Дисморфофобия

Итальянский психиатр Энрико Морселли впервые написал про телесное дисморфическое расстройство (далее ТДР), в 1891 году: «Человек с дисморфофобией, безусловно, несчастный человек, поскольку во время любых ежедневных дел, бесед, чтения, за столом, фактически в любом месте и в любой момент его внезапно может охватить страх некоей деформации, которая могла бы развиться на его теле незаметно. Он боится иметь сплюснутый, уплощенный лоб, смешной нос, кривые ноги и т.п., и потому постоянно всматривается в зеркало, ощупывает свой лоб, измеряет длину носа, исследует мельчайшие дефекты кожи или определяет пропорции своего тела и прямоту конечностей, и только через определенный промежуток времени, убедившись, что ничего не произошло, он способен освободиться от боли и страданий, порожденных приступом. Однако, если не будет зеркала под рукой, или ему не удастся успокоить свои сомнения при помощи какой-то методики или специфических манипуляций, то приступ не закончится быстро и может приобрести крайне насыщенную форму, вплоть до рыданий и отчаяния».

Обеспокоенность своим внешним видом определяется и воспринимается в большинстве культур как аспект нормального поведения человека. Однако, когда эта обеспокоенность является чрезмерной и существенно огорчает человека или влияет на качество его жизни, то у него может быть ТДР.

Несмотря на то, что Морселли описал ТДР более 100 лет назад и тогда же придумал сам термин «дисморфофобия» (от греческого dysmorphia — уродство), болезнь все еще остается недостаточно диагностируемой. Без своевременной диагностики она может привести к тяжелым физическим и психиатрическим последствиям для пациентов, а без лечения — обрести хронический характер.

В этом обзоре рассматриваются клинические характеристики, распространение, культурные особенности и возможные способы лечения ТДР.

Клинические особенности

В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders-5 или просто – DSM-5, американский аналог Международной классификации болезней – МКБ) ТДР характеризуется обеспокоенностью возможным дефектом или явно чрезмерным беспокойством в случае небольшой физической аномалии, которое сопровождается значительными страданиями и / или функциональными нарушениями. В МКБ-11 дисморфофобия — это стойкая обеспокоенность одним или несколькими возможными дефектами или недостатками внешнего вида, которые незаметны или лишь незначительно заметны для посторонних. Больные переживают чрезмерную застенчивость, часто из-за мыслей касательно отношения посторонних (то есть, они убеждены, что другие люди уделяют внимание, оценивают и обсуждают мнимый дефект). Другими критериями для диагностики ТДР является навязчивое поведение (например, постоянное разглядывание себя в зеркале, избыточная озабоченность гигиеной, выдавливание прыщей, выдергивание волос и поиск подтверждений, что с внешностью все не так плохо, как кажется) и навязчивые мысли (например, постоянное сравнивание себя с другими), связанные с внешностью, и мучительно негативные эмоции как результат. Эти привычки и мысли которые приносят дискомфорт и с трудом поддаются контролю.

Больные могут быть обеспокоены любой частью тела; впрочем, чаще всего их беспокоит лицо и голова, особенно состояние кожи, нос и волосы. В среднем на протяжении жизни пациенты с дисморфофобией неудовлетворены 5–7 разными частями тела. Однако при мышечной дисморфии (форма ТДР) у больного вызывает обеспокоенность его тело целиком: например, ему кажется, что оно слишком маленькое и / или недостаточно мускулистое. В среднем больные дисморфофобией затрачивают от 3 до 8 часов в день на свою внешность, а 25% больных — более 8 часов в день. Обеспокоенность своим телом имеет навязчивый характер и связана с неприятными эмоциями, такими как стыд, отвращение, тревога, грусть.

Убеждения касательно внешнего вида могут иметь бредовый характер. Исследования показали, что на данный момент бредовые идеи при ТДР встречаются в 35% случаев. Возникновение бредовых идей связано с повышением тяжести симптомов дисморфофобии и не является проявлением первичного психотического заболевания. В МКБ-11 отмечаются важные различия в двух разновидностях этого расстройства:

• в одной категории больные способны критически оценивать свое состояние и осознают, что их убеждения могут быть ошибочны, и потому готовы воспринимать альтернативные объяснения своих действий, хотя в отдельных случаях (например, при повышенной тревожности) эта критичность утрачивается;
• в другой категории — больные, у которых способность мыслить критически ограничена или отсутствует вовсе, и это не связано явным образом с ситуативно большей или меньшей тревогой.

Вследствие обеспокоенности по поводу того, что другие люди могут их отвергнуть, у больных почти всегда возникает коморбидное нарушение в одной или нескольких сферах социального, профессионального, академического и ролевого функционирования. Больные могут избегать интимных отношений, прекращать посещение учебных заведений, работы, групповых мероприятий и действительно полностью изолироваться от внешнего мира. Также дисморфофобия коррелирует с показателем суицида. Проведенный метаанализ показал, что у пациентов с ТДР в 4 раза чаще возникают суицидальные мысли, и они в 2,6 раза чаще совершают попытки самоубийства в сравнении с людьми без ТДР.

Такие психические заболевания, как большое депрессивное расстройство, социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство (далее ОКР), а также расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ сопровождаются симптомами дисморфофобии. У пациента может быть установлено коморбидное заболевание, однако дисморфофобия может остаться незамеченной, и такие пациенты не получат необходимого лечения.

Распространенность

ТДР обычно начинается в подростковом возрасте, хотя может пройти 10 лет и больше до постановки диагноза и назначения лечения. В сравнении с взрослыми, подростки с дисморфофобией имеют более высокие показатели самоубийства на протяжении жизни и более склонны к бредовым идеям. Также установлено, что распространенность данного расстройства среди женщин выше, нежели среди мужчин (2,1% против 1,6%).

