположение, что одним из базисов пограничного расстройства личности тоже являются особенности понимания (или вернее будет сказать “особенности НЕпонимания”) других людей.

В конце прошлого века, когда прогрессивная научная среда активно изучала Theory of mind (ToM), британский психолог Питер Фонаги соотнёс модель ToM с психопатологией развития в контексте нарушений привязанности: было выдвинуто предположение, что способность понимать чужие психические состояния может не просто естественно присутствовать с рождения, а что возможно её динамичное развитие в детском возрасте, и это развитие определяется моделями взаимодействия со значимыми взрослыми ребёнка: родителями или опекунами. На основе этой гипотезы было сформулировано понятие ментализации, а ещё позже Питер Фонаги разработал интегративный психотерапевтический подход - терапию, основанную на ментализации (Mentalization-based therapy или MBT). В настоящее время МВТ является одним из наиболее известных методов лечения ПРЛ, чья эффективность подтверждена в научных исследованиях.

Ментализация - это умение понимать собственное поведение и поведение других людей посредством анализа психических состояний: желаний, намерений, мыслей, чувств и потребностей. Она даёт возможность осознавать, что поведение любого человека опосредуется внутренними психическими процессами, и достаточное понимание данного феномена необходимо для эффективной коммуникации с людьми и регулирования собственных эмоций. Сбалансированная и адекватно функционирующая ментализация способствует верному распознаванию чужих чувств, позволяет учитывать разные точки зрения, помогает быть гибким и ассертивно разрешать конфликты.

При ряде психических расстройств, в том числе при ПРЛ, отмечаются выраженные нарушения ментализации, когда люди склонны к чрезмерному, но превратному приписыванию психических состояний, что в результате приводит к их искажённой интерпретации. Этот феномен получил название гиперментализация. Он может проявляться следующими тенденциями: частое видение злонамеренности в словах и поведениях других людей без достаточных на то оснований; избыточно сложная трактовка чужих комментариев и действий; додумывание за собеседника его мотивов и конструирование ошибочных предположений; толкование нейтральных сигналов как признаки отвержения. Давайте рассмотрим проявления гиперментализации, характерные для ПРЛ, на нескольких примерах:

Все выше приведённые примеры демонстрируют избыточное  приписывание психических состояний другим людям, что может быть причиной частых проблем в межличностных отношениях. В то же время нарушения ментализации могут выражаться склонностью недостаточно приписывать психические состояния. По аналогии, данный феномен именуется гипоментализацией. Он может проявляться тенденцией буквально воспринимать двусмысленные реплики, шутки, сарказм, иронию; упрощенной трактовкой чужого поведения; избыточной прямолинейностью в общении; непониманием чувств и мотивов других людей; психической эквивалентностью (“если я так чувствую, значит это объективная реальность”).

Для упрощения мы можем резюмировать разницу между гипоментализацией и гиперментализацей таким образом:

• При гиперментализации наблюдается избыточное количество интерпретаций и чрезмерное учитывание психических состояний
• При гипоментализации наблюдается слишком малое количество интерпретаций с недостаточным учитыванием психических состояний.

Предполагаю, что внимательный читатель уже заметил, что феномен гипоментализации очень соотносится с теми особенностями функционирования ТоМ, о которых мы говорили ранее в разрезе аутизма: в обоих случаях отмечается недостаточное приписывание психических состояний другим людям. Очень вероятно, что дефицит ментализации является одним из столпов социально-коммуникативных нарушений при РАС. Давайте рассмотрим проявления гипоментализации, характерные для аутичных людей, на нескольких примерах:

Во всех примерах мы видим характерное для аутичных людей непонимание чужих психических состояний и неумение их приписывать другим, что является причиной тех трудностей, с которыми сталкиваются люди с РАС в нейротипичном обществе.

На данном этапе мы можем сделать небольшое резюме, согласно которому особенности функционирования ТоМ и нарушения ментализации характерны и для людей с РАС, и для людей с ПРЛ. При этом у людей с РАС отмечается тенденция к гипоментализации, а у людей с ПРЛ - к гиперментализации. Однако в реальности всё значительно сложнее. Чтобы разобраться в тонкостях, понимание которых необходимо для разграничения схожих феноменов, я предлагаю ещё раз обратиться к уже ранее обсуждавшимся дефинициям: ментализация и теория психического. Кажется, что эти понятия практически синонимичны и взаимозаменяемы, потому что оба описывают умение понимать и представлять чужие психические состояния. Но, хотя концепции действительно очень сильно друг с другом ассоциированы, они не тождественны друг другу.

Ещё раз вспомним, что теория психического (ТоМ) описывает устойчивую способность понимать наличие психических состояний у других людей и умение их представлять.  Считается, что наличие и развитость ТоМ в значительной степени генетически детерминированы. Соответственно, человек с рождения имеет определённые особенности функционирования ТоМ, и они будут оставаться с ним в определённой форме на протяжении всей жизни. Поэтому в некоторых случаях мы можем диагностировать РАС даже у детей в возрасте полутора лет. В свою очередь ментализация - это динамичный процесс интерпретации психических состояний. Если попытаться более кратко и ёмко сформулировать суть определений, чтобы понять разницу между ними, то получится следующее: ТоМ подразумевает, что мы априорно можем понимать психические состояния, а ментализация отвечает за то, как, когда и насколько адекватно мы это делаем. Кроме того, авторы концепции ментализации формулируют её как навык, который формируется и развивается в детско-подростковом возрасте (обычно в контексте безопасных отношений с родителями) в отличие от врождённой ТоМ.

