Интубация у пациентов в критическом состоянии

Оценка и оптимизация перед интубацией

[#1/8] Физикальное обследование перед интубацией

Сосудистый доступ

Не менее 2 внутривенных катетеров.
Пациент из группы высокого риска: следует рассмотреть возможность установки дополнительных катетеров и артериальной линии.

Базовое обследование: анатомия дыхательных путей

[1] Волосы на лице? Для некоторых пациентов из группы высокого риска следует рассмотреть возможность бритья (подробнее см. здесь).

[2] Снять все зубные протезы.

[3] Оценить амплитуду открытия рта.

[4] Оценить степень по шкале Маллампати: (пациент должен сидеть с высунутым языком, но без произнесения звуков)

Маллампати 1: Виден весь язычок.
Маллампати 2: частично видны язычок и миндалиновые столбики.
Маллампати 3: видно только основание язычка.
Маллампати 4: видно только твёрдое нёбо.

[5] Оцените подвижность шеи (особенно разгибание головы).

Расширенное обследование: ультразвуковое исследование

Эхокардиография:

💣 Гиповолемия.

💣 Дисфункция правого желудочка.

💣 Дисфункция левого желудочка.

💣 Критический аортальный стеноз.

💣 Тампонада.

Ультразвуковое исследование желудка:

Уложите пациента в положении лежа на спине или (в идеале) на правом боку.
Проведите сканирование печени в сагиттальной плоскости через аорту.
(Дополнительную информацию см. на сайте gastricultrasound.org.)

[#2/8] Оптимизация оксигенации

Факторы риска гипоксемии

Имевшаяся ранее гипоксемия (наиболее значимый фактор риска).
Ожирение или беременность.
Пневмоторакс.

Меры, которые следует рассмотреть

BiPAP/CPAP для рекрутирования:
Данную методику действительно следует применять у всех пациентов.

Более высокие давления (EPAP) могут способствовать рекрутированию лёгких у пациентов с рефрактерной гипоксемией.

(Более подробно обсуждается ниже).

Ингаляционные легочные вазодилататоры:

Следует рассмотреть у пациентов с правожелудочковой недостаточностью или рефрактерной гипоксемией.
(Подробнее об ингаляционных легочных вазодилататорах: 📖)

Плевральные вмешательства:

Плевральный дренаж при пневмотораксе (не обязательна при всех случаях пневмоторакса, но следует тщательно рассмотреть).
Торацентез или плевральный дренаж при обширном плевральном выпоте.

[#3/8] Оптимизация гемодинамики

Факторы риска гипотензии/остановки сердца

Среднее артериальное давление (MAP) до интубации <75 мм.
Индекс шока (ЧСС/СистАД) >0,8
Сопутствующие сердечные заболевания, в частности:

1. Критический аортальный стеноз.

2. Дисфункция правого желудочка.

Тампонада.
ИМТ >25, беременность или синдром абдоминального компартмента. (29261566)
Общая тяжесть заболевания и возраст.

Меры, которые следует рассмотреть

Начать инфузию норэпинефрина и/или эпинефрина (или, по крайней мере, иметь их в палате).

Норэпинефрин, как правило, является препаратом выбора.
Эпинефрин может быть более эффективен для пациентов с брадикардией и/или нарушением сердечной функции (включая правожелудочковую недостаточность).

До интубации следует стремиться к среднему артериальному давлению (MAP) >~80 мм.
Установите артериальную катетерную линию для быстрой титрации вазопрессоров.
Избегайте чрезмерного внутригрудного давления после интубации:

Не проводите агрессивную вентиляцию с помощью мешка и маски сразу после интубации.
Сначала настройте аппарат ИВЛ на низкий уровень PEEP (5 см). Затем постепенно увеличивайте его, если требуется дополнительный PEEP. (42126552)

Лечите гиповолемию, если она действительно присутствует. В рандомизированных контролируемых исследованиях (RCT) с участием широких, недифференцированных групп пациентов в целом не было продемонстрировано преимуществ болюсного введения жидкости перед интубацией. (Исследования PREPARE I и II 31585796, обсуждение здесь) Введение жидкости целесообразно для пациентов, у которых однозначно диагностирована гиповолемия и которым требуется жидкость независимо от интубации. Чтобы это сработало, вероятно, необходимо ввести значительный объем жидкости (≧1 литр) до интубации. На практике редко хватает времени, чтобы действительно ввести столько жидкости.
При тяжёлой гипокальциемии (iCa <0,8): рассмотрите возможность внутривенного введения кальция после интубации. Болюсное введение кальция иногда может вызвать рвоту, поэтому будьте осторожны с болюсными дозами кальция перед интубацией.
Поэтапная седация для максимальной гемодинамической стабильности:

Рассмотрите возможность седации на основе этомидата с поэтапной титрацией. Это можно рассмотреть для наиболее нестабильных пациентов, которым требуется быстрая интубация (RSI). Проведите интубацию с использованием рокурония и этомидата. Через пять минут после интубации, когда гемодинамика немного стабилизируется, обеспечьте дополнительную седацию (мидазолам, фентанил).
Стратегия седации DSI с постепенным увеличением дозы седативных средств (описана ниже).

Лечите правожелудочковую недостаточность (особенно с помощью ингаляционных легочных вазодилататоров). Начните лечение до интубации, затем продолжайте его с помощью аппарата ИВЛ. (Подробнее о лечении правожелудочковой недостаточности см. здесь.)
Рассмотрите возможность содействия спонтанному дыханию после интубации: у некоторых пациентов (например, при физиологии брюшной полости) переход от спонтанного дыхания с отрицательным давлением к вентиляции с положительным давлением может быть особенно неблагоприятным с гемодинамической точки зрения. Стратегия, сохраняющая спонтанное дыхание после интубации, теоретически могла бы помочь в этом (подробнее обсуждается в разделе № 4/8 ниже).

[#4/8] Оптимизация pH

Факторы риска ухудшения показателей pH

Тяжёлый метаболический ацидоз (например, уровень бикарбоната <10 мМ).
Выраженная дыхательная компенсация (значительно пониженный уровень pCO₂).

Меры, которые следует рассмотреть

Отложить интубацию, чтобы дать возможность скорректировать основной патологический процесс (например, ДКА).
Внутривенное введение бикарбоната (необходимо ввести за >10 минут до интубации, чтобы дать возможность выдохнуть избыток pCO₂).
Провести интубацию с использованием эндотрахеальной трубки большого диаметра для минимизации сопротивления дыхательных путей.
Стимулировать спонтанное дыхание после интубации:

Как этого добиться:

[a] Провести интубацию с использованием сукцинилхолина.

[b] Провести интубацию с использованием рокурония, а затем после интубации реверсировать его действие с помощью сугаммадекса (это может быть самой простой и эффективной стратегией для быстрого восстановления спонтанного дыхания, особенно для врачей, знакомых с рокуронием. Необходимо заранее заказать сугаммадекс в аптеке и подобрать адекватную дозу для полного отмены паралича — 16 мг/кг фактической массы тела (подробнее о фармакологии сугаммадекса см. здесь)

2. Возможные преимущества восстановления спонтанного дыхания:

а. Спонтанные активные вдохи и выдохи могут максимально увеличить минутный объём вентиляции (например, при вентиляции с поддержкой давления).

b. Спонтанная вентиляция может снизить внутригрудное давление и способствовать адекватному венозному возврату к сердцу.

[#5/8] риск аспирации

факторы риска аспирации

Активная патология ЖКТ:

Кровотечение из ЖКТ.
Обструкция, кишечная непроходимость.
Явления тошноты и рвоты.

Гастропарез (например, диабетический).
Недавний прием пищи.
Применение агонистов GLP-1.
Морбидное ожирение.
Беременность.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, состояние после эзофагэктомии.

Оценка

[1] Изучите имеющиеся недавние результаты компьютерной томографии или рентгенографии (обратите внимание на расширение желудка или кишечную непроходимость).

[2] Рассмотрите возможность проведения ультразвукового исследования желудка (описано выше).

Возможные вмешательства

⚠️ Надежных доказательств, подтверждающих эффективность каких-либо из этих мер, нет. Рассмотрите эти методы лечения, но в конечном итоге полагайтесь на клиническое суждение.
[1] Проведите интубацию в положении с резким наклоном в вертикальную плоскость. Вероятно, это следует делать в любом случае у большинства пациентов. (Положение при интубации подробнее обсуждается здесь.)
[2] Стимулируйте рвоту у пациентов, находящихся в сознании. Некоторые пациенты подавляют рвотный рефлекс. При поощрении и, возможно, легком давлении на эпигастральную область такие пациенты часто могут вызвать рвоту и опорожнить желудок непосредственно перед интубацией. Эта стратегия требует, чтобы пациент был в сознании и способен защитить свои дыхательные пути. Некоторые пациенты с гематемезисом и так периодически блюют — лучшее время для интубации — сразу после приступа рвоты.
[3] Эритромицин 250 мг внутривенно:

1. Противопоказания к внутривенному введению эритромицина:

[a] Удлинение интервала QT.