Средневзвешенная распространенность ТДР среди взрослых пациентов во внебольничных условиях составляет 1,9%; среди взрослых, получающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях — 5,8%; среди взрослых пациентов психиатрических стационаров — 7,4%. Также этот показатель повышен среди больных непсихиатрического профиля: общая косметическая хирургия — 13,2%, ринопластика — 20,1%, ортогнатическая хирургия — 11,2%, ортодонтия / косметическая стоматология — 5,2%, амбулаторная дерматология — 11,3%, косметическая дерматология — 9,2%.

Учитывая вышеописанное, можно сделать вывод, что основная часть пациентов с дисморфофобией обращается к специалистам непсихиатрического профиля и не осознает наличия у себя психического заболевания. Но даже в специализированных условиях диагностика ТДР недостаточно эффективна, о чем свидетельствует ряд исследований. Пациенты не афишируют свое состояние из-за чрезмерного смущения, страха осуждения, ощущения, что врач не поймет их проблем. Больные могут не знать, что от ТДР существует лечение, могут обесценивать проблему, могут не связывать отношение к своему телу и психическое состояние. Они нередко уверены, что у других таких проблем не бывает. Поэтому необходимо, чтобы психиатры специально спрашивали о симптомах ТДР при оценке состояния пациента.

Полезным может быть прицельный скрининг, особенно при обследовании пациентов с расстройствами, которые являются коморбидными с дисморфофобией или могут маскировать истинный диагноз ТДР, например, депрессия, ОКР или тревожное расстройство. Специфические опросники для ТДР имеют высокую чувствительность (94-100%) и специфичность (89-93%) в выявлении дисморфофобии. Кроме того, для выявления дисморфофобии могут использоваться опросники, связанные с косметическими процедурами.

Культурные аспекты

Недостаточно исследований, которые бы сравнивали клинические особенности ТДР в разных странах, среди разных групп населения и культур. Похоже, что на проявления дисморфофобии могут влиять присущие той или иной культуре идеи о красоте. Например, в японских клинических случаях жалобы пациентов направлены на неудовлетворенность своими веками, в то время как в западной культуре это редкость. В то же время, мышечная дисморфофобия чаще проявляется в западном обществе по сравнению с Восточной Азией.

Лечение

Для лечения ТДР назначают когнитивно-поведенческую (далее КПТ) и медикаментозную терапию: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее СИОЗС; флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин) и трициклический антидепрессант кломипрамин, который также является мощным ингибитором обратного захвата серотонина. Доказано, что флуоксетин значительно эффективнее плацебо при симптомах ТДР, а кломипрамин в сравнении с трициклическим антидепрессантом, который не имеет свойств СИОЗС (дезипрамин) более результативен при симптомах дисморфофобии и депрессии. В одном из исследований изучали, что будет происходить с пациентами с дисморфофобией, которые имели положительную реакцию на лечение эсциталопрамом и в дальнейшем продолжили прием этого препарата или были переведены на плацебо в течение последующих 6 месяцев. Было установлено, что у тех, кто продолжал получать эсциталопрам время до рецидива было больше, а частота рецидивов меньше в сравнении с перешедшими на плацебо (18% против 40%). Это исследование показывает, что эсциталопрам является эффективным средством для лечения ТДР в сравнении с плацебо, а также указывает на повышение риска рецидива при отмене лечения с использованием СИОЗС. Также было доказано, что прием флувоксамина, циталопрама и эсциталопрама улучшает течение ТДР у 63-83% пациентов.

Исследования касательно дозировки препаратов отсутствуют. Однако клинические специалисты допускают, что для лечения дисморфофобии необходимы более высокие дозы антидепрессантов в сравнении с депрессией, и некоторым пациентам может понадобится большая, нежели максимальная рекомендуемая доза.

КПТ при ТДР направлена на создание альтернативного понимания пациентами своих трудностей, уменьшение сосредоточенности внимания на своей внешности и отказ от деструктивного поведения. Для того, чтобы проверить реалистичность своих опасений, пациенты проводят поведенческие эксперименты. Они могут не доверять мнению врача касательно внешности и быть амбивалентно настроенными насчет психотерапии, поэтому методы мотивационного консультирования должны использоваться уже на поздних стадиях лечения.

Согласно рекомендациям National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) количество сеансов КПТ при ТДР должно составлять порядка 16-24. В одном рандомизированном исследовании при участии 46 взрослых пациентов с дисморфофобией проводилось лечение при помощи КПТ с одной стороны и методики управления тревожностью с другой. 54% пациентов имели бредовую дисморфофобию. Через 12 недель было установлено, что КПТ значительно более эффективна в снижении тяжести симптомов, улучшении качества жизни и укреплении критического мышления.

В лечении дисморфофобии есть немало вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. На данный момент неизвестно, что более эффективно при данном расстройстве: медикаментозная или психотерапия. Кроме того, не исследовано влияние приема СИОЗС на результат КПТ, хотя клинический опыт свидетельствует о том, что эта стратегия эффективна при лечении тяжелой формы дисморфофобии.

Существует необходимость в дальнейших исследованиях для улучшения диагностики ТДР и его лечения, выявлении межкультурных особенностей, более глубокого понимания факторов прогноза ответа на назначенную терапию и изучения более эффективных и легкодоступных методов лечения.

Переведено командой канала F00-F99 (direct link)

Источники: Оригинал статьи на английском и ее украинский перевод
Art: God's Dropbeat by kindasilence