Таким образом, ТоМ и ментализация работают в симбиозе друг с другом. У людей с РАС имеются базовые дефициты ТоМ, что опосредует их нарушения ментализации. У людей с ПРЛ нет базового дефицита ТоМ, но их ментализация функционирует очень хаотично, что может приводить к частым перебоям в работе ТоМ, хотя исходно она не имеет каких-либо поломок. Также во избежание примитивизации нарушений социальной сферы при РАС и ПРЛ необходимо сделать ещё несколько дополнений. Несмотря на доминирование гипоментализации при РАС, иногда мы также наблюдаем у аутичных людей феномен гиперментализации. Например, он может быть следствием стремления к компенсации дефицитов ТоМ: наученный горьким опытом непонимания других людей, аутичный человек приходит к стратегии избыточного приписывания психических состояний в надежде замаскировать свои социально-коммуникативные особенности и быть более адаптивным в нейротипичном обществе.

Хотя для ПРЛ характерна склонность к гиперментализации, люди с пограничным паттерном также подвержены и гипоментализации. Например, если романтический партнёр отменил встречу, человек с ПРЛ может упрощенно проинтерпретировать произошедшее таким образом: “Он эгоист” или “Ему плевать”. Приведу ещё пару примеров возможного проявления гипоментализации при ПРЛ для наглядности: “Если он ушёл, значит он меня не ценит”, “Если ты меня не поддерживаешь, ты против меня”. Сравнивая то, как выглядит гипоментализация при РАС и ПРЛ, мы видим, что аутичные люди не просто склонны к недостаточной интерпретации чужих психических состояний, но также сами их интерпретации очень буквальные, что нехарактерно для гипоментализации в структуре симптоматики ПРЛ. Возможно, эта разница отражает этиологические особенности социальных нарушений при ПРЛ и РАС. Ранее мы определили, что базового дефицита ТоМ при ПРЛ нет, поэтому людям с пограничностью обычно не свойствена прямолинейность трактования психических состояний. Нарушения ментализации при ПРЛ отражают не стабильный дефект, а скорее регресс в условиях стресса. Поэтому и сами нарушения ментализации при ПРЛ изменчивы и очень связаны с контекстом и эмоциональным фоном, что также помогает различать социально-коммуникативные особенности при пограничном паттерне и аутизме.

Ниже я привожу таблицу, которая обобщает нарушения ментализации при РАС и ПРЛ.

Подводя итоги, я хочу заметить, что нарушения ментализации характерны не только для двух обсуждаемых в тексте нозологий, но также для социального тревожного расстройства, ПТСР, шизотипического расстройства и множества других ментальных состояний. Умение понимать и эффективно взаимодействовать с другим людьми в современном мире чрезвычайно важно, что объясняет актуальность тех диагностических конструктов, которые ассоциированы с выраженной дисфункцией в социальной сфере. И это объясняет важность достаточного владения инструментарием, позволяющим видеть и разграничивать социально-коммуникативные особенности при различных психических расстройствах.

Эффективное лечение невозможно осуществить в отсутствие эффективного диагноза. Именно поэтому грамотный и усердный диагностический поиск является обязательным условием для оказания помощи пациенту. От выбранной врачом диагностической оптики зависит актуальная концептуализация и тактика терапии.

Одновременно с этим, психиатрические диагнозы не являются чем-то сакральным и высеченным в камне. Современные диагностические категории — это лишь конструкты, актуальные для нас, клиницистов и пациентов, на текущий момент. Их границы очень размыты и имеют большое количество пересечений, поэтому такую особую важность имеет дифференциальная диагностика – процесс разграничения клинических состояний со схожей симптоматикой с целью отыскать ту самую диагностическую гипотезу, которая окажется наиболее полезной для оказания помощи.

Учитывая условность и размытость практически всех диагностических категорий, у клиницистов нередко возникают трудности с интерпретацией симптоматики пациентов: иногда предполагаемое ментальное расстройство, которое кажется нам абсолютно очевидным, в реальности может являться чем-то совершенно иным. И такие случаи закономерно приводят к неудовлетворительным результатам лечения: неэффективный диагноз равен неэффективной терапии.

Особые трудности представляют те диагнозы, которые имеют очень большое количество схожих проявлений и могут «маскироваться» друг под друга. Например, под маской биполярного расстройства может прятаться пограничное расстройство личности и наоборот: предполагаемый ПРЛ иногда может оказаться нераспознанной биполярностью. Одним из таких психиатрических хамелеонов, который часто скрывается под личинами других диагнозов, является обсессивно-компульсивное расстройство, особенно проявляющееся в неклассических формах.

Предполагаю, что особых трудностей в распознавании стандартных навязчивостей, связанных со страхом загрязнения или потребностью в соблюдении симметрии, у большей части специалистов нет. Но очень часто незамеченными остаются те случаи нозологической имитации, когда фабула навязчивостей выстраивается вокруг психических процессов человека: например, его настроения, уровня испытываемого удовольствия и субъективно ощущаемой мотивации, а также особенностей восприятия окружающей действительности и собственных мыслей.