[b] Тяжёлая миастения.

[c] Невозможность контролировать дыхательные пути (может вызвать рвоту).

[d] Кишечная непроходимость.

[e] Недостаточное время для получения эритромицина из аптеки и его введения.

2. Практические рекомендации:

а. Ввести эритромицин 250 мг внутривенно в течение 5–15 минут. (26083537)

b. Прежде чем проводить интубацию, необходимо дать эритромицину время подействовать.

3. Доказательная база

а. Одно РКИ продемонстрировало, что внутривенное введение эритромицина увеличивает вероятность того, что желудок будет пустым на момент интубации (80 % против 64 %). (26083537)

b. Наиболее убедительные данные в пользу применения эритромицина имеются у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением (у которых его рекомендуется вводить перед эндоскопической гастроскопией для улучшения визуализации). 📖

4. (Фармакология эритромицина обсуждается здесь.)

[4] Рассмотрите возможность установки назогастрального зонда.

а. В рекомендациях SCCM предлагается наложение назогастрального зонда (при отсутствии подтверждающих доказательств). (37707379)

b. Назогастральный зонд не всегда эффективен на 100 % (трубка может закупориться остатками пищи). Использование назогастральной трубки большего диаметра может снизить риск закупорки.

c. К рискам введения назогастральной трубки относятся рвота (которая может привести к аспирации, если пациент не может контролировать свои дыхательные пути) и пневмоторакс (который может возникнуть в результате попадания трубки в лёгкое).

d. Назогастральный зонд может быть наиболее эффективен для отвода жидкого содержимого у пациентов с обструкцией или кишечной непроходимостью.

[5] URSEI (ультрабыстрая последовательная интубация пищевода):

а. Это наиболее агрессивная стратегия предотвращения регургитации.

b. Она может быть целесообразной у пациентов с наивысшим риском регургитации.

c. (Более подробно обсуждается ниже.)

[№ 6/8] Анализ электронной медицинской карты на предмет наличия в анамнезе трудных дыхательных путей и аллергий

Трудные дыхательные пути?

1. Обратите внимание на записи о предыдущих процедурах интубации.

2. Выполните поиск по электронной медицинской карте по ключевому слову «сложные дыхательные пути».

Проверьте наличие аллергии на препараты, применяемые для обеспечения проходимости дыхательных путей.

[#7/8] Рассмотреть возможные показания к интубации в сознании

К показаниям, при которых следует рассмотреть возможность интубации в сознании, относятся:

Аномалии анатомического строения (ангионевротический отек, эпиглоттит, инфекция шейной области, опухоли ротоглотки, лучевая терапия шеи) (могут затруднять интубацию и использование ларингеальной маски (LMA)).
Ограниченное открытие рта (затрудняет интубацию и использование LMA).
Сильное снижение податливости грудной клетки (затрудняет использование ручной вентиляции и ЛМА):

1. Экстремальное ожирение.

Ограниченное разгибание шеи, нестабильность шейного отдела позвоночника (возможное показание в зависимости от ситуации).
Документально подтверждённый анамнез сложной интубации.

Противопоказания к интубации в сознании

Высокий риск рвоты (описан выше). Пациент, находящийся в сознании, может быть способен самостоятельно защитить свои дыхательные пути. Однако местная анестезия дыхательных путей неизбежно приведёт к притуплению рефлексов дыхательных путей. Высокий риск рвоты может служить аргументом в пользу стратегии быстрой последовательной интубации (RSI).
Неспособность сотрудничать во время процедуры.

[#8/8] Заключительный контрольный список перед интубацией

Мониторинг

Звуковой сигнал подачи кислорода включен.
Измерять АД каждые 1–2 минуты.
Манжета для измерения АД надета не на ту же руку, что и пульсоксиметр.

Материалы

Аспиратор (желательно специальное устройство для аспирации с большим диаметром, а не аспиратор Янкауэра).
Оральный воздуховод.
Назофарингеальные воздуховоды.
Эндотрахеальная трубка, установленная на жесткий стилет с гиперуглом.
Мешок Амбу с подачей кислорода.
Ларингеальная маска (LMA).
Буж.

Планируемая глубина введения эндотрахеальной трубки и дыхательный объем

препараты для интубации

миорелаксанты

рокуроний

Рокуроний практически всегда является препаратом выбора.
Доза для пациентов, которые будут находиться в интубированном состоянии (большинство пациентов отделений интенсивной терапии):

1. Обычная доза для интубации составляет ~1,2 мг/кг (часто округляется до 100 мг; максимальная доза ~150 мг). (34178382, 41951238)

2. Высокие дозы рокурония: Некоторые данные свидетельствуют о том, что дозы >1,2–1,5 мг/кг повышают успешность интубации за счёт более быстрого и эффективного паралича. (35649634, 42149702, 33837951)

В случае сомнений относительно дозы рокурония следует выбирать более высокую дозу.

3. Начало действия рокурония замедляется у пациентов с шоком и замедленной перфузией тканей. Следовательно, применение более высоких доз рокурония может быть особенно целесообразно для таких пациентов.

Доза для пациентов, которым предстоит экстубация в течение дня (например, интубация для проведения процедуры):

1. Рассмотрите возможность применения «анестезиологической дозы» 0,6 мг/кг.

2. Это относится только к стабильным пациентам с хорошей перфузией и низким риском дерекрутмента во время индукции.

Доза при тяжёлой степени ожирения:

Дозы рокурония, кетамина и этомидата рассчитываются исходя из массы тела без жировой ткани (калькулятор LBW здесь).
При тяжёлой степени ожирения обычно достаточно 150 мг.
Не назначайте дозу 1,2 мг/кг фактической массы тела (это может привести к чрезмерно высоким дозам, например 200–300 мг).

(сукцинилхолин)

Сукцинилхолин, как правило, не является препаратом выбора.
Возможные показания к применению сукцинилхолина?

[1] Аллергия на рокуроний.

[2] Пациент недавно получил сугаммадекс.

[3] Тяжёлый метаболический ацидоз в сочетании с предполагаемой анатомической доступностью дыхательных путей. Это может позволить пациенту дышать самостоятельно после интубации.

Противопоказания к применению сукцинилхолина:

Злокачественная гипертермия (в анамнезе у пациента или в семейном анамнезе).
Миастения (резистентность к сукцинилхолину).
Брадикардия (относительное противопоказание; сукцинилхолин в редких случаях может вызывать брадикардию).
Гиперкалиемия.
Обширные ожоги или травмы от сдавливания.
Иммобилизация >14 дней; миопатия, связанная с критическим состоянием.
Нервно-мышечные нарушения, вызывающие денервацию в течение >2 дней, или скелетные миопатии, в том числе:

а. Инсульт, энцефалит, амиотрофический латеральный склероз.

b. Заболевания спинного мозга.

c. Невропатии (например, синдром Гийена-Барре).

d. Мышечные дистрофии.

8. Проникающая травма глаза (может повысить внутриглазное давление).

Доза:

Обычная доза: 1,5 мг/кг. (41203471)
Морбидное ожирение: доза рассчитывается исходя из общей массы тела. (42126552)

(Подробнее о фармакологии сукцинилхолина см. здесь.)

(цисатракурий)

Цисатракурий можно применять, если как рокуроний, так и сукцинилхолин противопоказаны или недоступны.
Для быстрой последовательной индукции (RSI) можно использовать болюсную дозу 0,2–0,4 мг/кг. (38666183)
Начало действия может быть медленным (~2–3 минуты), но эту проблему можно решить путем увеличения дозы (0,4 мг/кг).
(Подробнее о фармакологии цисатракурия читайте здесь.)

Стратегии седации и анальгезии

[1/3] Кетамин

Основная концепция:

Кетамин является основным препаратом для индукции анестезии в отделениях интенсивной терапии.
Кетамин обеспечивает обезболивание и седативный эффект, характеризуется быстрым началом действия и гемодинамической стабильностью.

Доза:

Обычная доза составляет ~1–2 мг/кг фактической массы тела. (Исследование RSI 41369227)

а. У пациентов в тяжелом состоянии, пожилых людей, пациентов в шоке: могут быть достаточными более низкие дозы.

b. Молодые, более крепкие пациенты, пациенты с хроническим алкоголизмом: следует рассмотреть возможность назначения более высоких доз.

