К-ПТСР и диссоциативные симптомы
Затяжная травма и к-ПТСР
Многие практикующие психиатры обучены лечению единичных травматических событий. Однако в случае комплексной травмы и диссоциативных симптомов клиенты приходят на терапию с обширной историей травм, которые часто начинаются в детстве и продолжаются во взрослом возрасте, с обширным слоем личных, взаимоотношенческих, социальных или культурных потерь. Клиенты приходят к двери с глубоко болезненными историями и хорошо построенными защитными структурами, чтобы уберечь себя от боли.
К-ПТСР и диссоциативные симптомы могут возникать в результате повторяющихся травм в процессе развития или неглекта и постоянного социального стресса, такого как буллинг, дискриминация, политическое насилие или дистресс беженца, разлученного с семьей и страной.
«Сострадательный подход к лечению предполагает понимание того, что диссоциация - это выученное поведение, которое однажды помогло клиенту выжить и справиться с угрожающей средой. Диссоциация - это как встроенный физиологический механизм выживания, так и структура психологической защиты. Это помогает человеку отключиться от реальности пугающего опыта. Однако со временем диссоциация может стать эффективно функционирующим разделением между той частью «я», которая пытается жить «нормальной жизнью», и той частью «я», которая содержит материал, связанный с травмой». - Ариэль Шварц
Симптомы ПТСР
Симптомы ПТСР делятся на три категории: повторное переживание, усиление симптомов возбуждения и избегание. Повторное переживание может проявляться в виде навязчивых воспоминаний, флешбэков или ночных кошмаров. Симптомы повышенного возбуждения включают тревогу, чувство паники и сверхбдительность, при которых клиент чувствует, будто должен оставаться начеку или проявлять повышенную чувствительность к окружающей среде или языку тела человека. Симптомы избегания включают такие изменение поведения, которые помогают избежать воздействия внешних или внутренних напоминаний о травме.
Чтобы избежать внешнего напоминания о травме, клиент может уклоняться от посещения определенных мест, связанных с травмирующим событием. Однако избегание внутренних напоминаний часто связано с поведением, которое служит для подавления или отстранения от дискомфортных ощущений, эмоций и воспоминаний.
ПТСР обычно связано с гипервозбуждением, повышенным лимбическим возбуждением, снижением активности префронтальной доли, повышенным возбуждением симпатической нервной системы и повышенным уровнем кортизола в крови, что приводит к учащению пульса и дыхания. Существует также диссоциативный подтип ПТСР, который обычно возникает, когда травматические события особенно серьезны. В отличие от традиционного диагноза ПТСР, диссоциативный подтип отличается гипоарозностью (сниженной возбудимостью) и эмоциональной отстраненностью. Здесь клиент может описать чувство оторванности от своего тела, как будто тело не является его частью, как будто мир вокруг него нереален, трудности со вспоминанием деталей травмирующего события или как будто он находится в оцепенении (не вызванном лекарствами). Эти симптомы называются дереализацией и деперсонализацией.
Симптомы к-ПТСР
К-ПТСР возникает в результате продолжающейся травмы, которая возникает из-за хронического неглекта, жестокого обращения, домашнего насилия, длительного содержания в неволе, буллинга, дискриминации, общественного или политического насилия, а также дистресса беженца, разлученного с семьей и страной. Диагностические критерии к-ПТСР включают повторное переживание, избегание и симптомы повышенного возбуждения, а также три дополнительные категории симптомов, включая трудности с регуляцией аффекта, нарушения самоорганизации и межличностные проблемы.
Сверхбдительность при к-ПТСР может проявляться как повышенная чувствительность к языку тела, мимике и тону голоса окружающих. Трудности с регуляцией аффекта могут проявляться в форме повышенного эмоционального возбуждения, такого как тревога, гнев или страх, и сниженного эмоционального возбуждения, такого как беспомощность, безнадежность, отчаяние и депрессия. Симптомы избегания, испытываемые людьми с к-ПТСР, могут проявляться как отрицание каких-либо проблем, связанных с детством, идеализация родителей, подавление чувств, минимизация боли или диссоциация как способ избежать неприятных эмоций или ощущений в настоящее время.
