Психиатр об антидепрессантах

Психиатр Виктор Лебедев (которого вы можете знать как ответственного за медицинскую составляющую проекта Дело Пинеля и не только) в своем твиттере опубликовал любопытный общеобразовательный тред про антидепрессанты. Если вам удобнее читать в твиттере в виде ветки, то вы можете перейти туда и ознакомиться, в ином же случае добро пожаловать к прочтению текста ниже.

Текст может содержать незначительные изменения – прим. ред.

Наконец-то у меня дошли руки и я пишу обещанный месяц назад #психиатрическийтред про антидепрессанты. Для начала несколько дисклеймеров, как обычно:

Если Вы считаете, что психиатрия - это не раздел медицины, а карательная практика и шаманство, то можете не тратить своё и моё время. Спорить с Вами я не буду.
Я не ставлю диагнозы и не подбираю терапию онлайн. Это не профессионально и не этично. За этим ко мне бесполезно обращаться.
Там, где необходимо, я буду оставлять ссылки на статьи (вероятно, на английском), чтобы что-то объяснить подробнее, чем позволяет этот тред. Поехали!

Начнём с определения. Антидепрессанты – это группа лекарственных препаратов, основной функцией которых является улучшение настроения при депрессивных расстройствах различного генеза. По химическому строению они бывают разными, но это не основное различие между препаратами.

Описывая всю группу и некоторые препараты из неё, я буду пользоваться «полевой» классификацией по эффекту антидепрессанта и сопутствующим клиническим особенностям лекарства. В химию уходить не планирую.

Сразу уточню, что антидепрессанты (АД) используются не только при депрессии. Они нашли своё применение также и при тревожных расстройствах, нарушениях сна, расстройствах пищевого поведения, ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство – прим. ред.) и ряде других психических расстройств. АД применяются очень широко.

Широта использования АД заставляет задать вопрос: а чего это вдруг он такая волшебная таблетка от всего? Может он и не лечит ничего?

Ответ будет следующий: в медицине есть ряд лекарственных групп, которые используются не только при одной болезни и не только для одного симптома.

Хороший пример – это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Вам наверняка знакомы ибупрофен, диклофенак, аспирин. Все препараты этой группы эффективно снижают температуру, уменьшают воспаление и уменьшают боль.

Аспирин ещё до кучи уменьшает образование тромбов, поэтому входит в базовую терапию многих сердечно-сосудистых заболеваний.

Три разных синдрома – одна группа препаратов. Эффективность лекарств при них связана с тем, что все эти синдромы так или иначе завязаны на одной и той же биохимической реакции, которую НПВС успешно останавливают и дают снижение температуры, облечение боли и уменьшение воспаления.

С антидепрессантами примерно также. В основе многих психических расстройств лежат схожие изменения в работе головного мозга, которые антидепрессанты поправляют. То, что внешне кажется разным, в глубине своей может быть очень похожим. Это как с людьми.

Так или иначе психические расстройства связаны с нарушением выработки нейромедиаторов или изменения в структуре/функции рецепторов к ним. Это только верхний слой, так называемые нейромедиаторные нарушения.

Три основных нейромедиатора, которые нам понадобятся:

И ссылки на мои статьи по этим нейромедиаторам.

Есть классическая гипотеза, объясняющая возникновение депрессии. Она называется моноаминовой и говорит о том, что депрессия возникает из-за дефицита серотонина, дофамина и норадреналина. Пока она считается доказанной слабо и построена на действии антидепрессантов.

Это звучит странно: мы построили гипотезу о болезни на основании действия препаратов, которые её вылечивают, но не знаем, что там внутри мозга. Это объясняется тем, что первые АД появились, когда мы мало чего понимали в работе здорового и больного мозга.

Что вытащили из немногочисленных сведений, то и вытащили. Сейчас генез депрессии пересматривается и больше внимания уделяется нарушению синаптической пластичности и иммунным механизмам, вроде воспаления.

Примерно картина выглядит так: отчасти есть генетическая уязвимость, отчасти есть негативные факторы раннего детства (жестокое обращение), есть стрессоры в более или менее взрослом возрасте. Когда паззл складывается, человек имеет депрессию.

