Как контролировать набор веса на антидепрессантах?

Увеличение массы тела довольно распространенный побочный эффект терапии антидепрессантами (АД) - он указан в инструкциях ко многим препаратам, одобренным FDA. Игнорирование этого факта может негативно сказаться на состоянии здоровья и затруднить процесс соблюдения лечения.

Клиницисты более сконцентрированы на метаболических последствиях применения нейролептиков и стабилизаторов настроения. Тем не менее, многие пациенты, принимающие антидепрессанты, жалуются на прибавку в весе.

У 2/3 пациентов с тяжелой депрессией наблюдается снижение веса, поэтому набор массы тела может быть связан с успешным лечением. Увеличение веса на фоне приема медикаментов должно вызывать беспокойство в нескольких случаях: если вес продолжает расти и после улучшения психического состояния; если набранные килограммы превышают количество утраченных в связи с расстройством.

Так или иначе, вес во время терапии антидепрессантами может меняться. Набор массы тела в первые недели лечения, обычно является сигналом, что вес будет расти и в дальнейшем. В группу риска попадают пациенты изначально имеющие избыточный вес.

• Сравнение влияния различных АД на вес.
• Причины воздействия АД на массу тела.
• План по предотвращению чрезмерного набора веса при терапии АД.
• Рекомендации для пациентов с избыточным весом, проходящих длительное лечение АД: питание, физические нагрузки, психотерапия (КПТ) и медикаментозная терапия.

Классы АД и вероятность увеличения массы тела

Прием антидепрессантов (в отличии, например, от нейролептиков) не является причиной развития метаболического синдрома или сахарного диабета, что было подтверждено клиническими испытаниями. Тем не менее, некоторые АД могут спровоцировать клинически значимое и, возможно, более коварное увеличение веса в сравнении с некоторыми атипичными нейролептиками.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) могут представлять повышенный риск увеличения массы тела в сравнении с современными антидепрессантами. Однако селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), согласно клиническим данным, со временем провоцируют набор веса. (таблица 1)

Взаимосвязь долговременного приёма СИОЗС и увеличения массы тела кажется очевидной, но свидетельства этому носят предварительный характер.

Наибольшая вероятность набора веса среди препаратов класса СИОЗС обнаружена у пароксетина. Сравнительное двойное слепое (о назначенном лечении не знают ни пациент, ни исследователь) исследование Fava et al. выявило, что степень риска увеличения массы тела варьируется в зависимости от используемого препарата. Методом случайной выборки 284 пациента с диагнозом большое депрессивное расстройство (БДР) были распределены на три группы терапии - пароксетин, сертралин и флуоксетин:

• У большинства пациентов, получающих пароксетин, прибавка в весе оказалась статистически значимой и составила >7% от исходных показателей;

• У пациентов, получающих сертралин, выявилось умеренное, незначительное увеличение веса.

• У пациентов, получающих флуоксетин - умеренное, незначительное снижение веса.

Применение пароксетина совместно с нейролептиками может быть особенно проблематичным. Fukowi и Murai описали 2 случая, в которых сочетание пароксетина и рисперидона стало причиной серьезного набора веса (13-14 кг) за 4-5 месяцев.

Циталопрам может спровоцировать увеличение массы тела на 1-1.5 кг в течении года, тогда как флувоксамин не оказывает такого эффекта на пациентов, страдающих ожирением. Циталопрам (как и ТЦА) может стать причиной тяги к углеводам и скорого набора веса. В 8-ми недельном исследовании эсциталопрам выявил незначительную (0.5 кг) прибавку у пожилых пациентов.

Снижение массы тела на начальном этапе лечения и ее прирост спустя год - распространенный эффект, не обнаруженный в первых клинических испытаниях препаратов класса СИОЗС. Открытое исследование позволяет сравнить последствия кратковременного и долгосрочного приема флуоксетина: 839 пациента с депрессивным эпизодом получали 20 мг препарата в сутки. Спустя 12 недель 395 пациентов, отвечающих критериям ремиссии, методом случайной выборки были распределены на группы, продолжающие принимать флуоксетин или плацебо на протяжении 14, 38 или 50 недель.

В начале терапии наблюдалась небольшая, но статистически значимая потеря веса (в среднем 0.35 кг, P<0.01).