Детская травма и диссоциативные симптомы
По словам Кристин Форд (2009), дети подвергаются «биологическому компромиссу» («biological trade-off»), когда они растут в доме где подвергаются постоянному неглекту, абьюзу или пугающим переживаниям. Этот компромисс заставляет их отказаться от своей естественной склонности к обучению, любопытству, росту и саморазвитию ради выживания. Со временем это может привести к тому, что ребенок, а позже и взрослый, будут жертвовать приобретением нового опыта ради псевдобезопасности. Даже в отсутствие жестокости или сексуальных домогательств, эмоциональное насилие, включающее стыд, отторжение или неглект, может нанести ущерб целостности самоидентификации ребенка. Эти «невидимые» травматические события также связаны с потерей способности к саморегуляции, включая импульсивность и реактивность в ответ на стресс (Teicher et al., 2006).
Иногда бывает сложно поставить точный диагноз к-ПТСР. Отчасти это связано с тем, что травмирующая семейная динамика или события могут стать «нормальными» для ребенка. Этот искаженный мир был единственным миром, известным ребенку. Более того, дети зависят от своих опекунов и формируют привязанности; даже если это привязанность к родителям или опекунам, которые были источником террора. Другими словами, ребенок привыкает к опасному миру из которого нет выхода. В меру своих возможностей ребенок будет делать опасную среду терпимой, даже если это достигается одной лишь фантазией. Иногда этот процесс включает создание идеализированного образа мамы или папы в уме и отстранение от реальности внешнего мира. Это может привести к глубокому перелому в структуре организации «Я».
Дети также склонны развивать неверные представления о себе как способ справиться с неконтролируемым внешним миром. Они могут прийти к выводу, что «со мной что-то не так», «это все моя вина» или «я не заслуживаю жить», т.е. перекладывают вину за абьюз и неглект с внешних объектов на себя. Если ребенок считает, что он являются источником проблемы, у него появляется ощущение большего контроля. Кроме того, как предполагает д-р Джим Книп, для ребенка совершенно непостижимо думать, что он хороший ребенок, полагающийся на плохих родителей. Поэтому безопаснее полагать, что на самом деле он плохой ребенок, полагающийся на хороших родителей. Такое компромиссное понимание является доминирующим симптомом комплексного ПТСР.
Беженцы и пережившие пытки
В некоторых случаях к-ПТСР может возникнуть во взрослом возрасте в результате длительного насилия или плена, а также постоянного притеснения, предрассудков или дискриминации. Некоторые люди, возможно, пострадали от политического заключения, пыток или статуса беженца и разлуки с семьей. Возможно, они столкнулись или в настоящее время сталкиваются с хроническим стрессом в силу неопределенности, постоянной угрозы депортации, бедности, инвалидности или отсутствия чувства социальной принадлежности.
Эти глубоко разрушительные переживания могут резко повлиять на способность доверять другим людям или миру в целом. Люди могли столкнуться с глубокой беспомощностью и бессилием, которые приводят к истощению умственных и эмоциональных ресурсов. В такой ситуации кажется почти невозможным сохранить чувство индивидуальности или верить в то, то ваши действия влияют на вашу жизнь.
Нейробиология диссоциации
Верхние отделы головного мозга, такие как префронтальная кора, играют тормозящую и даунрегулирующую роль в лимбической активности. Внутри лимбической системы находится небольшая миндалевидная структура, связанная с травматической памятью, называемая миндалевидным телом. Во время травмирующих событий миндалевидное тело отвечает за хранение сильных, основанных на страхе сенсорных фрагментов воспоминаний. Конкретные детали, такие как запахи, звуки и ощущения, могут быть сильно запечатлены и ярко воспроизведены.
Проще говоря, реакция на травму может привести к подавлению верхних мозговых центров, что увеличивает вероятность затопления повторным переживанием симптомов. Когнитивные функции задействуют верхние центры мозга и снижают активность лимбических областей. Однако детская травма может привести к нарушениям в верхних центрах мозга, делая человека более уязвимым для эмоционального затопления (Teicher et al., 2016).