2. Морбидное ожирение: оптимальным показателем может служить безжировая масса тела (калькулятор LBW доступен здесь). Безжировая масса тела при ожирении увеличивается только лишь умеренно, поэтому дозировка кетамина, как правило, аналогична обычным дозам (например, ~100–150 мг). Безжировая масса тела также используется при применении рокурония, что помогает обеспечить единообразие.

3. (Подробнее о фармакологии кетамина см. здесь.)

Типичная последовательность введения препаратов: (описана ниже)

№ 1 Рокуроний.

№ 2 Кетамин.

[2/3] этомидат/мидазолам/фентанил

Этомидат против кетамина:

Этомидат вызывает преходящее угнетение функции надпочечников. Некоторые РКИ связывали применение этомидата с повышенной летальностью, однако данные последних РКИ показали, что применение этомидата не повышает летальность. В настоящее время подавление функции надпочечников, возможно, представляет меньшую проблему в связи с более широким применением стероидов в стрессовых дозах при септическом шоке и ОРДС.
Результаты исследования RSI позволяют предположить, что этомидат может обеспечивать большую гемодинамическую стабильность, чем кетамин. Однако более высокое АД после индукции с использованием этомидата может отражать наличие нелеченной боли у пациентов, интубированных с использованием этомидата (подробнее об этом см. здесь). (41369227)
Вывод: и этомидат, и кетамин подходят, если их использовать правильно. ЭТОМИДАТ ДЕЙСТВУЕТ ВСЕГО 5 МИНУТ И НЕ ОБЛАДАЕТ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ, поэтому его следует сочетать с фентанилом и мидазоламом, как описано ниже. (Vincent 2024) Если вводить этомидат отдельно с рокуронием, у пациента начнётся паралич и он будет испытывать сильный дискомфорт примерно через 5 минут после интубации (именно поэтому исследования показывают, что у них более высокое АД).

Мидазолам (~5 мг) используется для поддержания седативного эффекта после того, как действие этомидата пройдет.
Для обезболивания требуется фентанил (~50 мкг внутривенно).
Этомидат:

Обычная доза составляет 0,3 мг/кг (или ~20 мг).
Морбидное ожирение: целесообразно использовать безжировую массу тела без жира (калькулятор LBW здесь). Рассмотрите возможность увеличения дозы мидазолама, чтобы избежать пробуждения. Очень высокая доза этомидата может удлинить продолжительность подавления функции надпочечников.
(Подробнее о фармакологии этомидата здесь.)

Типичная последовательность введения препаратов:

№ 1 Мидазолам (начинает действовать дольше всего).

№ 2 Фентанил.

№ 2 Рокуроний.

№ 3 Этомидат (самое быстрое начало действия).

[3/3] Титрация седативных препаратов до достижения нужного эффекта (DSI-Sedation)

подробнее обсуждается ниже.

Последовательность введения лекарственных средств: концепция индукции с первоочередным применением рокурония

Основная концепция

Рокуроний начинает действовать через длительное время (~1 минута), тогда как кетамин или этомидат действуют очень быстро (~30–40 секунд).
Для пациентов с неустойчивой оксигенацией или вентиляцией желательно проводить индукцию анестезии очень быстро. Необходимо свести к минимуму задержку седативного эффекта, возникающую в тот момент, когда пациент начинает впадать в седативное состояние (в результате чего он плохо дышит), но ещё не находится в состоянии миорелаксации (поэтому его невозможно безопасно интубировать). Эта задержка способствует ухудшению вентиляции лёгких и повышению уровня pCO₂.
Введение рокурония непосредственно перед кетамином или этомидатом ускоряет интубацию по ускоренной схеме (рисунок выше). Если рокуроний вводится первым, за ним должен немедленно следовать этомидат или кетамин (без промывок между ними).
Доказано, что введение рокурония перед кетамином является безопасным и эффективным, а к потенциальным преимуществам относятся ускорение интубации и повышение успешности интубации с первой попытки. (39425254, 30834639, 41951238; более подробное обсуждение см. здесь.)

Насколько важна последовательность «рокуроний сначала»?

Индукция с введением рокурония в первую очередь имела большее значение до того, как мы стали рутинно использовать BiPAP для преоксигенации (поскольку у пациентов наблюдалась более выраженная тенденция к дерекрутированию в период индукции).
Последовательность «рокуроний сначала», вероятно, не имеет значения, если вы используете BiPAP в период индукции, а у пациента отсутствуют гипоксемия или ацидемия.
Независимо от того, вводится ли рокуроний до или после седативного препарата, возможно, главное — вводить эти препараты непосредственно один за другим (без промывки между ними). В таком случае точный порядок может быть менее критичным.

Преоксигенация

Преоксигенация с помощью BiPAP

Показана при всех интубациях в отделении интенсивной терапии (независимо от того, насколько хорошо выглядит пациент):
Исследование PREOXI продемонстрировало, что преоксигенация с помощью BiPAP снижает десатурацию у широкой группы пациентов в критическом состоянии. (38869091) Метаанализ подтвердил, что BiPAP снижает риск серьезных осложнений по сравнению с HFNC или лицевой маской без респираторного рециркулятора. (41951238)
Преимущества преоксигенации с помощью BiPAP:

[1] Подача 100 % FiO₂ для достижения полного удаления азота.

[2] Раскрытие ателектатической легочной ткани и поддержание её раскрытия в течение периода индукции.

[3] Точное титрование давления позволяет избежать инсуффляции желудка.

[4] Титрованные вдохи в период индукции могут предотвратить гиперкапнию (хотя этот эффект незначителен и, как правило, не имеет клинического значения).

Противопоказания:

1. Активная рвота: рассмотрите альтернативные стратегии преоксигенации, приведенные ниже.

2. Непереносимость маски BiPAP: рассмотрите возможность использования Oxy-DSI, если у пациента существует риск десатурации (обсуждается ниже).

Настройки:

Высокий риск аспирации: используйте низкое давление (10 см / 5 см; это не приведет к раздуванию желудка).
Гипоксемия или риск дерекрутирования: рассмотрите возможность использования более высокого давления (рисунок ниже). Вы также можете использовать CPAP без давления поддержки (driving pressure не является обязательным, но может помочь определить, открыты ли дыхательные пути у пациента, как обсуждается ниже).
Обычно устанавливают резервную частоту дыхания на уровне ~18 дыханий/минуту. Большинство пациентов дышат чаще, по крайней мере до интубации, поэтому резервная частота вступает в силу только по мере их седации.

В рекомендациях по обеспечению проходимости дыхательных путей рекомендуется преоксигенация продолжительностью ≧3 минут. (37221087)
Держите маску на лице на протяжении всего периода индукции до момента, когда вы собираетесь провести интубацию.

1. Рассмотрите возможность осторожного выдвижения челюсти для поддержания проходимости дыхательных путей по мере наступления миорелаксации у пациента.

2. Если пациент продолжает получать дыхательные объёмы после наступления миорелаксации, это обнадеживает, поскольку означает, что вы сможете проводить искусственную вентиляцию лёгких с помощью мешка и маски.

(Более подробное обсуждение и доказательства, лежащие в основе этого утверждения, см. здесь.)

альтернативные методы преоксигенации

В некоторых случаях могут применяться альтернативные методы (например, при активной рвоте или экстренной интубации, когда нет времени на преоксигенацию с помощью BiPAP).
Назальная канюля с высоким потоком:

HFNC, настроенная на 100 % FiO₂ и расход 40–50 литров/мин, обеспечивает подачу 100 % кислорода.
Это может быть лучшим вариантом, поскольку позволяет продолжать обеспечение оксигенации в состоянии апноэ во время ларингоскопии. (41203471) Однако данные научных исследований в целом не подтверждают эффективность оксигенации в состоянии апноэ, что свидетельствует о том, что основным механизмом гипоксемии является дерекрутирование. (41951238)

Низкопоточная назальная канюля с потоком до 30–60 литров («грязная HFNC»):

1. В экстренных ситуациях низкопоточная назальная канюля может приблизиться по эффективности к HFNC за счет увеличения расхода значительно выше 15 л/мин (просто продолжайте увеличивать расход кислорода, пока не возникнет глухой рокот). (Это обсуждается более подробно здесь.)

Низкопоточная назальная канюля в сочетании с nonrebreather лицевой маской:

1. nonrebreather лицевая маска при расходе 15 л/мин плюс 15 л/мин кислорода под ней обеспечит FiO₂ почти 150%.

nonrebreather лицевая маска с максимальным потоком.