Генетическая предрасположенность и события раннего детства меняют мозг и весь организм, делая его чувствительным, а стрессоры в более зрелом возрасте запускают саму депрессию. Это ОЧЕНЬ упрощённое изложение, не претендующее на исключительную точность.

Там есть и эпигенетика, и нарушение нормальной стресс-реакции, но давайте вернёмся к тому, что ближе к реальности. Итогом всей этой чехарды является уменьшение синаптической пластичности, реализуемой через вещество под названием BDNF.

BDNF регулирует образование новых и поддержание старых нейронных связей. Без него эти процессы пойдут значительно хуже, и мозг начнёт плохо работать, например, возникнет депрессия. А знаете, что может простимулировать выработку BDNF?
Правильно, серотонин, норадренали и дофамин, наши три друга-моноамина.

Вероятно, антидепрессанты при депрессии позволяют компенсировать недостаток BDNF путём «заливания» нейронов моноаминами. Пока это самое здравое объяснение того, что происходит.

По факту антидепрессанты позволяют мозгу переждать весь этот шторм в голове и подпитывают человека, меняя нейрохимические процессы, но не воздействуя прямо на процессы, приведшие к возникновению депрессии. Да и вопрос: можем ли мы вообще на них воздействовать таблетками?

Я не знаю таблеток, меняющих наше прошлое и запускающих время заново. У нас есть только настоящее, в котором мы творим своё будущее. Сами или при помощи специалистов.

Ну и дальше антидепрессивная терапия собственно различается по силе воздействия на моноаминовые трансмиссии. Можно взять один антидепрессант, можно кобминировать его с другими препаратами.

Таким образом, у нас есть:

Калифорнийское ракетное топливо – венлафаксин + миртазапин
Делхаусовский серотониновый коктейль – L-триптофан + пиндолол + тразодон
Лондонский серотониновый коктейль – кломипрамин + литий + L-триптофан

Не используйте эти комбинации без назначения врача никогда!

Все перечисленные выше комбинации (и кое-какие ещё) разгоняют моноаминовую трансмиссию, если обычное лечение антидепрессантами врачи посчитали неэффективным. Всё ради того, чтобы залить мозг моноаминами, чтобы помочь выработке BDNF.

Эти комбинации – экзотика. В обычной практике мы используем один препарат, иногда комбинируя с транквилизаторами, нормотимиками или нейролептиками. Всё зависит от клинической ситуации и от переносимости препаратов.

Кломипрамин – мощный стимулятор серотониновой сисетмы, но побочные эффекты у него неприятные, и я стараюсь без крайней необходимости его не использовать, предпочитая более мягкие по действию препараты.

Именно про них и расскажу сейчас. Это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они блокируют фермент, разрушающий серотонин в синаптической щели, и тем самым повышают его количество. Я в основном пользуюсь сертралином и пароксетином.

В этой группе есть ещё флуоксетин, но я его использую редко, т.к. он может вызывать или увеличивать тревогу. Не стоит назначать флуоксетин при депрессиях с тревогой или на тревогу. Он может сделать только хуже, а мы не для этого лечим пациента
Хотя флуоксетин хорошо подавляет аппетит, как широко известно, что позволяет использовать его при некоторых расстройствах пищевого поведения.

СИОЗС используются очень широко, в том числе неврологами и терапевтами. Очень приятные препараты по переносимости и по эффекту. Хвала богам, что у нас есть СИОЗС! Без них как без рук.

Логическим продолжением блокады обратного захвата серотонина является блокада обратного захвата норадреналина. Так мы получаем класс препаратов под названием «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина» (СИОЗСН)
Это венлафаксин и дулоксетин, например. В высоких дозах венлафаксин ещё и концентрацию дофамина увеличивает. Очень хороший антидепрессант, мне нравится. СИОЗСН хороши ещё тем, что они используются в неврологии для лечения болевых синдромов.

Следующая группа – это трициклики (кломипрамин, амитриптилин). Хорошие препараты, но побочек может быть многовато. В частности амитриптилин может давать сонливость, сухость во рту, запоры, задержку мочи. Об этом надо помнить и предупреждать пациентов.

Есть тетрациклики (миансерин, митразапин) – по силе и действию близки к трицикликам, но побочек меньше. Стоят дороже, но побочек меньше. Побочек меньше, но побочек меньше.

Есть ещё агомелатин, работающий на мелатониновую систему, но он используется редко. Есть бупропион (в России не продаётся, именно за него преследуют Дарью Беляеву), который стимулирует дофаминовую систему, чем хорош при апатических депрессиях. Есть ещё много чего, но это основные.

В реплаях меня спрашивали: вызывают ли антидепрессанты привыкание? Ответ: нет, не вызывают. Привыкание могут вызвать транквилизаторы. Антидепрессанты имеют слишком отложенный по времени эффект, и он не связан с дофаминовой системой напрямую.

Эффект антидепрессантов при депрессии развивается в течение нескольких недель, при тревожных расстройствах в течение нескольких дней. Транквилизаторы действуют намного быстрее, их аддиктивный потенциал гораздо сильнее.

То, что чаще всего называют привыканием, это возвращение симптомов при прекращении приёма препарата. Это значит, что болезнь пока не побеждена и надо лечиться дальше. Некоторым придётся пить препараты годами или даже всю жизнь
Антидепрессанты тут не уникальны. Такая же картина с таблетками от давления.

Порой изменения в нашем организме так значительны и необратимы, что без таблеток с ними уже невозможно справиться. Такова реальность, таблетки тут ни при чём.

Ещё один серьёзный страх – это страх изменений личности после антидепрессантов: «я потом не буду собой». Полезно спросить себя в такой момент: «А вот этот страдающий и несчастный человек – это настоящий я? Я всегда был таким?». Ответ очевиден: нет, не всегда.

Антидепрессанты не меняют людей, но дают им возможность вернуться к себе прежним, нормальным. Они уберут депрессию и принесут нам облегчение, но не сделают нас счастливыми. Тут мы должны справляться сами.

Антидепрессанты можно менять и нужно менять, если что-то идёт не так. Перечислять побочки бессмысленно, у каждого препарата есть инструкции, там они все есть. Если у вас есть побочки от антидепрессантов, поговорите с врачом об этом. Есть способы решения этих проблем.

Иногда при приёме антидепрессанов развивается гипомания – состояние повышенного возбуждения, активности с нарушением критичности к происходящему. Это по факту индуцированная лекарствами биполярочка. Её признают современные психофармакологи.

Появление гипомании на АД означает, что ~~этому столику больше не наливать~~ пациенту не надо назначать АД или АД нужно комбинировать с нормотимиками. Очень важно отличить гипоманию на антидепрессантах от нормального улучшения состояния, чтобы не накосячить с лечением.

Антидепрессанты широко используются при тревожных расстройствах, ОКР и ПТСР (пост-травматическое стрессовое расстройство – прим. ред). Видимо, там они ценны за счёт выправления синаптической пластичности. Они дают мозгу возможность исправить нейронные связи, вернуться к более стабильному состоянию в своей работе.

Интересно, что психотерапию можно рассматривать как дополнительное лекарство при депрессии. Оно работает как некое «обучение» человека новым жизненным сценариям и навыкам, создаются новые нейронные связи, мозг меняется в ходе психотерапии.

Я полагаю, что лучше всего этот процесс происходит, когда у человека есть ресурс для построения новых связей, который есть в норме либо даётся на АД. Я за комбинацию лекарственной терапии и психотерапии. Это оказывается эффективнее изолированного их использования.

Антидепрессанты могут сами по себе вызывать яркие сны, не всегда приятного содержания, за счёт вмешательства в процессы быстрого сна. Тут всё индивидуально. Если это критично, надо менять антидепрессант. В скобках отмечу, что повторяющиеся неприятные сны могут указывать на ПТСР.

На этом у меня всё. Пишите в реплаях свои вопросы по антидепрессантам, постараюсь ответить на них.

Берегите себя и своих близких, но сначала себя.