Вспомним, как выглядит цикл обсессивно-компульсивной симптоматики на примере тревоги за своё здоровье. Напомню, что в современных диагностических руководствах (DSM-5, МКБ-11) ипохондрия (или менее стигматизирующее название этого расстройства «illness anxiety disorder») относится к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра, а не к тревожным/невротическим расстройствам, как это было в предыдущих версиях наших диагностических руководств.

Главное коварство обсессивно-компульсивного расстройства заключается в том, что страдающие им пациенты пытаются сопротивляться тому, чему они сопротивляться неспособны по умолчанию. Навязчивости зовутся навязчивостями именно по той причине, что возникают против нашей воли. И чем сильнее мы пытаемся их подавлять, нейтрализовать и контролировать, тем сильнее ОКР будет влиять на нашу жизнь.

Поэтому одной из наиболее эффективных стратегий в борьбе с ОКР является устранение ритуалов и охранительного поведения. Мы обучаем пациентов вырабатывать толерантность к навязчивостям и вызываемому ими дистрессу без попыток совладать с эмоциональным дискомфортом посредством выполнения компульсий. В итоге такая тяжёлая и кропотливая психотерапевтическая работа помогает разорвать патологический цикл ОКР и вырваться из него.

Далее на примере описанного цикла мы попробуем разобрать случаи навязчивостей, фабульно связанных с психическими процессами и ментальным состоянием людей, имеющих диагнозы других расстройств, которые напрямую не связаны с ОКР

I пример. Человек имеет диагностированное расстройство шизофренического спектра. На протяжении последних четырёх лет пациент наблюдался у нескольких психиатров, лежал в психиатрических стационарах (все госпитализации добровольные, по инициативе самого пациента). Получал в высоких дозах терапию антипсихотиками первого и второго поколений, также получал терапию клозапином в дозировке до 500 мг / сут. В настоящий момент получает комбинацию из двух антипсихотиков, доведённых до максимальных дозировок, а также вальпроевой кислоты и мемантина.

Пациент жалуется на «бредовые идеи» и «галлюцинации». Под галлюцинациями человек подразумевает близкие к иллюзиям обманы восприятия, когда в затемнённых помещениях боковым зрением начинает замечать неоформленные человеческие силуэты, которые его сильно пугают. В попытках справиться с тревогой, человек разубеждает себя в нереальности этих силуэтов, прячется лицом в подушку, читает про себя молитвы, чтобы успокоиться и не видеть тревожащие его силуэты.

Под «бредовыми идеями» человек подразумевает мысли следующего характера: «В своём бредовом состоянии я могу не сдержаться и нанести себе вред», «Из-за психоза я могу внезапно наброситься на домочадцев». Человек без побуждений со стороны врача крайне подробно рассказывает о содержании своих «бредовых идей» и неоднократно делает акцент на том, что данные переживания его сильно тревожат, и он убеждён в их «бредовой» основе. Также человек уверен в наличии у себя психотического расстройства, резистентного к медикаментозной терапии. После изучения большого количества материалов в интернете и чтения тематических форумов, человек настаивает на добавлении в схему лечения третьего антипсихотика и направлении на транскраниальную магнитную стимуляцию, чтобы замедлить прогрессирование психоза.

Далее нам необходимо коротко освежить в памяти общую психопатологию, которую мы учили в студенческие годы. Бред – это симптоматика, к которой человек по умолчанию НЕ критичен. Люди с бредовыми идеями не жалуются на наличие бреда как такового. Психотических пациентов тревожит фабула и содержание бредовых идей, но не факт их существования, так как они непоколебимо убеждены в истинности этих бредовых идей. Бредовые идеи не поддаются разубеждению, они овладевают всем сознанием пациента, и к ним практически не может быть критики. Это суть бреда, как психопатологического феномена.

Теперь давайте попытаемся посмотреть на симптоматику описываемого пациента через призму описанного выше ОКР-ного цикла:

В описанном примере мы можем увидеть, как обсессивно-компульсивная симптоматика человека, возможно, достаточно ятрогенно, была подкреплена неверными диагностическими интерпретациями, которые усиливали веру в наличие психотического расстройства и бредовых идей с галлюцинациями, которые в реальности являются не психотическими феноменами, а навязчивостями. Вместе с этим неоднократное отсутствие эффекта на назначаемую антипсихотическую терапию должно было стать поводом задуматься о правильности диагностической оптики и побудить нас посмотреть на жалобы человека под другим углом: а то ли расстройство вообще мы лечим, если раз за разом наше лечение почему-то не помогает?

II пример. Человек на протяжении последних 10 лет страдает от хронической дереализации и деперсонализации (далее ДПДР). В анамнезе отсутствует какой-либо травматический опыт: человек вырос в благоприятной среде, имеет хорошие отношения с обоими родителями, никогда не подвергался травле в коллективах. История ДПДР началась со спонтанных панических атак, которые одолевали пациента в местах большого скопления людей и общественном транспорте. На пике панических атак человек испытывал ощущения нереальности себя и окружающего мира, которые сопровождались выраженной тревогой. В последние 9 лет пациент отрицает наличие панических атак. Также человек отрицает избегание мест, в которых раньше испытывал приступы паники: пациент спокойно ездит в метро, без выраженной тревоги посещает торговые центры и другие места с большим скоплением людей.

Последние шесть лет пациент неоднократно обращался к психиатрам с жалобами на дереализацию и деперсонализацию. Ранее устанавливались диагнозы депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Пациент получал лечение большим количеством антидепрессантов, антипсихотиков, препаратов с нормотимическим эффектом – всё без значимого эффекта.

