Психотерапия нарциссических пациентов по Х. Кохуту

Для понимания сложного внутреннего мира и субъективных переживаний нарциссического пациента, утверждает Кохут, терапевту необходимо занять эмпатийно-интроспективную наблюдающую позицию. В этом случае пациент может общаться свободнее, а терапевт получает доступ к его вытесненным или подавленным переживаниям. Психология самости, подобно теории объектных отношений, возникла в результате попыток терапии пациентов, не отвечающих на методы эго-психологии, выстроенные вокруг анализа психологических защит.

Кохут полагает, что нарциссическая психопатология взрослых пациентов вытекает из недостатка родительской эмпатии. Если ребенок не обеспечен адекватной эмпатийной обратной связью в критические периоды развития, он не может сформировать адекватные внутренние механизмы саморегуляции, а повзрослев, колеблется между иррациональной переоценкой себя и чувством неполноценности. В зрелом возрасте такой человек, чтобы отрегулировать самооценку и ощутить собственную ценность, нуждается в других — в сущности, ищет эмпатические отклики, которых не получил в детстве. Согласно Кохуту, развивающийся младенец в норме обладает двумя важными психологическими конструктами: грандиозно-эксгибиционистское «я» (обычно превращается в амбиции к самоутверждению) и идеализированный родительский образ-имаго (обычно превращается в интернализированные ценности и идеалы). Патология первого приводит к фиксации на грандиозности, патология второго — к дефицитам, где основой психопатологии служит фиксация на архаических идеализациях.

В модели психологии самости, диада между ребенком и его родителями — непрерывно развивающийся процесс (посредством формирования я-объектов). Я-объект включает в себя ребенка и каждого, кто обеспечивает этому ребенку возможности поддерживать внутреннюю структуру, чувство стабильности и цельности. Кохут называет их я-объектами, поскольку младенец не осознает, что другие не являются частью его самого и выполняют функции, которые в дальнейшем он обучится выполнять самостоятельно, т.к. эти функции включены в его психическую структуру. Когда определенные я-объектные потребности не находят эмпатического удовлетворения, согласно модели, возникает задержка развития и вероятность патологического нарциссизма. Чем раньше возникают такие дефициты и чем они обширнее, тем тяжелее нарушения развития и степень нарциссической патологии.

Описывая стремление индвида восполнить неудовлетворенные потребности, Кохут указывает на присущий всем нам аспект нарциссизма. Он определяет самость как «центр психологической вселенной» и утверждает, что свою жизнь мы проводим в попытках выстроить и подтвердить свою самооценку с помощью я-объектов. Однако, в отличие от других теоретиков, Кохут не считает такие проявления патологичекими. В основе патологического нарциссизма, утверждает автор, всегда лежат ранние неудачи, связанные с я-объектами. Такие индивиды ищут удовлетворения детских потребностей, однако боятся столкновения с прошлым негативным опытом, повторения неудач. Этот страх нередко прячется за маской самоуверенности, высокомерного поведения. Некоторые пациенты с нарциссическим расстройством личности (НРЛ) имеют историю множества неудачных отношений и разочарований, поскольку отношения не смогли восполнить дефицит я-объектных потребностей, не принесли желанного с самого детства удовлетворения.

Кохут отмечает, что все мы желаем быть совершенными, что все мы склонны к самовозвеличению и что изначально, в младенчестве, эти желания и мысли не становятся объектом для тестирования реальностью. Со временем, при условии адекватного воспитания, подобные идеи ослабевают (хотя никогда не уничтожаются полностью) в результате неизбежных незначительных я-объектных неудач и фрустраций. Такого рода фрустрации необходимы для формирования чувства самости у ребенка и не наносят ему травм. Было бы ошибочным считать, что родители способны (или должны) всегда и безусловно удовлетворять я-объектные потребности своего ребенка, подчеркивает Кохут. В противном случае ребенок рискует не избавиться от изначальных иллюзорных идей о собственной грандиозности, не обрести необходимых внутренних механизмов для самопомощи и сохранения самооценки в условиях, когда он, ребенок, несовершенен. Благодаря таким механизмам ребенок становится менее зависим от я-объектов, в меньшей степени полагается на оценки и похвалы, обучается регулировать самооценку без опоры на других. Поскольку подобные механизмы саморегуляции у нарциссического пациента не сформировались, он постоянно ищет подтверждение собственной ценности в других (я-объектах). Как следствие, такой индивид очень чувствителен к любой критике и даже мнимому отвержению.