Позиционирование

позиция принюхивания

Не используйте нейтральное положение: Частое замечание в адрес гиперангулярной видеоларингоскопии заключается в том, что она обеспечивает отличный обзор гортани, но затрудняет прохождение эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Эта проблема действительно возникает, если ларингоскопия проводится в нейтральном положении. В нейтральном положении видеоларингоскоп будет смотреть за угол дыхательных путей. Это обеспечивает отличный обзор гортани, но прохождение ЭТТ за углом становится очень затруднительным (ЭТТ не совпадает по линии с трахеей, в результате чего она зацепляется за передние трахеальные кольца).
«Поза принюхивания» подразумевает сгибание и разгибание шеи (как будто вы вдыхаете аромат утреннего кофе). Это выравнивает оси дыхательных путей, повышая успешность большинства процедур на дыхательных путях (например, интубации, бронхоскопии и вентиляции с помощью мешка и маски). Выравнивание анатомических структур дыхательных путей имеет решающее значение для прохождения ЭТТ при использовании видеоларингоскопа с гиперангуляцией (рисунок выше). (41349843)
Постарайтесь, чтобы ухо пациента находилось на одном уровне с грудинной вырезкой. Если кровать приподнята, линия от грудинной вырезки до уха должна быть параллельна кровати (рисунок ниже).

подъем изголовья кровати

Преимущества подъема изголовья кровати:

[1] Увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких (FRC), что продлевает безопасное время апноэ. (41203471, 41182388)

[2] Снижение риска регургитации. Например, если пациенту требуется вентиляция с помощью мешка и маски, это может привести к наполнению желудка воздухом. В горизонтальном положении газ может подниматься над жидкостью в желудке (выталкивая жидкость в пищевод). В то же время, если пациент находится в вертикальном положении, газ будет подниматься в направлении пищевода (поэтому пациент будет отрыгивать, а не срыгивать жидкость).

[3] Улучшение эластичности лёгких может облегчить вентиляцию пациента с помощью мешка-маски или ларингеальной маски (при необходимости). (37707379)

В рекомендациях Общества по сложным дыхательным путям (Difficult Airway Society) рекомендуется проводить преоксигенацию в положении с приподнятой головой (>30 градусов). (41203471)

первый этап с использованием гиперангулярной видеоларингоскопии (HAVL)

Почему для первой попытки следует использовать HAVL

Обширные данные и рекомендации свидетельствуют в пользу видеоларингоскопии по сравнению с прямой ларингоскопией (прямая ларингоскопия не применяется при интубации в отделении интенсивной терапии). (41203471) В настоящее время ведется дискуссия по поводу сравнения методов HAVL и SGVL (видеоларингоскопия со стандартной геометрией, также известная как видеоларингоскопия с использованием клинка Макинтош). (Дополнительное обсуждение здесь)

Преимущества HAVL перед SGVL

HAVL способствует стандартизированному использованию правильно настроенного жесткого стилета.
HAVL снижает риск травмирования губ и зубов (это может показаться несущественным, пока не станет проблемой).
HAVL обычно считается более предпочтительным методом для пациентов с анатомически сложными дыхательными путями. К каждому дыхательному пути следует подходить так, как будто он сложный, — а это означает использование HAVL.
Некоторые новые данные подтверждают преимущества HAVL (независимо от предполагаемой сложности интубации). (Рандомизированное контролируемое исследование COVALENT 42545700)
HAVL особенно эффективен при повторной визуализации эндотрахеальной трубки (ЭТТ) между голосовыми связками (обсуждается ниже).
HAVL менее болезнен для пациента, поскольку требует меньшего усилие на структуры дыхательных путей (особенно при правильном положении головы это может быть очень щадящая техника). Это может минимизировать симпатические колебания артериального давления после интубации.
HAVL устраняет чрезвычайно распространённую ошибку при применении SGVL, заключающуюся в попытке использовать SGVL так, как если бы это была HAVL. Идеальный способ выполнения SGVL — проведение прямой ларингоскопии и отказ от взгляда на экран (до тех пор, пока ЭТТ не пройдет через голосовые связки). К сожалению, желание посмотреть на экран практически непреодолимо. Это приводит к крайне распространённой ошибке при SGVL: преждевременному взгляду на экран и неспособности оптимизировать обзор при прямой ларингоскопии. В результате возникает крайне неудобная гибридная ситуация между прямой ларингоскопией и видеоларингоскопией, при которой и ларингоскопический обзор, и изгиб эндотрахеальной трубки являются неоптимальными (подробнее об этом говорится здесь).

Основы техники HAVL

Материалы

Эндотрахеальная трубка (ЭТТ): № 8 для взрослых крупного телосложения, № 7,5 для взрослых меньшего телосложения.
Клинок: обычно предпочтителен № 3, чтобы избежать чрезмерного введения и обеспечить достаточное пространство для маневрирования ЭТТ (№ 4 следует оставлять для пациентов исключительно высокого роста).
Всегда используйте специальный жесткий гиперангулированный стилет.

[1/4] Введите ларингоскоп

Введите клинок по средней линии.
Поза «принюхивания» (с приподнятой головой) способствует раскрытию рта, что облегчает введение лезвия.
Нет необходимости отводить язык (как при прямой ларингоскопии).
Продвигайте лезвие МЕДЛЕННО, пока гортань не станет видна в верхней половине экрана:

1. Старайтесь не приближаться к гортани слишком близко. Если гортань занимает весь экран, будет сложно увидеть эндотрахеальную трубку по мере её приближения к гортани.

2. Продвигайте клинок медленно и осторожно, чтобы избежать прохождения мимо цели или травмирования.

Начните с аспирации:

1. При наличии секрета удалите его из зоны продвижения клинка (чтобы не загрязнить камеру).

2. Избегание контакта клинка с задней стенкой глотки также поможет предотвратить загрязнение камеры.

Оптимизируйте обзор по мере необходимости:

1. Если пациент уже находится в положении «принюхивания» до начала ларингоскопии, то часто больше ничего не требуется.

2. Маневры для оптимизации обзора могут включать:

[1] Поднимите клинок вертикально (и/или попросите ассистента отклонить голову ещё выше).

[2] Внешняя манипуляция гортанью (ассистент надавливает на гортань вниз).

[2/4] Введите ЭТТ в рот

Отведите взгляд от экрана и аккуратно введите ЭТТ, глядя на рот.
Проведите ЭТТ непосредственно рядом с лезвием ларингоскопа.

Лезвие ларингоскопа уже отодвинуло мягкие ткани, создав проход через ротоглотку. Прижатие ЭТТ к ларингоскопу позволяет трубке следовать по этому пути через глотку и мягкие ткани, облегчая прохождение и предотвращая травму глотки.
В идеале ЭТТ должна оказаться параллельно лезвию клинка и справа от него (а не под лезвием).

Держите эндотрахеальную трубку за верхнюю часть (это позволяет манипулировать как самой трубкой, так и стилетом).
⚠️ Введение эндотрахеальной трубки «вслепую» или применение чрезмерной силы может привести к травмам полости рта или глотки.

[3/4] Введите эндотрахеальную трубку в трахею

Подъем эндотрахеальной трубки по вертикали может помочь расположить её на одном уровне с голосовыми связками:

🙅‍♂️ Наклон или отклонение эндотрахеальной трубки вперед приведёт к смещению её кончика впереди голосовых связок, но это увеличит угол между эндотрахеальной трубкой и связками (что может затруднить введение трубки).
Вертикальное поднятие эндотрахеальной трубки смещает её кончик в сторону голосовой щели, сохраняя при этом угол наклона трубки, совпадающий с направлением трахеи.
При возникновении затруднений всегда поднимайте предметы вертикально (поднимайте голову, поднимайте клинок, поднимайте эндотрахеальную трубку).

Как только эндотрахеальная трубка окажется между голосовыми связками, извлеките жесткий стилет на расстояние ~4 см (не сдвигая при этом трубку).

Убедитесь, что кончик остается между голосовыми связками.
Небольшое выдвижение стилета помогает избежать зацепления за передние трахеальные кольца.
Полное извлечение стилета на этом этапе может привести к сгибанию эндотрахеальной трубки в задней части глотки. (Crimes 2026 PUMA)

Продвиньте эндотрахеальную трубку в трахею.

Удерживайте стилет на месте и продвигайте эндотрахеальную трубку.
Если возникают затруднения при продвижении, может помочь осторожное вращение эндотрахеальной трубки.

Извлеките стилет.

Извлекайте стилет, поворачивая его в направлении ног (а не вытягивая прямо). Это соответствует естественному изгибу стилета и позволяет избежать смещения эндотрахеальной трубки.
На практике стилет часто извлекают одновременно с продвижением эндотрахеальной трубки.

[4/4] Повторно осмотрите гортань

Даже если эндотрахеальная трубка изначально находилась между голосовыми связками, она может быть непреднамеренно вытащена из голосовой щели при извлечении стилета.
После введения ЭТТ снова осмотрите гортань, чтобы убедиться, что ЭТТ действительно находится между голосовыми связками (подробнее об этом ниже).