На текущий момент человек принимает ламотриджин в дозировке 400 мг / сут и налтрексон в дозировке 100 мг / сут – оба препарата тоже без явной положительной динамики. О потенциальной эффективности данных препаратов при ДПДР человек узнал самостоятельно после прочтения большого количества материалов в интернете и общения с другими людьми, имеющими схожую симптоматику.

Собственную симптоматику пациент описывает следующим образом: «Постоянное ощущение, что мои чувства притупленные, что окружающий мир затянут полиэтиленовым пакетом, что я нахожусь под каким-то колпаком, напоминающим мыльный пузырь. Я чувствую это, как только просыпаюсь: начинаю сразу себя оценивать, насколько мои чувства и ощущения естественные; постоянно всматриваюсь в окружающую обстановку и оцениваю её, достаточно ли она реалистичная или нет. Я постоянно думаю о том, как я себя сейчас чувствую, нахожусь я в настоящем моменте или нет».

Попробуем также переложить переживания пациента на ОКР-ный цикл:

Одной из возможных эффективных стратегий работы с подобными переживаниями будет реконцептуализация их через обсессивно-компульсивную оптику в КПТ/АСТ: постепенное устранение компульсий, которые в описанном случае носят преимущественно ментальный характер, и медленное изменение отношения к навязчивому восприятию себя и окружающего мира посредством снижения катастрофизации своих ощущений и выработки толерантности к переживаемым феноменам, что приведёт к уменьшению вызываемого ими эмоционального дистресса.

III пример. Человек на протяжении последних 6 лет лечится от резистентной депрессии. Ранее человек принимал большое количество антидепрессантов в максимальных дозировках достаточными по длительности курсами. В качестве преодоления терапевтической резистентности использовались стратегии комбинации антидепрессантов, аугментация гормонами щитовидной железы, литием, антиконвульсантами, антипсихотиками второго поколения. Также человеком был пройден курс из 12 сеансов электросудорожной терапии без значимого положительного эффекта. В анамнезе у человека не обнаруживаются никакие значимые травматические события и признаки возможной биполярности.

На данный момент человек принимает венлафаксин в дозировке 375 мг / сут, миртазапин в дозировке 45 мг / сут, литий в дозировке 1800 мг / сут, атомоксетин в дозировке 100 мг / сут, арипипразол в дозировке 30 мг / сут.

Сам пациент объясняет принимаемую схему следующим образом: «Арипипразол в бОльшей степени нужен для бодрости, атомоксетин – для поддержания концентрации внимания, венлафаксин, миртазапин и литий для поддержания настроения». Кроме этого, человек принимает различные биологически активные добавки с целью стабилизации своего состояния. Все медикаменты принимаются пациентом строго по таймеру, в одно и то же время суток, с четким отслеживанием актуального самочувствия в блокноте.

У пациента отсутствую какие-либо суицидальные тенденции, а основной фокус жалоб связан с сохраняющейся субдепрессивной симптоматикой.

Снова попробуем переложить переживания пациента на ОКР-ный цикл:

Как и в предыдущем случае, одной из потенциально работающих тактик работы с подобными переживаниями будет попытка реконцептуализацировать депрессивную симптоматику через обсессивно-компульсивную призму: постепенное устранение преимущественно ментальных компульсий, отказ от самочекинга и перепроверок своего психического состояния, работа с катастрофизацией ощущаемого настроения и уровня испытываемого удовольствия, что может привести к снижению общего эмоционального дистресса.

В заключении хочу подчеркнуть, что всё описанное мной не является прямым руководством к действию и далеко не всегда может быть применимо ко всем похожим случаям. Скорее, приведённые примеры должны заставлять нас более тщательно ощупывать психопатологические феномены и побуждать смотреть на жалобы людей под разными углами, чтобы не упираться в терапевтические тупики и всегда пытаться искать выход из ситуаций, которые кажутся безвыходными, чтобы найти иное решение проблемы, пускай даже оно кажется нам нетривиальным. От выбранной врачом диагностической оптики зависит актуальная концептуализация и тактика терапии. И если эта оптика помогает сдвинуться с мёртвой точки, то, возможно, выбрав её, мы наконец начнём двигаться в правильном направлении.

Публично рассуждать о существовании моды на психические расстройства уже считается моветоном среди пси-специалистов и других людей, хорошо разбирающихся в вопросах заботы о психическом здоровье. Подобные заявления могут стать репутационным самоубийством и навлечь на декламирующего вполне резонные обвинения в примитивности суждений и обесценивании страданий тех, кто вынужден ежедневно бороться с имеющимися ментальными нарушениями. С другой стороны, за пределами узкого круга профессионалов и просто «глубоко погружённых в тему» всё ещё можно довольно легко наткнуться на подобные инсинуации и упрёки.

Увеличение распространённости психических расстройств очевидно по результатам множества эпидемиологических исследований. Например, в США за десятилетие количество диагностированных депрессивных расстройств увеличилось почти на одну пятую.