Обычно родители удовлетворяют я-объектные потребности ребенка посредством двух процессов: родитель отражает чувства и мысли, которые испытывает ребенок, обеспечивая последнему ощущение, что его одобряют и понимают (отзеркаливающий перенос); родитель принимает, что ребенок желает видеть его в качестве защитника и ощущать в связи с этим уверенность и комфорт (идеализирующий перенос). Эти потребности называют я-объектными переносами, в процессе терапии нарциссических пациентов наиболее часто встречаются два указанных типа.

Отзеркаливающий (зеркальный) перенос возникает, когда терапевт осуществляет структурообразующую функцию, которую пациент еще не способен выполнить самостоятельно. Простым примером может служить родитель, явственно разделяющий восторг своего ребенка, что обеспечивает последнему чувство самоуважения и собственной ценности. Нарциссический индвид, не получавший отзеркаливания в период взросления, может нуждаться в нем в процессе терапии, чтобы достроить недостающую структурную часть самости. В этом случае любая недостаточно хвалебная обратная связь может вызвать у пациента ощущение ничтожности, отсутствия собственной ценности. Иногда неэмпатийные интервенции со стороны терапевта способны ранить самость пациента, вызвать непреднамеренную ретравматизацию, тревогу и нарциссическую ярость. Нарциссическая ярость, по мнению Кохута, возникает в результате «выпускания воздуха» из архаической грандиозности индивида, либо травмирующего разочарования в идеализируемом объекте и может сопровождаться интенсивными, жестокими деструктивными реакциями. При этом вероятность реактивной агрессии сохраняется, пока самость пациента слишком уязвима и склонна к фрагментации.

Идеализирующий перенос. Ребенок нуждается в ощущении поддержки, уверенности и безопасности, родитель же должен их обеспечивать. Обычно потребность в поддержке со стороны внешнего я-объекта снижается по мере того, как ребенок осваивает и развивает внутренние механизмы саморегуляции. Опять же, у нарциссического индивида такие механизмы не сформированы или не эффективны, а потому он может использовать фигуру терапевта для обеспечения поддержки. При этом пациент может приписывать объекту переноса и воображаемые качества, способные укрепить чувство безопасности, спокойствия и т.д.

В дополнение к я-объектным переносам в процессе терапии могут прорабатываться и защитные механизмы. Пациенты с НРЛ, как правило, прибегают к трем бессознательным примитивным защитам, доступным и в раннем возрасте — проекция, отрицание и искажение.

Проекция определяется как реагирование индивида на неприемлемые, недопустимые внутренние переживания так, словно они возникают и происходят вовне. Подобные переживания приписываются другому, внешнему объекту, при этом проецирующий обычно отрицает наличие таковых у себя.

Отрицание проявляется полным игнорированием мучительной информации и переживаний. При вытеснении такая информация сначала осознается, а уж потом вытесняется и при желании может быть восстановлена, отрицание же позволяет абсолютно не сознавать и не помнить неудобную реальность. При НРЛ этот механизм направлен, в том числе, на сохранение самооценки.

Искажение представляет собой существенное, мнимое преобразование и изменение внешних реалий таким образом, чтобы они соответствовали внутренним потребностям человека. Иногда искажению подвергается не только внешняя реальность, но и внутренние переживания, что может вызывать дополнительные затруднения в процессе терапии.

Согласно психологии самости цель терапии заключается в том, чтобы позволить пациенту инкорпорировать в свою внутреннюю психическую структуру недостающие я-объектные функции, которые ему необходимы («transmuting internalization»). В этом смысле психика пациента пребывает «в процессе строительства», тогда как терапия — время строительства. Для достижения хороших результатов терапевту необходимо не просто вообразить чувства и переживания пациента в той или иной ситуации, но и быть способным их прочувствовать. Такого рода эмпатию Кохут называет «временным погружением» и описывает как одно из средств осуществления долгосрочных изменений в терапии. В противном случае для пациента, чья самость слишком слаба, чтобы выносить агрессивные интерпретации, терапия может оказаться бесполезной и даже вредоносной. Кроме того, эмпатия играет важную роль в формировании терапевтического альянса.

Психология самости предостерегает от советов пациенту, проявлений согласия или несогласия с пациентом, удовлетворения желаний пациента — это ведет к формированию терапевтической среды, которая базируется на осуждении, а не эмпатии. Вместо интерпретаций на ранней стадии терапии, Кохут предлагает позволить переносам проявиться в полную силу, тем самым помогая пациенту достичь инсайта. Сторонники модели полагают, что самость нарциссических пациентов фрагментирована настолько, что они не способны выносить интерпретации на ранних этапах терапии. Когда появляется потребность в интерпретациях, желательно предоставлять те, что фокусируются на потребности пациента в утешении и восстановлении цельности, после травм или негативного опыта я-объектных связей.

Источник: McLean, J. Psychotherapy with a Narcissistic Patient Using Kohut's Self Psychology Model. 2007