Видео и ссылки

Общий обзор метода HAVL здесь.
Левитан о позиционировании клинка (здесь).
Клифф Рид и Николас Краймс (здесь) — пожалуй, лучшее видео по HAVL. Обратите внимание, что размещение пациента в положении «принюхивания» с приподнятой головой перед процедурой дает результат, эквивалентный подъему клинка вверх (более того, предварительное позиционирование дыхательных путей упрощает процедуру, поскольку вам не нужно помнить о том, чтобы остановиться и поднять клинок).
EMCrit 390: Гиперангулированная Видеоларингоскопия здесь.

Использование BVM (мешка с клапаном и маской)

A) The C-E technique. With the C-E technique, the operator performs a jaw thrust by placing the thumbs [and index fingers] on the mask while simultaneously hooking the anterior mandible forward with the 3rd-5th fingers of both hands. (B) For the V-E technique, hold the face mask over the face with the thumbs along the sides of the mask while simultaneously performing a two-handed jaw thrust maneuver with the index and middle fingers behind the angle of the mandible

[1] Положение «принюхивания» может способствовать расширению задней части глотки.

[2] Искусственное дыхание с помощью мешка обеими руками с использованием хвата «V-E»:

Применяйте если это возможно (второй оператор должен сжимать мешок).
Хват «V-E» может быть более эффективным, чем традиционная техника «E-C» (рисунок выше). При этом большие пальцы располагаются вниз вдоль верхней кромки маски, а остальными пальцами нижняя челюсть поднимается с помощью приёма «подъём челюсти» (рисунок ниже).

[3] Орофарингеальный воздуховод:

Орофарингеальный воздуховод обычно является первым и основным устройством, используемым для повышения эффективности вентиляции с помощью мешка (учитывая, насколько быстро его можно ввести). Основным недостатком орофарингеального воздуховода является то, что он может вызывать рвотные позывы или рвоту у бодрствующего пациента, но после введения анестезии это не имеет значения.
Размер: если устройство расположить на одной линии с верхними резцами пациента, оно должно доходить до угла челюсти. (26908003)
Введение: осторожно продвигайте устройство в перевернутом положении. При появлении сопротивления поверните его на 180 градусов, чтобы установить над языком.

[4] Назофарингеальный воздуховод:

Назофарингеальный воздуховод (или воздуховоды) можно использовать в дополнение к орофарингеальному воздуховоду или в качестве его альтернативы (например, если из-за ограниченного открытия рта невозможно ввести орофарингеальный воздуховод).
Противопоказан пациентам с переломом основания черепа.
Размер: как правило, № 6–7 (в зависимости от приблизительной оценки роста пациента).
Введение: Смажьте и аккуратно введите, перпендикулярно лицу (не вверх!).

В качестве спасительного маневра можно попробовать поворот головы (данные о том, приносит ли это пользу, противоречивы).

Аккуратно в течение одной секунды введите объем воздуха, достаточный для подъема грудной клетки (~500 мл, обычно около половины объема резервуарного мешка). Избегайте гипервентиляции.

LMA (ларингеальная маска)

Общие приёмы использования маски LMA

Положение: Положение «принюхивания» обеспечивает открытие дыхательных путей. Оно предпочтительно при выполнении большинства манипуляций с дыхательными путями, включая введение маски LMA. Однако на самом деле оно может ухудшить герметичность маски LMA (из-за образования избыточного пространства за маской). Следовательно, после введения маски LMA размещение головы в нейтральном или даже согнутом положении может улучшить герметичность маски LMA. (31071171)
Размер:

Размер 4–5 подходит для большинства взрослых.
В случае сомнений выбирайте LMA большего размера (используя меньший объем надувания манжеты).

Смазка может помочь избежать травмирования дыхательных путей (но наносите её только на заднюю часть LMA, а не на сторону, обращённую к трахее).
Техника введения зависит от модели LMA.

При использовании более гибких масок LMA (например, LMA classic) может потребоваться помощь пальцев для направления маски на место (и предотвращения её сгибания). При использовании более жестких масок LMA (например, масок LMA 2-го поколения) это не требуется.
Продвигайте маску, оказывая давление на твёрдое нёбо.
Продолжайте продвижение до тех пор, пока не почувствуете явное сопротивление (кончик упирается в верхний пищеводный сфинктер).

Объем надувания манжеты:

Рекомендуется начать с половины максимального рекомендуемого объема манжеты.
Оптимальным часто является объем ~30 мл. (24224639)
Чрезмерное надувание может затруднить прилегание манжеты к дыхательным путям, ухудшая герметичность.

Устранение неполадок с LMA

После введения LMA измените положение пациента с «принюхивательного» на нейтральное (и попробуйте согнуть шею).
Эмпирически отрегулируйте объем манжеты (иногда может помочь уменьшение или увеличение объема).
Извлечение LMA на ~5 см без спускания воздуха из манжеты, а затем повторное введение LMA может освободить надгортанник и обеспечить правильное прилегание LMA.
Полностью извлеките LMA и попробуйте снова (особенно с LMA другой конструкции или размера).

Рассмотрите возможность введения LMA под контролем видеоларингоскопии (раздел ниже). (38215712)

Подключение LMA к аппарату ИВЛ

Если вам удалось ввести LMA пациенту с неожиданно сложными дыхательными путями, рассмотрите возможность подключения его к аппарату ИВЛ с мониторингом конечного выдыхаемого CO₂.
Если LMA обеспечивает хорошую герметичность маски (низкую долю утечки), нормальную кривую etCO₂ и хорошую сатурацию кислородом, это дает уверенность в том, что вы адекватно вентилируете и оксигенируете пациента.
Оставьте LMA на месте, продолжайте вентиляцию с помощью аппарата ИВЛ и вызовите помощь.

видеоларингоскопия для контроля введения LMA

Преимущества

Ларингскоп позволяет открыть дыхательные пути, тем самым предотвращая следующие ошибки:

LMA может зацепиться за надгортанник и отогнуть его вниз (перекрыв дыхательные пути).
Кончик LMA застревает в валлекуле (а не в пищеводе). (31888511)

Визуализация также может помочь выявить различные другие нарушения положения (рисунок ниже). (38215712)

Техника

Перед введением LMA следует спустить воздух из нее.
LMA вводится под визуальным контролем гортани с помощью видеоларингоскопа.

Не следует вводить видеоларингоскоп слишком глубоко.
Не допускайте, чтобы гиперангулированное лезвие клинка смещало LMA с средней линии.

Убедитесь в правильном расположении:

LMA должна находиться по средней линии.
LMA прошла мимо надгортанника.
Надгортанник не сложен вниз или в сторону (рисунок выше).

Наполните LMA воздухом под визуальным контролем. Убедитесь в правильном расположении.
Осторожно извлеките ларингоскоп.
Рассмотрите возможность переведения пациента в нейтральное положение.

Концепция Vortex

В случае трудных дыхательных путей существует три безопасных конечных результата:

[1] Эндотрахеальная интубация.

Идеальный вариант, но НЕ единственный безопасный конечный результат.
Ограничьте количество попыток интубации до ≦3–4.

[2] Искусственная вентиляция с использованием ларингеальной маски (LMA):

Стабильно установленная LMA, обеспечивающая хорошую герметичность, может оставаться на месте в течение нескольких часов (обсуждалось выше).

[3] Искусственная вентиляция с помощью мешка и маски:

Если вы можете безопасно провести искусственную вентиляцию пациента с помощью мешка и маски, на данный момент ситуация безопасна.

Если вам не удается достичь ни одного из вышеперечисленных конечных результатов, переходите к крикотиреотомии.

Крикотиреотомия

Показания к крикотиреотомии

Основным показанием является невозможность интубации или обеспечения кислородом с помощью LMA/BVM (концепция Vortex, как указано выше).
Следует рассмотреть возможность быстрого перехода к крикотиреотомии в следующих ситуациях:

[1] Пациент находится в состоянии активной остановки сердца или в предвкушении остановки сердца (время имеет решающее значение).

[2] Ангионевротический отек или серьезные анатомические проблемы верхних дыхательных путей (которые вряд ли удастся легко или немедленно устранить).

[3] Затопление жидкостью дыхательные пути (подробнее обсуждается ниже; летальность в этом случае приближается к ~50 %, поэтому ранняя крикотиреотомия может быть целесообразной для обеспечения проходимости дыхательных путей и предотвращения дальнейшей аспирации).

Крикотиреотомия с использованием скальпеля, пальца и бужа

Процедура описана здесь.
Специального оборудования не требуется (большие наборы для крикотиреотомии бесполезны).

