История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (Часть 2)

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.
Первая часть здесь

Разработка расписания приятных и неприятных мероприятий

Клинические исследования поведенческой модели депрессии потребовали измерения подкрепления, которое люди получают от своего естественного социального окружения. Левинсон и его коллеги хорошо знали, что в лабораторных парадигмах усвоенного поведения подкрепляющие события идентифицируются в мгновенных транзакциях по их влиянию на последующее поведение (см. Lewinsohn et al., 1979, с. 293-295). Тем не менее, для измерения подкрепления в естественной среде предполагалось, что приятные события будут обладать подкрепляющими свойствами и что самоотчеты людей о приятных событиях будут приблизительно соответствовать количеству полученного ими подкрепления. PES (график приятных событий), самооценочный показатель, состоящий из 320 пунктов, имел центральное значение в исследованиях фонда, которые проводились еще в 1971 году (MacPhillamy & Lewinsohn, 1982). Первоначальная выборка данных проводилась со студентами университетов; однако усилия по повышению достоверности содержания PES привели к проведению исследований с более разнообразными выборками взрослых, которые отмечали приятные события, и эти материалы впоследствии заменили оригинальные материалы, о которых сообщалось нечасто или которые имели низкую оценку привлекательности.

PES был чрезвычайно универсальным показателем. Он не только оценивал частоту событий за прошедший месяц, потенциальную ценность подкрепления событий (субъективные оценки приятности) и полученное подкрепление (соотношение приятности и частоты событий), но и использовался в качестве источника информации для составления расписания мероприятий. Расписания занятий представляли собой набор элементов PES, которые стали предметом особого внимания при проведении интервенций, направленных на усиление поддержки, которую клиенты, страдающие депрессией, получали в своей повседневной жизни (Lewinsohn & Youngren 1976, Lewinsohn et al. 1980).

Разработка PES, выведение подшкал и исследования по установлению психометрических свойств были обобщены в нескольких статьях (Hammen & Kratz, 1985, Lewinsohn et al., 1979, MacPhillamy & Lewinsohn, 1982). PES и графики активности использовались во многих исследованиях, проведенных Левинсоном и его коллегами при проверке положений теории поведения и лечебных процедур, основанных на этой модели.

UES - это показатель частоты и неприятия неприятных событий, состоящий из 320 пунктов, который аналогичен PES по своей структуре и развитию (Grosscup & Lewinsohn, 1980, Lewinsohn et al., 1985b, Lewinsohn & Talkington, 1979). При составлении заданий различным выборкам взрослых предлагалось: (а) перечислить события, которые они пережили, с высокой, средней и низкой степенью неприятности, и (б) самостоятельно отслеживать неприятные события, произошедшие в течение семидневного периода (Lewinsohn & Talkington, 1979). Концептуально, вызывающие отвращение события были связаны с депрессией с помощью нескольких механизмов (Lewinsohn et al., 1979).:

Вызывающие отвращение события наказывают за поведение, которое могло бы быть источником удовольствия, возникновение вызывающих отвращение событий вызывает дисфорию, а приятность приятных событий снижается, когда они происходят вскоре после вызывающих отвращение событий. Как и PES, UES использовался для создания подмножеств неприятных событий, которые ежедневно отслеживались для выявления вызывающих отвращение событий, наиболее тесно связанных с настроением (Grosscup & Lewinsohn 1980, Lewinsohn & Talkington 1979).

Связана ли депрессия с низким уровнем реагирования, обусловленным положительным подкреплением?

Возможно, наиболее фундаментальные утверждения ранних поведенческих моделей депрессии указывали на связь депрессии с низким уровнем реагирования - условным положительным подкреплением (см. рис. 1). Основные гипотезы заключались в том, что низкий уровень подкрепления был ключевым фактором и предпосылкой возникновения депрессии, что колебания подавленного настроения коррелировали с получением положительного подкрепления и что вызванное лечением увеличение положительного подкрепления привело к уменьшению депрессии.

В фундаментальных исследованиях, направленных на изучение этих ключевых утверждений, использовалось несколько стратегий. Один из подходов заключался в проведении домашних наблюдений за клиническими случаями, в ходе которых поведенческие взаимодействия между депрессивными клиентами и членами их семей кодировались для оценки характера проявляемого поведения и последствий этого поведения (Lewinsohn & Shaffer, 1971, Lewinsohn & Shaw, 1969). Статья Левинсона и Шаффера (Lewinsohn & Shaffer, 1971) стала яркой иллюстрацией поведенчески-ориентированного клинического исследования, в котором домашние наблюдения использовались для обоснования выбора целей вмешательства, оценки эффективности лечения и проверки теории. Описания случаев и данные домашнего наблюдения за пятью семьями показали, что партнер, находящийся в депрессии, получал меньше положительного подкрепления, чем партнер, не страдающий депрессией, во взаимодействии с семьей до начала лечения, и что условия подкрепления можно было изменить с помощью обратной связи с членами семьи и других лечебных мероприятий.