Всемирная организация здравоохранения предполагает, что возможными причинами их роста могут быть старение населения, растущий уровень стресса и социальная изоляция. Тем не менее, наблюдаемое увеличение распространённости и диагностики ментальных недугов является одним из основных обвинительных аргументов скептиков, приводимый ими как доказательство наличия моды на психические расстройства. С этим аргументом часто рука об руку идёт апеллирование к прошлому, в котором, по мнению ностальгирующих скептиков, люди не имели никаких ментальных хворей, не обращались к пси-специалистам и, при этом, были счастливы и здоровы. Возможно, в подобных случаях актуализируются распространённые когнитивные искажения и логические ошибки, например: «Если я лично не видел и не знал людей, страдающих психическими расстройствами, то значит их ни у кого и не было» или «Если сейчас люди чаще обращаются к психиатрам, значит раньше люди были более ментально здоровыми».

Селективность восприятия, туннельное мышление и вольное трактование причинно-следственных связей достаточно легко поддаются контраргументации. Ведь такие диагнозы, как синдром поликистозных яичников, целиакия, фибромиалгия или синдром раздражённого кишечника, сейчас выставляются клиницистами гораздо чаще, чем 20-30 лет назад. Но вряд ли найдётся сопоставимое количество диссидентов, всерьёз обвиняющих упомянутые медицинские состояния в искусственности и зависимости от моды.

Научно-технический прогресс, меняющий все сферы нашей повседневной жизни, не обходит стороной и медицину: модернизируются и дополняются существующие терапевтические алгоритмы и протоколы, в рутинную клиническую практику внедряются самые современные инструментальные и лабораторные методы обследования. Конечно, появляются и новые эффективные методы лечения. Ещё пару десятилетий назад никто массово не говорил об использовании моноклональных антител при мигренях или о полной элиминации вируса гепатита С, что сейчас мы воспринимаем как уже привычную клиническую реальность.

Вместе с продолжающимся ростом качества жизни на нашей планете становится всё более доступной и качественная медицинская помощь, в том числе ассоциированная с психическим здоровьем. Рискну предположить, что растущая возможность получить всё более эффективное лечение вносит определенную лепту в процесс увеличения количества диагностируемых ментальных расстройств, то есть обращаемость за помощью к врачу пропорциональна доступности и результативности этой помощи.

Кроме этого, есть абсолютно стандартное явление для любой медицинской специальности. Очевидно, что сначала в поле зрения медиков попадают наиболее тяжёлые нарушения, в том числе психические: семьдесят лет назад мои коллеги преимущественно занимались лечением психозов, брутальных маний и очень тяжёлых депрессий.

Однако диагностические границы ментальных расстройств постепенно расширяются, и сейчас мы стали выявлять и лечить более лёгкие формы депрессий, различные тревожные расстройства и состояния, ассоциированные со стрессом, которые в настоящее время являются наиболее частыми причинами обращения к психиатрам. То есть мы стали лечить то, что 100-200 лет назад даже не сочли бы ментальным расстройством.

Я считаю, что данная тенденция в значительной степени объясняется запросом со стороны общества, который также опосредован повышением качества жизни на нашей планете. В условиях меняющегося мира у людей появляется закономерное желание меньше страдать, меньше тревожиться, иметь более ровное настроение. Ведь современный уровень психиатрической помощи позволяет облегчить страдания не только людям с тяжёлыми расстройствами, но и людям с относительно легкими формами психопатологий.

Помимо расширения диагностических границ уже давно существующих психопатологий за последние несколько десятков лет в наших руководствах появились и совершенно новые нозологические рубрики. В оборот были введены относительно новые концепции СДВГ, пограничного расстройства личности, синдрома Аспергера (нынче поглощенного концепцией единого аутистического спектра), про которые широкой общественности ничего не было известного до 70х-80-х годов прошлого века.

Все перечисленные выше нозологии неоднократно приводились в качестве примеров психиатрической медикализации и патологизации нормального поведения, то есть превращения ранее немедицинских проблем (академическая успеваемость или коммуникативность) в медицинские. 

Их небезосновательно критикуют за искусственность, обвиняя эти диагнозы в том, что они не являются «настоящими заболеваниями», и были, скорее, нами не открыты, а изобретены.

На самом деле это утверждение не так далеко от истины, как может изначально показаться. К настоящему времени нам удалось обнаружить существующий генетический и нейробиологический базис расстройств нейроразвития. Предполагается, что СДВГ и аутизм в значительной степени определяются наследственностью, врожденными особенностями строения и функционирования ЦНС. Но подобные особенности устройства головного мозга должны были встречаться у людей и 100-200 лет назад. Однако о проблемах, ассоциированных с СДВГ и синдроме Аспергера, в те годы никто не говорил. Хотя, например, шизофрения, также являющаяся расстройством с существенной нейробиологической предиспозицией, находилась в фокусе внимания психиатров на протяжении столетий.

Дело в том, что проблемы и нарушения, опосредуемые шизофренией, были актуальны многие годы. Однако нарушения, объясняемые нейробиологической предиспозицией по типу СДВГ или синдрома Аспергера, стали очевидны и «необходимы» для диагностирования только сейчас.

Изменение условий труда, особенностей взаимодействий между людьми и общего характера мира, в котором мы живём, объясняет имеющуюся потребность в расстройствах нейроразвития со стороны общества.

У крестьянина, жившего 150 лет назад в деревне с населением в 60 человек и работающего в поле, не было условий для экспрессии нейробиологической предиспозиции к СДВГ или синдрому Аспергера. Простой характер преимущественно физического труда, отсутствие интенсивной интеллектуальной нагрузки, априорно невысокие требования к себе и нехитрый жизненный уклад объясняли отсутствие явных дисфункциональных нарушений даже при наличии предрасположенности к СДВГ.