некоторые технические замечания

Максимальное разгибание шеи имеет решающее значение для успеха. Это занимает несколько секунд и значительно улучшает доступ к области операции (например, подложив подушку под плечи). (41203471)
Не стоит заботиться о стерильности кожи (трахеальные выделения обычно всё равно загрязняют операционное поле).
Для пациентов крупного телосложения следует рассмотреть возможность использования эндотрахеальной трубки № 7–7,5 вместо № 6 (трубка № 6 слишком тонкая и не позволит провести аспирацию дыхательных путей).
Старайтесь не вводить эндотрахеальную трубку слишком глубоко (в правый главный бронх). В идеале следует использовать, например, трахеостомическую трубку Shiley № 7 (которая обеспечит надёжную фиксацию трубки и позволит избежать попадания в главный бронх), но обычно такая трубка отсутствует.
После устранения критического состояния интубацию пациента часто можно спокойно провести сверху, удалив эндотрахеальную трубку в области крикотиреоидной мембраны.

подтверждение размещения в ЭTT

Ни один метод не обладает 100%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью для выявления интубации пищевода. Наибольшую эффективность демонстрируют следующие методы:

повторная ларингоскопия с использованием HAVL

После введения эндотрахеальной трубки с помощью HAVL проводится повторный осмотр гортани. Это занимает всего несколько дополнительных секунд и, в идеале, должно выполняться в обязательном порядке.
Эндотрахеальная трубка должна проходить между голосовыми связками и над задними аритеноидами.
Правильное положение трубки должны подтвердить два разных члена интубационной бригады.
Боковые стенки пищевода иногда могут имитировать внешний вид голосовых связок. Следовательно, для окончательного визуального подтверждения необходимо увидеть как голосовые связки, так и задние черпаловидные хрящи.

количественная капнография

Этот метод часто считается «золотым стандартом» проверки размещения эндотрахеальной трубки. Однако он не идеален:

[i] Нормальная капнографическая кривая не гарантирует размещения эндотрахеальной трубки в трахее. Эндотрахеальная трубка, расположенная в правом главном бронхе, будет иметь нормальную капнографическую кривую. Что ещё опаснее, эндотрахеальная трубка, расположенная выше трахеи в гипофаринге, в редких случаях может давать нормальную капнографическую кривую (т. е. эндотрахеальная трубка, функционирующая как ларингеальная маска). (Обсуждается здесь)

[ii] В редких случаях неисправность оборудования может привести к потере кривой etCO₂ несмотря на правильное размещение в трахее.

Как правило, при отсутствии адекватной капнографической кривой считается, что ЭТТ расположена неправильно, пока не будет доказано обратное («нет сигнала — неправильное положение»).

Качественная капнография

В целом она схожа с количественной капнографией, но менее точна.
Воспроизводимое изменение цвета в течение 7️⃣ вдохов свидетельствует о правильном положении ЭТТ. Попадание газа в пищевод может вызывать изменение цвета в течение нескольких вдохов, если ЭТТ находится в пищеводе. Однако этот сигнал должен исчезнуть до завершения 7️⃣ вдохов.
Качественная капнография часто недостаточно чувствительна для обнаружения CO₂ после остановки сердца. (41951238)

Другие тесты (которые имеют переменную эффективность)

Двусторонние нормальные дыхательные шумы (и отсутствие шумов над эпигастрием).
Сатурация:

Повышение сатурации является довольно обнадеживающим признаком.
Стабильные паказатели сатурации могут ложно вселять уверенность (при хорошей преоксигенации у многих пациентов насыщение не снижается в течение нескольких минут).

комплекс мер по лечению пациента после интубации

анальгезия и седация

Действие рокурония будет длиться дольше, чем действие седативных препаратов, используемых при индукции.
Незамедлительно начните инфузию пропофола.
Опиоиды по показаниям (например, фентанил) также, как правило, оказывают положительный эффект.

установка орогастрального зонда

Введите орогастральный зонд пациентам, которые будут оставаться интубированными.
(Дополнительная информация о типах и местах установки зондов для кормления приведена здесь.)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки для проверки положения эндотрахеальной трубки.

В нейтральном положении эндотрахеальная трубка должна находиться на 5 см ± 1–2 см выше карины. (Shepard 2019; 36832087; 22391269) (Дополнительная информация здесь)

Рентгенограмма брюшной полости для проверки расположения орогастрального зонда.

Настройка вентилятора и газы крови

FiO₂:

Начните с 100 % сразу после интубации.
Обычно снижают FiO₂ до целевого уровня сатурации ~92–96 %.

PEEP:

Рассмотрите возможность установки PEEP 5 см после интубации, если есть опасения относительно гемодинамического коллапса.
Через 5–10 минут постепенно увеличивайте PEEP, если это позволяют гемодинамические показатели (с учётом клинической ситуации).

Минутная вентиляция и pCO₂:

Регулируйте минутную вентиляцию с целью достижения целевого значения etCO₂ с использованием приведённой ниже таблицы (исходя из исходного уровня бикарбоната у пациента). (Обсуждается здесь)
При наличии клинических показаний рассмотрите возможность проведения венозных или артериальных газов для проверки адекватных значений pH и pCO₂.

отложенная последовательная интубация (DSI)

DSI для оксигенации (DSI-оксигенация)

Этот метод применяется у пациентов, которые находятся в состоянии ажитации и не могут переносить BiPAP для преоксигенации.
DSI-оксигенация представляет собой процедурную седацию, позволяющую переносить преоксигенацию с помощью BiPAP.
Чаще всего используется кетамин. В качестве альтернативных препаратов могут применяться галоперидол, дроперидол или мидазолам.
(Подробнее об этом см. здесь.)

DSI для титрования седативных средств (DSI-Sedation)

DSI-Sedation предполагает постепенное титрование седативных средств перед интубацией. Это может помочь пациентам, у которых ожидается резистентность к седативным средствам (чтобы обеспечить полную седацию пациента до введения миорелаксантов). Это также может быть полезно у пациентов с неустойчивой гемодинамикой (чтобы убедиться, что седация и низкие уровни вентиляции с положительным давлением гемодинамически нормально переносятся перед интубацией). Недостатком является то, что ослабленный респираторный драйв может вызвать дерекрутмент, однако при преоксигенации с помощью BiPAP эта проблема стоит в меньшей степени.

Предварительные условия для применения DSI-Sedation

[1] Пациент хорошо переносит BiPAP для преоксигенации.
[2] Низкий риск ухудшения дыхания в случае ослабления респираторного драйва (например, отсутствие тяжёлой гипоксемии или ацидемии).
[3] Необходимость постепенного введения седации, как правило, по одной из следующих причин:

[a] Для пациента с возможной резистентностью к седации (для обеспечения адекватной эффективности седации).
[b] Для пациента с потенциальным гемодинамическим коллапсом (для постепенной стабилизации гемодинамики перед введением миорелаксантов).

Как проводить седацию по методу DSI

Подключите пациента к аппарату BiPAP с резервной частотой дыхания (например, 15 см/10 см, частота 18 дыханий/минуту). Пациенты обычно страдают тахипноэ, поэтому их дыхание будет превышать эту резервную частоту.
Оцените АД. Если артериальное давление падает при использовании BiPAP, продолжайте лечение до достижения адекватного АД (обычно путем увеличения дозы вазопрессоров и/или инотропов).
Титруйте дозы седативного препарата в течение ~5–10 минут для постепенного достижения глубокого затуманивания сознания. Лучшими седативными препаратами в данном случае являются средства, сохраняющие респираторный драйв, такие как:

Титрование кетамина.
Титрирование мидазолама.
Комбинация мидазолама и кетамина, которая позволяет ограничить необходимую дозу каждого препарата (MidaKet).

Как только пациент будет глубоко седирован и гемодинамика стабилизируется, можно ввести миорелаксант и ввести эндотрахеальную трубку.

закрытые дыхательные пути

Под «затоплением дыхательных путей» понимается массивная регургитация крови или рвотных масс, препятствующая интубации или вентиляции с помощью маски. Это редкое и чрезвычайно опасное состояние (уровень летальности приближается к 50 %). Массивная рвота одновременно затрудняет применение многих методов обеспечения проходимости дыхательных путей (например, прямой ларингоскопии, непрямой ларингоскопии, вентиляции с помощью маски, фиброоптической интубации).

Шаг № 1: Попытайтесь очистить дыхательные пути с помощью аспиратора с катетером большого диаметра

В идеале каждую интубацию следует проводить с использованием аспирационного катетера большого диаметра (а не аспиратора Янкауэра, который не подходит для этой цели).
Первым шагом при регургитации является аспирация. Если из пищевода наблюдается непрерывный поток крови или рвотной массы, с этим можно справиться, оставив аспирационный катетер «зафиксированным» в пищеводе во время введения эндотрахеальной трубки.