Как это ни парадоксально, чрезмерная активация верхних отделов головного мозга также может быть вредна для психического здоровья. Сканирование головного мозга показало повышенную активность префронтальной доли и усиление связей между верхними и средними отделами головного мозга у людей с диссоциативными симптомами (Felmingham et al., 2008; Nicholson et al., 2017). Это открытие связано с диссоциативным подтипом ПТСР, при котором люди испытывают преобладание диссоциативных симптомов и гипоарозности. Этот диссоциативный подтип, по-видимому, является результатом ингибирования лимбических областей, снижением сенсорного восприятия и доминирования парасимпатической нервной системы (Lanius, et al., 2012). Проще говоря, сверхмодуляция возбуждения может заставить человека чувствовать себя оторванным от своих эмоций и ощущений.
Путь исцеления
При работе с клиентами с диссоциативными симптомами полезно понимать человека в контексте его развития, социальной и культурной жизни. Через призму прошлых травматических событий мы можем лучше понять триггеры текущих симптомов.
Часто диссоциативные симптомы вызваны недавними событиями, связанными с утратами в личных взаимоотношениях или предполагаемыми угрозами, которые напоминают о прошлых травмах. К тому времени, когда клиент приходит на прием, он уже много дней находится в состоянии подавленности или оторванности от реальности. Вначале клиенты могут не осознавать, почему они отключились от своих чувств и самих себя. Однако, анализируя траекторию недавних событий, мы можем выработать общее понимание опыта, который вызвал диссоциативный эпизод.
Например, клиентка пришел к выводу, что эмоционально отключена. Она не могла смотреть людям в глаза. Она была в заметном упадке и сказала, что ушла в место «небытия». Не осуждая, я признала ее опыт. Постепенно я начала спрашивать, могло ли какое-то событие спровоцировать диссоциацию. Она пожала плечами и сказала: «Думаю, да, я действительно поссорилась с моим мужем». Простое приглашение «расскажи мне больше об этом конфликте» открыло ей доступ к некоторым чувствам, с которыми в то время было невозможно справиться. Она сказала: «Это было так плохо, мы оба переживали. Мы говорили такие вещи, о которых мы оба сожалеем. Я думаю, что на этот раз он действительно бросит меня, моя травма слишком тяжелое бремя. Меня слишком сложно любить!». Оглядываясь назад, мы узнаем, что после ссоры с мужем она немного выпила, поскольку у нее не было ресурсов, чтобы справиться со стрессом. На следующий день она проснулась как в тумане и чувствовала усталость. Теперь она оцепенела.
Поскольку мы уже обсуждали ее историю, я знала, что в раннем детстве она постоянно испытывала отторжение со стороны матери и заброшенность со стороны отца. Мне удалось придержать ее страх быть оставленной мужем в этом контексте и вместе мы настроились на ту юную часть ее личности, которая пережила эти потери. Медленно и осторожно мы освободили место для той ее части, которая чувствовала себя обузой, чтобы клиентка могла чувствовать себя включенной здесь и сейчас. Она начала осматривать офис и в конце концов встретилась со мной взглядом. Я сказала: «Прямо сейчас вы не отвергаете эту пострадавшую часть себя». Она признала, что теперь чувствует себя в безопасности. Я спросила, как дела у ее мужа после ссоры. Она сказала: «На самом деле он был очень мил со мной, но я его отталкивала. Когда я диссоциировалась я так же отрешалась и от него. Сейчас я могу перестать это делать».
Заключительные размышления
Можно вылечиться от к-ПТСР и диссоциативных симптомов. Однако нужно иметь в виду, что эти симптомы часто являются результатом травм, которые происходили с человеком в течение длительного периода времени и это до сих пор оказывает влияние на его жизнь. Поэтому важно реалистично оценивать сроки исцеления и работать в приемлемом темпе на пути к исцелению. Моменты опереживания могут показаться «невидимымы», однако они являются кирпичиками для пересмотренного, здорового самосознания.