Та же самая ситуация и с синдромом Аспергера. В обществе малообразованных и непритязательных крестьян нет необходимости хорошо считывать эмоции собеседника, точно распознавать социальные сигналы и уметь эффективно поддерживать диалог. Кроме риска прослыть чудаком или блаженным среди односельчан человек с возможным синдромом Аспергера вряд ли имел бы какие-либо нарушения.

Однако современный мир предъявляет к человеку куда более высокие требования. Обязательное младшее и среднее образование, повышающаяся интеллектуальная сложность трудовой деятельности и растущая потребность в более высококвалифицированных сотрудниках, владеющих узкой специализацией, приводят к тому, что люди, которые сто лет назад не считались бы имеющими расстройство, сейчас сталкиваются с выраженной дисфункцией в повседневной жизни.

Урбанизация, появление новых социальных институтов и растущая инкорпорированность каждого индивидуума в социум – всё это требует от современного среднестатистического человека владения более эффективными навыками общения и взаимодействия с другими людьми, чем требовалось бы ему 100-200 лет назад для адекватного функционирования в обществе.

Помимо растущих требований к человеку со стороны среды и общества сам человек также с годами начинает предъявлять к себе более высокие требования. У людей есть желание быть максимально эффективными в коммуникации с другими членами общества, максимально эффективными в работе или учёбе, максимально счастливыми и успешными. Неудивительно, что концепция СДВГ, имеющая долгую научную историю, окончательно была сформирована и получила признание именно в США: синдром, мешающий человеку быть достаточно продуктивным и добиваться желаемых целей, был открыт и сформулирован на социокультурном фундаменте капитализма, индивидуализма и американской мечты.

Обвинения в искусственности концепций ПРЛ, СДВГ, РАС небеспочвенны (впрочем, в подобном можно обвинить практически любое ментальное расстройство). Они были сконструированы в недавнем прошлом и с такой же легкостью могут снова быть деконструированы в будущем, отправившись на полку истории психиатрии к истерии, неврозам и вялотекущей шизофрении. Однако «изобретены» эти диагнозы были скорее не под влиянием моды, а исходя из реалий современного мироустройства и запроса со стороны общества.

Другой значимой причиной увеличения обращаемости людей за психиатрической помощью часто называют продолжающийся процесс дестигматизации ментальных расстройств. Несколько десятилетий назад случайное упоминание об опыте лечения у психиатра с достаточно высокой степенью вероятности влекло за собой общественное непонимание, настороженность и даже отвержение. Психиатрическая служба ассоциировалась с принудительным и недобровольным лечением, обязательной постановкой на учет, «залечиванием» инакомыслящих. Люди, страдающие ментальными расстройствами, априорно воспринимались как имеющие очень тяжёлые психические нарушения, вследствие которых они могли представлять опасность для окружающих, быть неспособными к работе и семейной жизни. Немного позже к стереотипному страху с избеганием психиатрической службы и пользующихся её услугами пациентов добавилось общественное обесценивание заботы о психическом здоровье: обращение к пси-специалистам нередко воспринималось как блажь и проявление слабости.

Но время идёт, и стигма вокруг ментальных расстройств постепенно растворяется. Психические расстройства в обществе перестали ассоциироваться исключительно с шизофренией и умственной отсталостью. Население, особенно молодёжь, стали более образованными в отношение ментального здоровья. В обществе ощутимо снизился страх перед обращением к психиатрам. Факт постановки психиатрического диагноза и опыт приёма психотропных препаратов перестал восприниматься как нечто постыдное и сакральное, о чём необходимо умалчивать. В целом, посещение пси-специалистов сейчас всё больше воспринимается как обыденность.

Процесс дестигматизации зашёл так далеко, что обращение к психиатру стало считаться поощряемой и даже почти обязательной процедурой для многих людей, держащих руку на пульсе. Есть современная общемировая тенденция к самопринятию и приоритетности собственных потребностей: она объясняет, например, популяризацию идей бодипозитива, увеличение числа каминг-аутов в западных странах, и, конечно, она сказывается на повышении общей осведомленности людей о психическом здоровье.

Под влиянием этой тенденции сформировался безусловный тренд на интроспективность: у людей есть запрос на бОльшее понимание себя и своих ментальных особенностей, построение бережных отношений с самим собой и заботливость о собственных нуждах. В последние годы о ментальных расстройствах снимают огромное количество подкастов и роликов на YouTube. Выпускаются отдельные передачи и проекты, посвящённые теме психического здоровья.

Об опыте лечения у психиатров на широкую аудиторию рассказывают известные блогеры, актёры и даже политики. Известнейшие рэперы в своих треках читают об имеющейся у них «биполярочке», кропотливой психотерапевтической работе и приёме Lexapro. То, о чём раньше говорить избегали, сегодня становится предметом гордости и общественно одобряемым признанием.

Нарушения психики, возможно, в силу своих ярких, необычных и, порой, даже пугающих клинических проявлений привлекали внимание людей на протяжении столетий и нередко увековечивались теми, кто посвящал свою жизнь искусству. Чехов и Гоголь писали повести, фабульно выстроенные вокруг темы психических заболеваний. Флобер и Достоевский создавали персонажей, в которых сейчас мы можем разглядеть черты определённых личностных расстройств. Мистер Хайд и Дориан Грей – одни из самых очевидных примеров имеющихся литературных образов, ассоциированных с психическими нарушениями, вокруг которых сформировался ореол таинственности и мистицизма. А роман, посвящённый страданиям Вертера, может по праву считаться одним из первых эквивалентов тренда на ментальные расстройства по причине прокатившейся по Европе волны подражательных самоубийств, вызванной популярностью произведения Гёте.

В наше время интерес деятелей искусства к теме психических расстройств не ослабевает. Кроме того, ментальные нарушения часто попадают в фокус внимания индустрии развлечений и масскульта. Психические расстройства становятся одной из центральных тем в современной художественной прозе, мультсериалах и даже видеоиграх.

Одни кинофильмы демонстрируют яркие и притягательные художественные образы людей, имеющих ментальные расстройства. Другие картины формируют вокруг психических нарушений атмосферу загадочности, непознаваемости или инаковости, которая ещё больше подпитывает зрительский интерес к теме ментального (не)здоровья.

Определённой романтизации психических расстройств поспособствовали известные музыканты, художники и другие слуги искусства, страдавшие ментальными нарушениями. Курт Кобейн, поющий песни про литий, или Ван Гог, имя которого уже неотрывно связано с биполярным расстройством, а также многие другие творцы невольно опоэтизировали психические расстройства за счёт обывательского отождествления личностей этих людей с их ментальными недугами.

Аттрактивность ментальных расстройств также поспособствовала их проникновению в нашу повседневную жизнь и нивелированию медицинского значения тех терминов, которыми оперируют клиницисты и пси-специалисты в своей повседневной практике. Такие определения, как «психопат», «олигофрен» или «истерик» перестали использоваться во врачебной среде и перекочевали в обывательский лексикон. Более того, они практически потеряли свою изначальную коннотацию и превратились в уничижительные штампы, которыми люди клеймят друг друга за какие-либо модели поведения, мышления или эмоционального выражения, считающиеся условно ненормативными.

Тот же самый процесс потери медицинской составляющей затрагивает и относительно современные понятия. Яркий пример можно обнаружить в социальных сетях, где пользователи массово жонглируют психиатрической терминологией, несерьёзно характеризуя себя, своего романтического партнёра или друга как «ПРЛщика», «СДВГшника» или, например, шутливо называя изменчивость собственного настроения «биполяркой». Подобная тенденция использования медицинских понятий для описания немедицинских проблем становится повсеместной, в результате чего уже совсем нередко можно услышать, как «депрессия» или «паничка» используются в качестве синонимов для любого угнетённого настроения или эпизода тревоги, о которых рассказывают люди при общении. В результате диагнозы становятся фикциями, теряя свой первоначальный смысл.

В последние годы мы наблюдаем постепенно растущий тренд на инклюзию и дайвёрсити. К сожалению, в России внедрение связанных с этим практик пока остаётся локальным и не достигло масштаба, при котором большинство людей, имеющих ментальные проблемы, могут получить поддержку в налаживании профессионального функционирования и адаптации к социуму. Однако уже сейчас силами инклюзивных кафе, мастерских, благотворительных фондов, абилитационных центров многие люди с психическими или поведенческими сложностями приобретают возможность жить более полноценной жизнью. Кроме этого, есть растущая тенденция к самокооперации пациентов, страдающих ментальными расстройствами: люди своими силами создают группы поддержки, сайты и форумы, поддерживают активное общение в тематических чатах. Желание разделить собственные переживания с теми, кто похож на тебя, стремление быть понятым и принятым, представляется мне совершенно естественным и заслуживающим уважения.

В пациентских сообществах наличие психического расстройства, в том числе самодиагностированного, часто становится «входным билетом», который позволяет человеку влиться в комьюнити, социализироваться и получить поддержку. Неоднозначность данной тенденции проявляется в том же нивелировании медицинской составляющей психиатрических диагнозов. Ментальные расстройства из сухих описаний, предлагаемых классификациями болезней, превращаются в некоторое подобие субкультуры со всеми присущими ей атрибутами в виде способности заведения друзей по общим интересам, использования диагноза как средства самовыражения и самоопределения. Помимо положительных аспектов этого явления мы неизбежно сталкиваемся с его противоречивыми последствиями, выражающимися в избыточной фиксированности на собственных диагнозах, которые часто даже не имеют врачебного подтверждения. Люди «сливаются» с шифрами и аббревиатурами из МКБ и DSM, в результате чего их жизнь ограничивается только пациентскими комьюнити и общением в тематических чатах, посвящённых обсуждениям того или иного расстройства. В настоящее время подобное явно наблюдается в отношении расстройств нейроразвития (РАС, СДВГ). Иногда приходится наблюдать обескураживающие и во многом печальные ситуации, когда человек с диффузной или неустойчивой идентичностью в попытках обрести хоть какое-то чувство самости пытается проидентифицировать себя через призму психического расстройства. И в дальнейшем сомнения в корректности и валидности диагноза человек может с фрустрацией воспринимать как нападки на его идентичность.