На дальнейшем этапе лечения статистически значимое увеличение веса отмечалось у всех пациентов. Средние изменения веса были следующими:

• 1.1 кг за 26 недель (P<0.001)
• 2.2 кг за 38 недель (P<0.001)
• 3.1 кг за 50 недель (P<0.001)

Авторы пришли к выводу о том, что набор веса — наблюдаемый как для флуоксетина, так и для плацебо — вероятно, связан скорее с восстановлением после депрессии, чем с терапией, хотя эта переменная не контролировалась в ходе исследования.

Причины увеличения массы тела

Серотонин. Аппетит контролируется культурными, психологическими, нейрохимическими и метаболическими факторами. В число нейрохимических факторов входит серотонин, который помогает регулировать аппетит - в то же время именно на этот нейромедиатор воздействуют чаще всего при лечении депрессии.
Агонисты серотониновых рецепторов, такие как фенфлурамин и дексфенфлурамин, обладают выраженным анорексигенным эффектом. Агонисты 5-HT2c рецепторов снижают пищевую активность у крыс, недостаточность 5-HT2c приводит к ожирению у мышей. Это может объяснить почему атипичные нейролептики или антидепрессанты, блокирующие 5-HT2c, представляют наибольшую угрозу увеличения веса.

Терапия СИОЗС или СИОЗСиН может вызывать повышение уровня серотонина в синаптической щели, что снижает чувствительность 5-HT2c к стимулу, уменьшает число рецепторов — схожий, но более выраженный эффект наблюдается при блокаде 5-HT2c атипичными нейролептиками. Увеличение массы тела на фоне терапии СИОЗС связано с влиянием этих препаратов на множественные серотонинергические механизмы. Серотонин, по всей видимости, регулирует потребление углеводов и может увеличить количество потребляемой пищи.

Нефазодон и тразодон блокируют 5-HT2a рецепторы и норадреналин (только нефазодон), что ингибирует обратный захват серотонина. Различия в механизме действия агентов и отсутствие блокады 5-HT2c может объяснить нейтральную взаимосвязь с массой тела.

Трициклические антидепрессанты в различной степени препятствуют обратному захвату норадреналина и серотонина, что приводит к постинаптической десинсибилизации (снижению чувствительности) адренергических и серотонинергических рецепторов, а после - и к уменьшению их количества. ТЦА блокирующие обратный захват серотонина приводят к десенсибилизации и, как следствие, могут провоцировать увеличение массы тела.

Также ТЦА могут влиять на аппетит посредством блокирования гистаминергических (H1) путей. Препараты с высокой способностью блокировать Н1-рецепторы связывают с тягой к углеводом, слабым и медленным насыщением, что приводит к повышенному потреблению калорий. ТЦА обладают антимускариновым, антигистаминным и альфа-адреноблокирующим действием, все это может способствовать набору веса.

Теоретически, бета-3 адренорецепторы в жировых тканях могут играть определенную роль в контроле веса путем преобразования жиров в энергию и тепло, особенно при реакции на норадреналин. ТЦА и СИОЗСиН с норадренергическим эффектом способствуют снижению веса или не оказывают на него влияния. Подобные механизмы наблюдаются у селегилина (ИМАО) в виде трансдермальных пластырей - они не оказывают существенного влияния на вес, но позволяют избежать токсичных активных метаболитов и пресистемной элиминации ("эффект первого прохождения через печень" не ограничивается ферментативным разрушением вещества в печени и складывается из всех «потерь» в промежутке между поступлением в ротовую полость и поступлением в кровь - в связи с этим в системный кровоток попадает лишь часть принятой дозы, иногда незначительная).

Миртазапин блокирует пресинаптические alpha-2 и постсинаптические 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 серотониновые рецепторы, а также гистаминовые Н1-рецепторы. Блокада 5-HT2c и Н1 приводит к наиболее очевидному негативному эффекту препарата — к увеличению веса. Аналогичный механизм наблюдается и у оланзапина (атипичный нейролептик).