Другая исследовательская стратегия заключалась в проведении полевых исследований, в ходе которых участники ежедневно наблюдали за приятными занятиями и подавленным настроением. Результаты этих исследований показали, что на самом деле существует связь между подавленным настроением и количеством приятных ежедневных занятий (Grosscup & Lewinsohn 1980, Lewinsohn & Graf 1973, Левинсон и Либет, 1972). Настроение было связано с приятными занятиями для пациентов с депрессией, без депрессии и в нормальном состоянии (Lewinsohn & Graf, 1973, Lewinsohn & Libet, 1972). Сравнительные исследования также показали, что люди, страдающие депрессией, сообщали о меньшем количестве приятных занятий, чем люди из нормальной контрольной группы без депрессии и из психиатрической контрольной группы без депрессии (Lewinsohn & Graf, 1973, MacPhillamy & Lewinsohn, 1974). Дополнительную поддержку связи между депрессией и подкреплением оказали усилия по лечению, которые позволили увеличить количество приятных событий как средства уменьшения депрессии. Обобщая результаты трех обработанных образцов, Левинсон и соавт.(1979) заметили, что люди с депрессией, которые в наибольшей степени уменьшали депрессию, также демонстрировали наибольшее увеличение получаемого подкрепления (перекрестный результат частоты событий PES и получения удовольствия).

Наглядные тематические исследования и три выборки, обработанные стратегиями повышения приятных занятий, также показали значительное снижение депрессии (Lewinsohn et al., 1980). Одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором использовался формат групповой терапии, выявило доказательства того, что начальная фаза мониторинга настроения и приятных событий усиливало эффекты, снижающие депрессию у методов, направленных на увеличение количества приятных мероприятий.

К сожалению, эти ранние исследования были проведены до появления количественных методов оценки медиации (MacKinnon & Luecken, 2008). Несмотря на то, что исследования показали, что вмешательство в приятные события увеличивало количество приятных событий и уменьшало депрессию, у них не было методов для проверки основанной на теории гипотезы о том, что увеличение количества приятных событий приводит к (т.е. опосредованному) снижению депрессии. Более того, несмотря на сильную поддержку теории о ковариации между сокращением количества приятных событий и подавленным настроением, исследования, направленные на определение временной зависимости между положительным подкреплением, обусловленным реакцией (как это реализовано в PES), и депрессией, были менее убедительными. В исследовании Lewinsohn & Libet (1972) была выявлена сильнейшая взаимосвязь между подавленным настроением и приятными событиями тогда, когда эти две переменные были оценены в один и тот же день. Однако корреляции, рассчитанные, когда показатели подавленного настроения и активности отличались на один или два дня, не показали четких доказательств временной приоритетности.

Связь приятных занятий с подавленным настроением на следующий день была аналогична связи подавленного настроения с приятными занятиями на следующий день (Lewinsohn & Libet, 1972). В исследованиях Рема (1978) использовались показатели ежедневных приятных событий и ежедневного настроения, которые отличались от тех, что использовались Левинсоном, но результаты также продемонстрировали связь между настроением и приятными событиями, которые оценивались в один и тот же день, и незначительную связь между настроением и приятными событиями, которые были отложены на день.

Связана ли депрессия с высокой частотой случаев наказания?

Подобно исследованию приятных событий, исследования ежедневных колебаний подавленного настроения и исследования, в которых сравнивались диагностические группы, выявили связь между депрессией и частотой аверсивных событий. Некоторые из соответствующих исследований были проведены для установления надежности и обоснованности UES(Lewinsohn et al., 1985b, Lewinsohn & Talkington, 1979). Левинсон и Талкингтон (Lewinsohn & Talkington, 1979) использовали данные 30-дневного самоконтроля, полученные от смешанной группы пациентов, находящихся в состоянии депрессии, из психиатрического контроля без депрессии и с нормальным контролем, чтобы показать, что ежедневные негативные события и настроение связаны.

Аналогичная связь между колебаниями частоты неприятных событий и подавленным настроением была обнаружена в данных ежедневного самоконтроля пациентов, находящихся на лечении в состоянии депрессии (Grosscup & Lewinsohn, 1980), и студентов колледжа (Rehm, 1978). Исследования Рэма придали достоверность этим выводам, поскольку, как отмечалось ранее, они основывались на показателях настроения и неприятных событий, которые отличались от тех, что использовались Левинсоном и его коллегами. В исследовании, в котором сравнивались диагностические группы, частота неприятных событий отличала участников контрольной группы, страдающих депрессией, от не страдающих депрессией, даже после учета частоты приятных событий (Lewinsohn et al., 1985b). В исследовании Lewinsohn & Talkington (1979) на основе Миннесотского многофазного личностного опроса (MMPI) и структурированных интервью были сформированы три подгруппы: депрессивные, не страдающие депрессией, получившие высокие оценки по другим аспектам психопатологии (контрольные показатели с высоким MMPI) и нормальные люди. По сравнению с нормальным контролем, у пациентов с пониженным и не сниженным уровнем MMPI наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение общего числа неприятных событий.