Шаг № 2: Попытка интубации трахеи по методу Сельдингера с использованием аспирационного катетера большого диаметра

В некоторых случаях будет невозможно постоянно контролировать положение голосовой щели (например, дыхательные пути постоянно заполняются рвотной массой). Однако может быть возможно периодически визуализировать голосовую щель. В этой ситуации можно использовать следующую технику:

Введите аспирационное устройство большого диаметра через голосовые связки в трахею, пока у вас есть достаточный обзор.
Проведите буж или обменный катетер для дыхательных путей через аспирационный катетер в трахею.
Извлеките аспирационный катетер, оставив буж или обменный катетер для дыхательных путей в трахее.
Проведите эндотрахеальную трубку по проводнику в трахею.

Шаг № 3: Отведение содержимого пищевода с помощью ЭТТ

Введите ЭТТ вслепую и надуйте манжету.
Посмотрите, что выходит из эндотрахеальной трубки (в идеале эндотрахеальная трубка должна быть подключена к аспиратору, но это не обязательно. Если у вас нет аспиратора, опустите кончик эндотрахеальной трубки в таз и дайте жидкости стечь).

В большинстве случаев эндотрахеальная трубка окажется в пищеводе. Через эндотрахеальную трубку начнет вытекать рвотные массы или кровь.
В редких случаях эндотрахеальная трубка может оказаться в трахее. Если это произошло, ваша работа завершена!

а. Эндотрахеальная трубка, расположенная в пищеводе, должна отводить поток вытекающего содержимого. Установив эндотрахеальную трубку в пищеводе, повторите попытку ларингоскопии. Теперь, возможно, удастся провести аспирацию ротоглотки и визуализировать голосовую щель. Введите вторую эндотрахеальную трубку в трахею. (25577031, 25943615)

Шаг № 4/4: Крикотиреотомия

В данной ситуации крикотиреотомия является вполне обоснованной мерой, учитывая высокую летальность при закрытых дыхательных путях. Неспособность быстро обеспечить контроль над дыхательными путями может привести к аноксическому повреждению головного мозга или аспирации большого объема жидкости (что приведет к ОРДС).
Крикотиреотомия, как правило, является быстрой и окончательной стратегией обеспечения контроля над дыхательными путями.
Рассмотрите возможность введения эндотрахеальной трубки № 7 или № 7,5, чтобы обеспечить возможность аспирации дыхательных путей (вместо трубки № 6, которая склонна к окклюзии в дыхательных путях, заполненных рвотными массами).
(Более подробно о крикотиреотомии говорится здесь.)

сверхбыстрая последовательная интубация пищевода (URSEI)

В предыдущем разделе рассматривалась целенаправленная интубация пищевода для управления массивной аспирацией. URSEI аналогична этой методике, за исключением того, что интубация пищевода выполняется в качестве полностью запланированного превентивного маневра сразу после индукции анестезии. Цель URSEI заключается в полном предотвращении аспирации, а не в спасении пациента после того, как аспирация уже началась.

Показания к URSEI

Общие показания:

Пациент подвержен чрезвычайно высокому риску регургитации.
Невозможно применить другие стратегии снижения риска регургитации (описанные выше).

Например, URSEI может быть целесообразно у пациента с обструкцией тонкой кишки, у которого невозможно ввести назогастральный зонд.

Как выполнить URSEI

Проведите преоксигенацию пациента, насколько это возможно.
Введите седативные и миорелаксанты.
После введения миорелаксантов введите через рот эндотрахеальную трубку № 7,5, соединенную с аспирационной трубкой, и вручную направьте её мимо языка в заднюю часть глотки. Эндотрахеальную трубку продвигают на глубину ~25 см до уровня коренных зубов.
Как только эндотрахеальная трубка окажется в пищеводе, надувают манжету. Включить аспирационный катетер, подсоединенный к эндотрахеальной трубке. Это создает канал для оттока желудочного содержимого из пищевода.
Затем проводится эндотрахеальная интубация обычным способом (конечно, с использованием второй эндотрахеальной трубки).

Сравнение URSEI с другими методами предотвращения массивной аспирации

Сравнение с интубацией по RSI схеме: цель интубации RSI — оперативно интубировать трахею до того, как произойдет аспирация. Однако это не всегда возможно. Регургитация может начаться очень быстро после введения анестезии. Даже «ускоренная» интубация может занять несколько минут (особенно если не удается интубировать с первой попытки). Для сравнения, метод URSEI может предотвратить аспирацию быстрее и надежнее.
Сравнение с введением назогастрального зонда: назогастральные зонды часто эффективно удаляют жидкое содержимое, но могут забиваться густыми или содержащими твердые частицы веществами. Иногда введение назогастрального зонда технически невозможно.
Сравнение с внутривенным введением эритромицина: Эритромицин часто очень эффективен для стимуляции сокращений желудка, что снижает риск аспирации. Однако к ограничениям эритромицина относятся задержка перед индукцией и риск рвоты, вызванной эритромицином (что делает введение эритромицина потенциально небезопасным для пациента с рефрактерной гипоксемией на BiPAP).
Сравнение с аспирацией с помощью аспирационных катетеров большого диаметра: аспирационные катетеры большого диаметра, как правило, являются отличным методом устранения регургитации во время интубации. Однако это требует значительной практики. Кроме того, аспирационные катетеры могут забиваться и не успевать справляться с обильной регургитацией. В отличие от этого, метод URSEI требует минимальных навыков и с меньшей вероятностью может забиваться (благодаря большому просвету эндотрахеальной трубки). Важно отметить, что эти два метода не являются взаимоисключающими; скорее, метод URSEI можно использовать в качестве первой линии защиты от аспирации, а аспирационный катетер — для устранения любой остаточной регургитации.

Интубация в сознании (стиль пульмонолога)

Это трансоральная бронхоскопия с последующим проведением эндотрахеальной трубки (ЭТТ) по бронхоскопу в трахею. Большая часть процедуры идентична обычной бронхоскопии, что хорошо знакомо пульмонологам. Существует МНОЖЕСТВО способов выполнения интубации трахеи у пациента в сознании (awake intubation); это лишь один из них.

Преимущества трансоральной бронхоскопической интубации

Преимущества отказа от назального доступа:

Исключает риск кровотечения из носа.
Исключает чихание.
Отпадает необходимость в топикализации (местной анестезии слизистой), вазоконстрикции и/или дилатации носа.
Оротрахеальное положение ЭТТ обычно предпочтительнее назотрахеального (например, ниже риск развития синусита).
Можно использовать эндотрахеальную трубку стандартной длины (нет необходимости в удлиненной ЭТТ).
Позволяет использовать назальную канюлю для высокопоточной оксигенотерапии (HFNC) во время процедуры.
Можно использовать бронхоскоп большего диаметра с лучшей функцией аспирации.

Преимущества использования бронхоскопа:

Бронхоскоп оказывает меньшее давление на ткани ротоглотки (даже при хорошей топикализации глубокое давление на ткани все равно может вызывать боль). Это позволяет пациентам переносить процедуру, даже если местная анестезия выполнена неидеально.
Бронхоскопия может быть более эффективной при очень тесных или анатомически измененных дыхательных путях (по сравнению с видеоларингоскопом, который может не поместиться у пациентов с выраженным отеком языка или ограниченным открыванием рта).
Бронхоскоп лучше подходит для аспирации секрета в анатомически сложных дыхательных путях (поскольку не требует использования отдельного аспирационного катетера).

Материалы и оснащение

Необходимые лекарственные препараты:
Гликопирролат (гликопиррония бромид) 0,2 мг в/в.
4% раствор лидокаина (40 мг/мл):

Максимальная безопасная доза лидокаина для анестезии дыхательных путей составляет 9 мг/кг на безжировую массу тела (калькулятор LBW массы тела здесь). (Рекомендации DAS; 31729018, 39480375). Более высокие дозы, вероятно, также можно вводить безопасно из-за низкой системной абсорбции лидокаина через слизистые оболочки верхних дыхательных путей ( 2914478, 3954113, 7071796). Таким образом, врач может быть уверен в безопасности введения полной дозы из расчета 9 мг/кг LBW массы тела.
Разделите дозу (в мг) на 40 мг/мл, чтобы рассчитать объем 4% лидокаина. Обычно это около 10–18 мл 4% лидокаина.
часть этого объема используйте для аэрозольного орошения верхних дыхательных путей. Отложите несколько миллилитров, набранных в шприцы объемом 10 мл, для введения через бронхоскоп на надгортанник. 1 мл 4% лидокаина в каждом 10-миллилитровом шприце может быть достаточно.
Использование одной концентрации лидокаина (например, только 4%) упрощает расчеты, снижает риск токсичности и упрощает процесс назначения.