Профилактика набора веса

Своевременное вмешательство - ключевой фактор в лечении ожирения и предотвращении увеличения массы тела на фоне медикаментозной терапии. При назначении антидепрессантов необходимо обеспечить пациентам психообразовательную программу и получить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Для лечения пациентов, находящихся в группе риска развития метаболического синдрома следует рассмотреть варианты применения препаратов, не оказывающих влияния на вес или же способствующих его снижению (таблица 2). Принадлежность к группе риска определяется одним и более пунктами:

• Абдоминальное ожирение (соотношение талии и бедра >0.9 у женщин, >1.0 у мужчин);
• Гиперлипидемия;
• Повышенный индекс массы тела (ИМТ: избыточный вес = 25-30 кг/м2; ожирение = >30 кг/м2);
• Гипертония;
• Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе;
• Инсульт или сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе;
• Ожирение, гипертония, диабет или гиперлипидемия в семейном анамнезе.

Использование рекомендаций для пациентов, принимающих атипичные нейролептики.

Следует рассмотреть модифицированные рекомендации от American Diabetes Association по метаболическому контролю пациентов, проходящих лечение атипичными нейролептиками. Если вы принимаете миртазапин - наиболее схожий с атипичными нейролептиками по фармакодинамике - или ТЦА, вам следует придерживаться этих рекомендаций. Несколько советов пациентам, принимающим антидепрессанты других классов:

• Регулярно измерять артериальное давление и вес, рассчитывать ИМТ;
• Взвешиваться каждую неделю по утрам и уведомлять лечащего врача о прибавке, если она составляет >2,5 кг.

Прирост массы тела в >5 кг. является клинически значимым для большинства пациентов и требует составления плана для регулирования данной проблемы. Частый признак метаболического синдрома - увеличение обхвата талии, поэтому не будет лишним контролировать и этот показатель.

Лабораторные анализы.

Для начала лечения большинству пациентов следует проверить базовые показатели, уровень сахара и жиров в крови натощак. В случае, если пациент имеет повышенную массу тела, сопутствующие заболевания или семейный анамнез, отягощенный гипертонией, диабетом или повышенным уровнем холестерина - анализы необходимо сдавать ежеквартально. Многие клиницисты также включают в список анализы на анемию и гипотериоз. Пациентам, принимающим СИОЗС или СИОЗСиН и не входящим в группу риска, необходимо ежеквартальное обследование в том случае, если наблюдается быстрый набор веса (>2,3 кг или же если показатель ИМТ приближается к ≥30 кг/м2). Контроль уровня триглицеридов натощак служит индикатором метаболического синдрома - отклонения этого показателя проявляются раньше гипергликемии или значительного набора веса.

Диетологические меры

Если увеличение веса все же произошло, то его снижение должно происходить в безопасном для пациента темпе - 0,5%-1% в неделю (или от 5% до 10% на протяжении нескольких месяцев) от исходной массы тела. Сочетание диеты и физических упражнение дает наиболее эффективный результат, однако такие меры требуют самоотверженности и мотивации, что зачастую проблематично для людей в депрессии. Очень важно оказывать содействие пациенту и поощрять его усилия; если вмешательство отложить до наступления ремиссии, вес может увеличиться и его сложнее будет скорректировать.

Сокращение количества калорий и жиров.

Первым шагом к избавлению от лишнего веса является ограничение жирной, высококалорийной пищи и уменьшение порций. Если это не помогает - стоит попробовать низкокалорийную или очень низкокалорийную диету. На начальном этапе это позволит быстро терять килограммы, что может мотивировать худеющего - подобные меры следует предпринимать только под наблюдением врача. Многим пациентам помогают организованные коммерческие программы по снижению веса, но высока вероятность возвращения утерянных килограмм если программа прекращается. В таких программах, как правило, рекомендуют ограничить суточный рацион 1200 ккал. для женщин и 1800 ккал. для мужчин; 55% ккал. следует потреблять в виде углеводов, 25%-35% - в виде белков, 10%-25% — в виде жиров.

В исследовании приняли участие 100 человек. Те, чей рацион составлял две порции жидких заменителей пищи, перекусы и одно низкокалорийное блюдо (1200-1500 ккал. в сутки) за 3 месяца довольно сильно потеряли в весе, но некоторую его часть набрали снова. Многие сохраняли результат, переключившись на одну порцию жидкого заменителя пищи, перекусы и два низкокалорийных блюда в день.

Низкокалорийные и очень низкокалорийные диеты показаны пациентам с ИМТ >35 кг/м2 если:

• консервативное лечение (ограничение жирной и высококалорийной пищи, уменьшение порций) оказалось неэффективным;
• есть желание продолжать лечение как минимум год и изменить образ жизни.