Связана ли депрессия с низкой ценностью вознаграждения за позитивные события и высокой неприятной реакцией на негативные события?

Ранние поведенческие модели включали в себя предположения о том, что депрессия возникает не только из-за недостаточной вовлеченности в приятную деятельность и чрезмерного переживания неприятных событий, но и из-за снижения ценности вознаграждения за потенциально приятные события и повышенной неприятности неприятных событий. Как отмечалось ранее, PES требует оценки как частоты проведения мероприятий, так и их привлекательности. В соответствии с бихевиористской теорией, исследования с использованием PES показали, что субъективная приятность событий для людей с депрессией была ниже, чем для нормальных людей, не страдающих депрессией, и для психиатрической группой контроля, не страдающих депрессией (MacPhillamy & Lewinsohn, 1974). Интересно, что более современные исследования, объединяющие нейробиологические и лабораторные парадигмы для изучения эффектов вознаграждения и наказания, показали, что люди, находящиеся в депрессии, менее чувствительны к вознаграждению, чем люди, не страдающие депрессией, и что такие различия коррелируют с гиперактивацией областей мозга, указывающих на дефицит поведения, связанного с подкреплением (приближения к аппетитивному стимулу ) (Henriques & Davidson, 1991, Энрикес и др., 1994, Пиццагалли и др., 2005). Исследования, предполагающие генетическую связь с различными уровнями позитивного аффекта в ответ на приятные события, также интригуют (Wichers et al., 2008).

UES инструктирует участников оценить частоту и субъективную неприятность неприятных событий. Также в соответствии с теорией, участники, находящиеся в депрессии, оценивали неприятные события как вызывающие большее отвращение, чем обычные участники контрольной группы и “психиатрические” участники без депрессии, у которых были высокие баллы по шкале MMPI (Lewinsohn & Talkington, 1979). Гроскап и Левинсон (1980) обнаружили, что наблюдалось уменьшение неприятия событий, что было связано с клиническим улучшением состояния при депрессии. Кроме того, два лабораторных исследования показали, что по сравнению с контрольной группой, у которой не было депрессии, участники, находящиеся в депрессии, демонстрировали более выраженную вегетативную реакцию во время предъявления аверсивного стимула (удара электрическим током) (Lewinsohn et al., 1973).

Подкрепление определялось тремя факторами: (а) масштабностью событий, которые потенциально могли оказать подкрепляющее воздействие на индивида, (б) доступностью этих событий в окружающей среде и (в) инструментальными навыками индивида в получении подкрепления (см. рисунок 1). Социальные навыки имели особое значение в более широкой области инструментальных навыков, поскольку нарушения в социальных отношениях занимают такое видное место в теориях депрессии, как это было сформулировано в более поздних работах, таких как работа Готлиба и Хаммена (например, Готлиб и Хаммен, 1992).

Социальный навык был определен как “комплексная способность как демонстрировать поведение, которое положительно или отрицательно подкрепляется, так и не демонстрировать поведение, которое наказывается или подавляется другими” (Либет и Левинсон, 1973, с. 304).

Гипотеза о том, что люди, страдающие депрессией, обладают меньшими социальными навыками, чем люди, не страдающие депрессией, получила существенную научную поддержку в ходе ранних исследований. Исследования людей, страдающих депрессией, и людей, не страдающих депрессией, в группах квазитерапии (“самообучения”) (Либет и Левинсон, 1973), в домашней обстановке (Левинсон и Шаффер, 1971), а также при групповом и парном взаимодействии в лабораторных условиях (Янгрен и Левинсон, 1980) показали, что люди, страдающие депрессией, с меньшей вероятностью получают позитивную поддержку от других за то поведение, которое они демонстрируют. Аналогичные результаты были получены в аналогичном исследовании, в котором студенты колледжа, общавшиеся с депрессивными сообщниками, реагировали большим количеством молчания, прямых негативных комментариев и меньшим количеством устных ответов в целом по сравнению с теми, кто общался с не страдающими депрессией сообщниками (Howes & Hokanson, 1979). Кроме того, ежедневные отчеты об одном конкретном социальном навыке - ассертивности - отрицательно коррелировали с ежедневными оценками подавленного настроения (Sanchez & Lewinsohn, 1980 (https://psycnet.apa.org/record/1980-05614-001)). Это исследование также показало, что ассертивность была потенциально связана с подавленным настроением, но подавленное настроение не было потенциально связано с ассертивностью.

Исследование Янгрена и Левинсона (1980) это было многогранное исследование связи между депрессией и межличностным поведением. Наблюдательные показатели вербального поведения (темп и громкость речи) и невербального поведения (зрительный контакт, мимика) показали некоторые признаки ухудшения состояния у участников с депрессией, которые отличались от нормальных людей, но не от участников без депрессии, у которых наблюдалось повышение показателей по шкале MMPI. Дефициты, характерные только для депрессии, были обнаружены при оценке социальных навыков во время групповых взаимодействий, когда оценивались участники, члены группы и сторонние наблюдатели.

В следующей части разберем теоретические и эмпирические основы интегративной поведенческой модели депрессии.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.