Мидазолам и фентанил (дробными дозами, титруя до эффекта).
Налоксон и флумазенил (должны быть у постели больного для купирования избыточной седации по мере необходимости).
Кетамин (для введения после интубации трахеи).

Рассмотрите возможность введения малой болюсной дозы (например, 50 мг). Пациент уже будет находиться в состоянии легкой седации на фоне мидазолама и фентанила, поэтому полная индукционная доза кетамина не требуется.

материалы:

Устройство для аэрозольного орошения (атомайзер):

В идеале используйте специализированное устройство для аэрозольного орошения. Оно должно иметь гибкий (формируемый) наконечник, позволяющий направленно распылять лидокаин вниз в дыхательные пути.
Устройство MADgic, по-видимому, более широко доступно (здесь).
Атомайзер EZ Spray также выглядит очень удобным (здесь).

Бронхоскоп с надетой на него ЭТТ:

Используйте бронхоскоп максимально возможного диаметра.
Бронхоскоп большего диаметра уменьшает зазор между ЭТТ и самим бронхоскопом, что теоретически позволяет избежать зацепления (застревания) ЭТТ.
Бронхоскоп большего диаметра имеет более широкий рабочий канал, что делает аспирацию секрета более эффективной. Избегайте использования тонких анестезиологических фибробронхоскопов с неэффективной системой аспирации.
Рассмотрите возможность использования относительно меньшей по диаметру ЭТТ (чтобы уменьшить зазор между бронхоскопом и трубкой, тем самым избегая зацепления и облегчая атравматичное проведение через голосовую щель).

Назальная канюля для высокопоточной оксигенотерапии (HFNC) (в идеале; не является критически необходимой; обсуждается ниже).
Все лекарственные препараты и оснащение для быстрой последовательной индукции (RSI) должны быть немедленно доступны в качестве резерва.

Общие принципы

[0] Гликопирролат:

Внутривенное введение 0,2 мг гликопирролата может уменьшить секрецию в дыхательных путях и тем самым улучшить эффективность местной анестезии.
Препарат следует вводить не менее чем за 20 минут до начала местной анестезии (а для достижения максимального эффекта — за 40–60 минут). (36097573)
Убедительных доказательств эффективности гликопирролата нет. В литературе по анестезиологии его обычно рекомендуют при манипуляциях на дыхательных путях у пациентов в сознании, тогда как в пульмонологической литературе его использование при бронхоскопии не рекомендуется. (19318667) Если есть время, препарат, вероятно, будет полезен. Если времени нет — можно обойтись без него.
⚠️ Противопоказания к применению гликопирролата: неконтролируемая артериальная гипертензия или тахикардия, закрытоугольная глаукома.

[1] Проведите тщательную местную анестезию верхних дыхательных путей; возможные варианты:

Распыление (атомизация) 4% раствора лидокаина:

Выполняется врачом прицельно с использованием специального распылителя (атомайзера).
Начинайте с задней части ротовой полости и постепенно продвигайтесь глубже в дыхательные пути.
Распылитель с направляемым наконечником позволяет подавать лидокаин непосредственно в дыхательные пути, в сторону гортани.
Старайтесь распылять препарат во время вдоха пациента, чтобы капли увлекались потоком воздуха глубже в дыхательные пути.
Типичная доза составляет около 12 мл 4% раствора лидокаина (480 мг).

Ингаляция лидокаина через небулайзер:

Менее эффективно по сравнению с распылением (атомизацией).
Может использоваться как альтернатива атомизации у пациентов, не переносящих последнюю.
Добавление ингаляции лидокаина к атомизации не дает дополнительных преимуществ.
Дозировка такая же, как и при атомизации (см. выше).

⚠️ Эффект местной анестезии сохраняется в течение 10–20 минут. После достижения анестезирующего эффекта следует оперативно переходить к выполнению остальных этапов процедуры. Для ускорения процесса часто целесообразно начинать введение небольших титруемых доз седативных препаратов одновременно с проведением местной анестезии.

[2] Седация в сознании с использованием титруемых болюсных доз мидазолама и фентанила.

Дозировка в целом аналогична той, что применяется при бронхоскопии.
Разъяснение сути процедуры и психологическая поддержка пациента могут снизить потребность в медикаментах и улучшить сотрудничество с ним.
Мидазолам:

Обеспечивает седацию и/или антероградную амнезию.
Может применяться в умеренных дозах.

Фентанил:

Подавляет кашель и болевые ощущения.
Непосредственно улучшает переносимость процедуры.
Часто позволяет сохранить контакт с пациентом.
Действие препарата обратимо более полно и надежно, чем у мидазолама.
Может быть предпочтительным в качестве основного препарата. (36097573)

Делайте интервалы между введениями доз, чтобы избежать их кумуляции (начинайте титрование седативных средств заблаговременно, как описано выше).
Держите в процедурной налоксон и флумазенил (на случай чрезмерной седации).
[Некоторые сторонники строгих подходов настаивают на том, что при интубации в сознании седация не должна применяться вовсе. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что разумное использование седативных средств повышает успешность интубации в сознании за счет уменьшения кашля, рвотных позывов и возбуждения. (42228499)]
[⚠️ Кетамин может провоцировать ларингоспазм и слюнотечение, поэтому я не рекомендую использовать его при бронхоскопии. Ларингоспазм, вызванный кетамином, у взрослых встречается редко, но может быть спровоцирован манипуляциями бронхоскопа в области гортани (такое случалось со мной дважды). Применение кетамина также связывают с возникновением кашля и возбуждения. (36097573) Мидазолам и фентанил имеют длительную историю применения в бронхоскопии; они действуют быстро и их эффект обратим, поэтому я считаю такую схему седации идеальной в данном случае. Теоретически, ремифентанил и ремимазолам могли бы быть лучше, но эти препараты широко не доступны.]

[3] Используйте высокопоточную назальную оксигенотерапию (HFNC) с FiO2 100% и потоком 40 л/мин. (26253608)

Подключайте систему HFNC сразу после завершения распыления анестетика (атомизации).
Рассмотрите возможность фиксации назальной канюли пластырем, чтобы предотвратить ее смещение во время интубации.
При отсутствии системы подачи подогретого увлажненного кислорода можно использовать назальную канюлю с потоком >15 л/мин (так называемая «HFNC-альтернатива» или «dirty HFNC», см. подробности здесь). Это безопасно, но менее комфортно для пациента по сравнению со специализированным аппаратом для высокопоточной назальной оксигенотерапии (HFNC).

[4] Придайте пациенту положение «принюхивания» (sniffing position) и приподнимите изголовье кровати более чем на 30 градусов (по возможности; см. подробности здесь).

Такое положение облегчает переход к стандартным методам обеспечения проходимости дыхательных путей в качестве резервного варианта при необходимости (например, к вентиляции мешком и маской).
Это положение хорошо знакомо специалистам, выполняющим бронхоскопию.

[5] Трансоральная бронхоскопия с эндотрахеальной трубкой (ЭТТ), предварительно надетой на бронхоскоп:

Подсоедините к бронхоскопу аспирационную систему для удаления секрета (по мере необходимости).
Когда в поле зрения бронхоскопа появится надгортанник, рассмотрите возможность введения через канал бронхоскопа еще 2–3 доз лидокаина (порциями по 1 мл 4% раствора лидокаина, смешанного с 9 мл воздуха).
Продвиньте бронхоскоп в нижний отдел трахеи (избегая контакта с бифуркацией трахеи, так как это часто провоцирует кашель). (40725623)
Расположите скос ЭТТ так, чтобы он был обращен кзади (в сторону пищевода), во избежание зацепления за анатомические структуры. (15851876) Затем осторожно продвиньте ЭТТ по бронхоскопу. Если состояние пациента позволяет, попросите его сделать глубокий вдох в момент продвижения трубки. (39480375)
Если ЭТТ цепляется за черпаловидные хрящи или голосовые связки, оттяните ее на несколько сантиметров назад, поверните на 90 градусов против часовой стрелки и снова продвиньте вперед. В качестве альтернативы можно повернуть весь блок «бронхоскоп + ЭТТ» целиком (это равнозначный маневр).
Подтвердите положение ЭТТ с помощью бронхоскопии (в идеале — на 4–5 см выше бифуркации трахеи).

[6a] Убедившись, что эндотрахеальная трубка (ЭТТ) находится в трахее, введите болюс кетамина для быстрого достижения дополнительного обезболивания и седации. Извлеките бронхоскоп и подсоедините ЭТТ к дыхательному мешку.

[6b] Если попытки интубации оказались безуспешными, прекратите процедуру и дождитесь окончания действия седативных препаратов. Такие ситуации возникают редко, однако важно понимать, что интубация в сознании не исключает возможности смены тактики, поэтому процедуру можно прервать.

Emcrit