Низкокалорийная диета предусматривает потребление ≥1000 ккал в день; очень низкокалорийная - ≤800 ккал, и состоит в основном из жидких заменителей пищи. Такое полуголодание может вызвать утомляемость, слабость, головокружение, а также изменение основных жизненных показателей: артериального давления, пульса, частоты дыхания. По этой причине подобные экстремальные методы требуют коллективного подхода диетолога и врача, способного оказать первую медицинскую помощь.

Клинические исследования среди пациентов, не страдающих ментальными расстройствами, соблюдающих очень низкокалорийную диету показывают, что 90% участников теряют ≥10 кг, а 50% ≥20 кг. за 4-6 месяцев. Наибольшее снижение веса наблюдается в первые 12-16 недель, после чего, по желанию, возможно перейти на низкокалорийную диету с высоким содержанием клетчатки.

Физические нагрузки приносят как физиологическую, так и психологическую пользу, в том числе уменьшают количество потребляемой пищи и способствуют развитию самоконтроля. Также они повышают чувствительность к инсулину и снижают риск вторичных заболеваний, например, сердечно-сосудистых. Ежедневная ходьба по ≥40 минут приносит наибольшую пользу, но даже получасовые прогулки 3 раза в неделю помогут поддержать форму.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Пищевые привычки возможно изменить определив те модели поведения, которые нуждаются в коррекции, установив цели, скорректировав триггеры переедания и закрепив желаемое поведение с помощью КПТ. Постепенные, но последовательные изменения в поведении способствуют формированию здоровых пищевых привычек, физическим нагрузкам и снижению веса. Изменение режима само по себе может привести к снижению массы тела на 0.5-0.7 кг в неделю.

Исследование, включающее 6 пациентов с диагнозом шизофрения, рассматривало влияние КПТ на вес, увеличившийся на фоне приема клозапина (4 пациента) и оланзапина (2 пациента). В среднем, показатели ИМТ снизились с 29.6 кг/м2 до 25.1 кг/м2 после 7-9 индивидуальных сессий. За ними последовали 16 сеансов групповой терапии дважды в неделю, сфокусированных на снижении веса и его поддержании. Также пациенты получили подробные консультации диетолога.

Медикаментозное снижение веса

Замена. Во избежание полипрагмазии стоит рассмотреть возможность перехода на другой антидепрессант, не влияющий на вес или способствующий его снижению. Будьте готовы к возможным неудобствам, например, новый препарат может обладать менее выраженным антидепрессивным или противотревожным эффектом.

Препараты для борьбы с ожирением. Помимо замены антидепрессанта может быть оправдано использование медикаментов, предназначенные для борьбы с ожирением (таблица 4) или применение препаратов не по прямому назначению (таблица 5). Медикаментозная терапия не должна являться первичной в лечении ожирения, тем не менее, в определенных случаях она необходима. Например, пациентам с психическими расстройствами, которые:

• не способны в полной мере придерживаться диет и выполнять комплексы упражнений в силу тяжести симптомов (таких как когнитивные нарушения или негативные синдромы);
• испытывают недостаток социальной поддержки (об этом могут свидетельствовать несоблюдение лечебных рекомендаций, финансовые проблемы, отсутствие места жительства).

Как правило, препараты для борьбы с лишним весом назначаются пациентам, ИМТ которых составляет >30 кг/м2 (и >27 кг/м2 если у пациента диабет, гиперлипидемия или сердечно-сосудистые заболевания). Однако перед тем, как включить их в схему лечения, необходимо взвесить и обсудить с врачом все потенциальные риски и преимущества такого решения.

Цель фармакотерапии состоит в том, чтоб пациент потерял от 5% до 10% исходных показателей веса в течение 3-6 месяцев. Неспособность достичь этой цели является показанием к прекращению лечения. Эффект плато спустя 6-9 месяцев довольно ожидаем и не является причиной для прекращения терапии. Если лечение проходит успешно, его возможно продлить на неопределенное время. И пациент, и врач должны быть готовы к долгосрочной терапии - после ее прекращения многие пациенты снова набирают вес.

Примечание: все перечисленные препараты имеют разнообразные противопоказания и не предназначены для самолечения. Перед применением обязательно проконсультироваться со специалистом!

Автор: Thomas Schwartz, MD. Associate Professor of Psychiatry. SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY

Материал подготовлен командой F00-F99