Про перекладывание ответственности

Ощущение собственной некомпетентности - малоприятное чувство для любого неравнодушного к своему ремеслу специалиста. Поэтому очень понятно естественное стремление при профессиональном попадании впросак пытаться любыми способами исправить ситуацию, найдя новые способы решения возникшей проблемы. Психиатры и психотерапевты не являются исключением из общего правила: мы тоже, в массе своей, пытаемся делать свою работу хорошо и не пасовать перед неизбежными трудностями. Но одной специфической характеристикой нашей сферы является возможность  довольно субъективно и вариабельно трактовать профессиональные неудачи, что порой невольно подталкивает нас к соблазнительному решению умыть руки, переложив с себя груз ответственности на независящие от собственных компетенций обстоятельства.

Смоделируем ситуацию, когда обратившийся за помощью к пси-специалисту пациент не демонстрирует значимых улучшений на фоне проводимой психо-/фармакотерапии, которая, как предполагается, в его случае должна быть эффективной. Очевидно и правильно, что столкновение с подобной профессиональной неудачей вызывает у специалиста фрустрацию и, конечно, побуждает его начать искать причины неэффективности оказываемого лечения. В качестве возможного объяснения терапевтического тупика одной из первых на ум обычно приходит версия об ошибочности первоначальной диагностической гипотезы, которая требует пересмотра или дополнения.

В большинстве случаев такая тактика является логичным и правильным решением: неполный или отсутствующий ответ на стандартную адекватно проводимую терапию может свидетельствовать о необходимости уточнения диагноза и реконцептуализации. Так, например, под маской резистентной монополярной депрессии могут скрываться биполярное расстройство, личностное расстройство или даже обсессивно-компульсивное расстройство, каждое из которых требует иного подхода к лечению и потому может объяснять неэффективность первоначальных вмешательств. Данная тактика диагностической реконцептуализации часто помогает рассмотреть страдания пациента под другим углом и дать доступ к другим потенциально полезным вариантам терапии.

Но, конечно, не всё так радужно. Иногда описанный мной подход используется пси-специалистами некорректно, что закономерно приводит к неудовлетворительным результатам лечения, при этом часто факт терапевтической неудачи остаётся неочевидным как для пациента, так и для оказывающего ему помощь клинициста.

Во-первых, иногда решение о пересмотре диагностической гипотезы принимается специалистом на этапе, когда первоначальная терапия, предполагаемая как базовая и эффективная при исходном состоянии, не была адекватно и в полной мере оказана пациенту (уточню, что речь идёт не только о лекарственном лечении, но также и о психотерапии, которая тоже может быть плохо оптимизированной и некачественной). Конечно, в большинстве случаев имеет место не прямой саботаж профессиональных обязанностей или коварное намерение сознательно скрыть дефицит своих компетенций, а искреннее непонимание специалистом того, что проводимые им интервенции были выбраны или оказаны недостаточно грамотно. Тем не менее, очень важно сохранять критическое отношение к своим профессиональным навыкам и перед поиском других причин неэффективности проводимой терапии многократно убедиться, что сама терапия была корректной. В противном случае есть высокий риск попасть в ловушку собственного мышления, когда удобное объяснение в виде неправильного диагноза маскирует неприятный факт возможного наличия прорех в своей профессиональной компетентности.

Во-вторых, иногда тактика пересмотра диагностической гипотезы сопровождается низким уровнем владения клинико-психопатологическим методом обследования и базовым непониманием утилитарной роли диагнозов, что закономерно негативно влияет на конечный результат. Я не буду сейчас подробно описывать причинные механизмы гипердиагностики, но для понимания обсуждаемой проблемы давайте вспомним такое жаргонное понятие как "диагноз-помойка" или "диагноз-свалка". В общих чертах оно подразумевает нозологическое состояние, которое имеет обилие неспецифических признаков-симптомов при отсутствии специфических методов лечения. К таковым среди психических расстройств, например, относится концепция шизотипии. Критерии этой нозологической категории грешат очень малой специфичностью и возможностью их чрезмерно расширительной трактовки, при которой отдельные признаки шизотипии можно обнаружить у огромного количества людей. Поэтому диагноз шизотипического расстройства при желании можно, как сову на глобус, натянуть почти на любого пациента психиатрического профиля (чем, собственно занимались и продолжают заниматься многие отечественные психиатры).

