Бессознательное восприятие

Сознание субъективно, и поэтому не существует методов, позволяющих однозначно оценить его наличие у другого человека. Мы можем понять, воспринимает ли он окружающую действительность, ориентируясь только на внешние признаки, его реакцию на окружающее или ее отсутствие. На этом основан клинический осмотр пациентов с нарушениями сознания: им предъявляют определенный набор стимулов — визуальных, слуховых, тактильных, болевых — различной степени сложности и оценивают их ответную реакцию, по которой можно установить, имеются ли у пациента признаки осознанного поведения. Например, если человек реагирует на обращенную к нему речь (скажем, пытается по команде перевести взгляд на тот или иной предмет), то можно сделать вывод о том, что он слышит и понимает нас, а значит, скорее всего, находится в сознании.

В большинстве случаев отсутствие реакции действительно говорит о том, что пациент не способен воспринимать зрительную и слуховую информацию, а реакции на болевой раздражитель представляют собой всего лишь рефлекторные защитные движения, не требующие участия сознания. Однако в случае, когда реакция полностью отсутствует, мы не можем однозначно утверждать, что у пациента отсутствует сознание, — возможно, он способен воспринимать внешние стимулы, но не в состоянии продемонстрировать нам это (например, вследствие невозможности движений конечностями).

Чтобы выявить эту небольшую долю пациентов со «скрытым сознанием», используются дополнительные методы исследования, в первую очередь функциональная нейровизуализация. Например, в одном случае у пациентки, которая клинически находилась в вегетативном состоянии и не демонстрировала осознанной реакции на внешние раздражители, при проведении фМРТ в ответ на просьбу вообразить, будто она играет в теннис, активировались соответствующие зоны коры головного мозга, что согласовывалось с реакцией на аналогичную команду у здорового добровольца. Когда пациентку просили вообразить, что она ходит по комнатам своего дома, у нее активировались другие зоны коры, которые у здоровых людей отвечают за пространственную навигацию. В другом случае удалось даже добиться контакта с пациентом с помощью фМРТ: в качестве ответа на вопрос («да» или «нет») он воображал движение или перемещение по комнате, и исследователи могли дифференцировать его ответы.

Еще одним способом выявить скрытые признаки сознания являются тесты с избирательным вниманием, когда пациентов во время фМРТ просят считать одни звуковые стимулы и не обращать внимания на другие. Если в ответ на задание активируются различные нейронные сети, это может свидетельствовать об осознанном восприятии команды. Сходных результатов удалось добиться и при использовании ЭЭГ: у небольшой доли пациентов, которые клинически не проявляли признаков сознания, в ответ на команду представить определенное движение или попробовать его выполнить регистрировались отчетливые изменения, свидетельствующие о следовании инструкции. Также был предложен способ регистрации миограммы мимических мышц при предъявлении пациентам фраз, часть из которых были шутками. В ответ на шутку у одного из пациентов, который клинически соответствовал вегетативному состоянию, отмечалось сокращение мышц лица, как у здоровых добровольцев; в ответ на нейтральную фразу реакции не было. Это может косвенно свидетельствовать о наличии способности воспринимать речь и анализировать информацию, а также о сохранности эмоциональных реакций.

В ряде случаев по данным ПЭТ и фМРТ у пациентов регистрировалась более выраженная, чем характерно для вегетативного состояния, изолированная активация соответствующих зон ассоциативной коры в ответ на значимые для пациента звуки и образы. Однако утверждать, что такие пациенты осознанно воспринимают информацию, к сожалению, нельзя.

Описанные случаи возможной осознанной реакции на внешние стимулы получили название «функциональный синдром locked-in». Считается, что в его основе лежит нарушение связности между корой и подкорковыми структурами (в частности, между таламусом и первичной моторной корой), что препятствует выполнению целенаправленных движений. Часть пациентов с признаками «скрытого сознания» в дальнейшем демонстрировали хорошее восстановление, несмотря на исходное отсутствие внешних осознанных реакций. Само собой, такие случаи крайне редки, однако они убедительно свидетельствуют о неоднородности пациентов с хроническими нарушениями сознания и необходимости поиска новых методов исследования сознания.

Вопрос, который имеет важное клиническое и этическое значение, — способность пациентов чувствовать боль. По данным ПЭТ, в ответ на интенсивный болевой раздражитель у пациентов в вегетативном состоянии отмечалась активация среднего мозга, таламуса и первичной соматосенсорной коры в виде отдельных «островков», функционально изолированных от зон ассоциативной коры высшего порядка, активация которых формирует паттерн ответа на болевой раздражитель у здоровых лиц. Таким образом, скорее всего, у этих пациентов не формируется осознанное восприятие боли, а наблюдаемые двигательные реакции на болевой стимул носят рефлекторный характер. Тем не менее очень важно выявлять и своевременно лечить болевой синдром, который может быть связан со спастичностью, пролежнями, переломами, ориентируясь на двигательные реакции пациента, выражение лица и так далее.

Дмитрий Сергеев

кандидат медицинских наук, врач Отделения анестезиологии-реанимации Научного Центра Неврологии

Рекомендуем подписаться на другие наши проекты: