Дерьмовая десятка или 10 вещей, которые мы продолжаем делать в отделении интенсивной терапии без всякой на то причины
1. Прекращение зондового питания или
вообще любого типа питания, потому что уровень глюкозы «высокий».
Я часто сталкиваюсь с этим во время утренних обходов: зондовое питание было прекращено в 2:00 ночи (и больше не возобновлялось), потому что уровень глюкозы был 22 ммоль/л. Очевидно, что правильный подход заключается в корректировке дозы инсулина и продолжении питания пациента.
2. Не начинать или остановить полное парэнтеральное питание из-за бактериемии/сепсиса у пациента.
Означает ли это, что если пациент не может получать питание энтерально и остается в состоянии бактериемии в течение 5-7 дней (что нередко встречается при бактериемии S. aureus), он не может получать калории в течение недели? 🤷♂️
3. Отказ от седативных препаратов (особенно пропофола) из-за низкого артериального давления.
Я вижу, как пациенты мечутся в постели, явно испытывая боль или дискомфорт, потому что «седативные препараты понижают артериальное давление». Правильный подход заключается в том, чтобы продолжать седативную терапию и начать введение вазопрессоров.
4. Не вводить раствор Рингера, потому что у пациента гиперкалиемия.
Это хороший вопрос для любителей физиологии: как концентрация калия может повыситься в растворе A (сыворотке), если к нему добавляется раствор B (Рингер) с более низкой концентрацией калия?
5. Отказ от введения адреналина из-за того, что у пациента уже имеется тахикардия.
Я был свидетелем случаев, когда пациентам отказывали в введении адреналина (или вводили его с запозданием), хотя при анафилаксии или правожелудочковой недостаточности адреналин явно пошел бы им на пользу. Само собой разумеется, что в таких ситуациях эпинефрин обычно снижает частоту сердечных сокращений!
6. Не проводить профилактику ТГВ (п/к гепарин), поскольку уровень гемоглобина (Hb) снижается в течение нескольких дней.
Хотя я понимаю озабоченность врача, но подвергать пациента риску ТГВ/ТЭЛА не является идеальным решением. Правильный подход? Выяснить, почему уровень Hb снижен. Если хотите быть изысканным, сделайте КТ, чтобы исключить забрюшинное кровотечение.
7. Отказ от профилактики ТГВ (п/к гепарин) из-за положительного теста на скрытую кровь в кале.
Тест на скрытую кровь в кале бесполезен в отделении интенсивной терапии.
8. Не назначать диуретики (или отменить фуросемид) пациенту с явной застойной сердечной недостаточностью из-за повышения уровня креатинина/Na.
Опять же, я понимаю причины для беспокойства, но сочетание петлевых диуретиков с диуретиками другого класса и добавление свободной воды может помочь поддерживать диурез.
9. Не кормить (включая зондовое питание) или отменить подкожный гепарин после полуночи для «процедурки» (даже если это установка катетера PICC в отделении интервенционной радиологии) > 12 часов спустя.
Реальная история: я никогда не спрашивал, когда пациент ел или получал подкожно гепарин, перед тем как установить артериальный катетер или провести торацентез/парацентез.
10. Отказ от экстубации пациента из-за того, что зондовое питание не было прекращено вовремя.
Это проблема была изучена в РКИ с участием 1100 пациентов: у группы, которой непосредственно перед экстубацией проводилась аспирация желудка, время до экстубации и выписки из отделения интенсивной терапии было короче, чем у группы, которая голодовала в течение 6 часов.