К сожалению, во многих случаях потенциально полезная и грамотная тактика пересмотра диагноза на деле оборачивается заменой одной гипотезы, оказавшейся неэффективной, на другую такую же малопродуктивную аббревиатуру, которая превращается в тот самый "диагноз-свалку". Упомянутое выше шизотипическое расстройство считается среди прогрессивных специалистов моветоном. Поэтому сейчас современные доктора и терапевты в качестве индульгенции для оправдания своих профессиональных неудач активно используют трендовые концепты КПТСР и нарушений нейроразвития, которые при их неправильном клиническом понимании и чрезмерно широком трактовании грешат такой же низкой специфичностью признаков, как шизотипия: при наличии у пси-специалиста достаточной сноровки эти диагнозы могут быть подогнаны почти под любого человека, имеющего какое-либо психическое расстройство. Упрощенно подобный подход можно свести к короткой модели: если я не понимаю, что происходит с моим пациентом или почему проводимая мною терапия не даёт желаемого результата, то причины этому надо искать в наличии комплексной травмы или расстройства нейроразвития.

Отчасти привлекательность данных диагнозов объясняется их относительно высокой социальной одобряемостью. Например, предложить пациенту новую диагностическую концептуализацию в виде личностного расстройства значительно сложнее из-за сильной стигматизации этой нозологической категории и её неверного общественного восприятия как проблем характера, что подразумевает личную вину страдающего. В свою очередь, "продать" пациенту трендовые диагнозы, связанные с травматическим опытом и особенностями нейроразвития, гораздо проще, потому что они дают возможность и специалисту, и пациенту переложить с себя бремя ответственности за имеющиеся у пациента жалобы на простые, удобные и легко принимаемые версии в виде психотравмы или врождённых особенностей строения мозга. Примечательно, что новое расстройство в случае подобных махинаций непременно будет высокофункциональное, расширенного фенотипа и не отвечающее в полной мере общепринятым официальным критериям.

Таким образом, оба соучастника пересмотра исходного диагноза в пользу РАСДВГ или КПТСР становятся бенефициарами заключенной сделки. Пси-специалист пошёл по пути наименьшего сопротивления, выбрав вариант, который:

1. станет громоотводом и оправданием для всех последующих неудач в процессе терапии
2. с очень низкой вероятностью вызовет у пациента негативизм и конфронтацию
3. избавит специалиста от необходимости усердно думать и кропотливо работать над трудоёмким клиническим случаем — вместо этого теперь можно бесконечно сражаться с тенями прошлого и уповать на необходимость смиренного принятия особенностей строения нервной системы.

Пациент в результате описываемого “сговора” также получает возможность избежать ресурсозатратных изменений, переложив с себя груз ответственности за своё текущее состояние на обстоятельства прошлого или неподвластный нейробиологический субстрат свежедиагностированного расстройства.

Обобщенно модель обсуждаемой проблематики можно описать как вариацию ошибки атрибуции, когда причины отсутствия улучшений в состоянии упрощённо объясняются факторами, которые находятся вне зоны ответственности пациента и психиатра/психотерапевта. Но если люди, обращающиеся к нам за помощью, не обязаны отслеживать у себя подобные когнитивные искажения, то для нас, как специалистов, их выявление и анализ - чрезвычайно важное условие оказания качественной помощи, которая невозможна без умения брать на себя ответственность за принимаемые клинические решения, в том числе сложные, требующие глубоких размышлений, упорства и саморефлексии.