Несмотря на очевидные положительные последствия роста интереса к теме психических расстройств и заботе о своём ментальном здоровье, данная тенденция имеет обратную сторону медали. Повышение общественной осведомлённости и увеличивающийся запрос на улучшение качества жизни закономерно побуждают людей обращаться к врачам, когда они замечают у себя наличие каких-либо переживаний. Данная первоочередная ориентированность на лекарственные вмешательства в определённой степени приводит к медикализации и патологизации нормальных человеческих эмоций, с которыми люди неизбежно периодически сталкиваются в течение жизни. Лёгкое непродолжительное снижение настроения вследствие осенней хандры, вполне контролируемое и адаптивное беспокойство по поводу политических событий, естественное состояние грусти на фоне развода или расставания с романтическим партнёром – все эти дискомфортные переживания, кажущиеся обыденными, теперь нередко воспринимаются как то, что можно и даже нужно «заглушить» медикаментами.

В общественном сознании формируется нетерпимость к жизненным пертурбациям и убеждение, что любые негативно окрашенные эмоции по умолчанию требуют лечения, даже если они опосредуются рядовыми трудностями. Эта тенденция ставит перед клиницистами логичный вопрос: не наблюдаем ли мы размытие границы между психопатологией и естественными состояниями психики, вариативными проявлениями нормы? Ведь подобное нивелирование диагностического порога способно только укрепить искажённые представления среди обывателей о том, что из себя представляют ментальные расстройства и их терапия. Нацеленность на фармакологический характер помощи при рядовых переживаниях отваживает людей от психотерапевтических вмешательств, которые могут научить естественному регулированию эмоций и стрессоустойчивости.

В стремлении выкорчевать или минимизировать все тягостные эмоциональные состояния теряется понимание того факта, что наша жизнь, к сожалению, неизбежно сопряжена со сложностями и даже периодическими страданиями. Это неотъемлемая часть человеческой природы. Кроме того, мир и общество, в которых нам приходится существовать, сохраняют свой суровый и жестокий характер. Мы нередко сталкиваемся с тем, что наши амбиции не реализуются и мы не оправдываем собственных ожиданий: в карьере или академической успеваемости, в романтических или дружеских отношениях. Иногда люди, рефлексируя подобные трудности, в надежде на их простое решение хватаются за соломинку в виде идеи о наличии у себя ментального расстройства и пытаются объяснить все свои неудачи наиболее простым способом: я недостаточно успешен в работе, у меня нет удовлетворяющих меня отношений с людьми, я живу не той жизнью, какой хотел бы, потому что у меня расстройство нейроразвития / расстройство личности / депрессия / посттравматическое стрессовое расстройство и так далее. Самодиагностика и трактование жизненных трудностей через призму психиатрического диагноза иногда позволяют человеку переложить с себя груз ответственности на силу, которая воспринимается как неподконтрольная, и абстрагироваться от чувства вины и ощущения собственной неполноценности. Нередко в результате люди укореняются в ложном убеждении, что единственный способ справиться с их проблемами – это подобрать тот самый фармакологический коктейль, который поможет чувствовать себя лучше. Однако жизнь действительно трудна, и сложности, с которыми она нас сталкивает, далеко не всегда являются следствием возможного диагноза и могут решаться посредством объяснения их через концептуализацию какого-либо расстройства или перебора психотропных препаратов.

Резюмируя всё вышенаписанное, я хочу остановиться на главной мысли, которая крутилась у меня в голове при работе над этим текстом. Мой ключевой вывод заключается в важности сохранения критического мышления при анализе любого неоднозначного феномена. Мы неизбежно подвержены когнитивным искажениям, влияющим на выносимые нами суждения, поэтому для сохранения беспристрастности и адекватности нужно уметь их замечать и при необходимости опровергать. Размышления о природе моды на ментальные диагнозы и стенания о наблюдаемом обесценивании понятия «расстройство», кажущиеся чрезвычайно актуальными и сообразными окружающей реальности, превращаются в смехотворную борьбу с ветряными мельницами, когда высовываешь голову из привычного тебе пузыря и озираешься по сторонам. Уместность дискуссий о гипердиагностике расстройств нейроразвития быстро развеивается, как только ты выходишь из стен частной психиатрической клиники, расположенной во втором крупнейшем мегаполисе России и работающей преимущественно с определённой прослойкой людей, которую однозначно нельзя экстраполировать на всё остальное население страны.

Насколько серьёзно стоит воспринимать разговоры о моде, находясь в ситуации, где родители аутичных детей безуспешно бьются за получение диагноза и доступ к необходимой помощи, а главные детские психиатры России иронично-издевательски высмеивают их страдания в своих учебниках?

Или в ситуации, где колоссальное количество людей за пределами двух столиц до сих пор сталкиваются со стигмой, избегают обращения за психиатрической помощью, а если и отчаиваются к ней прибегнуть, то часто не получают нужного диагноза и необходимого лечения? Стоит просто посмотреть статистику пациентов, зарегистрированных в государственной психиатрической службе, где превалирующее количество диагнозов будет приходиться на шизофрению и органические расстройства, а куда более часто встречаемые в популяции тревожные и аффективные расстройства, напротив, будут представлены очень маленьким числом. Увиденное немного отрезвляет и способствует более критическому отношению к объекту, который ты оцениваешь как двумерный только из одной привычной для тебя точки и не учитываешь его возможную объёмность и многогранность.

Мода на ментальные расстройства действительно есть, по крайней мере в определённом смысле. У этого явления есть свои плюсы и минусы, поэтому нужно избегать к нему дихотомического отношения и радикально принимать то, на что мы повлиять не в силах. Просто помните, что всё пройдёт. И ничто не проходит.