Кровотечение, коагуляция и трансфузия

Острое жизнеугрожающее кровотечение

При остром жизнеугрожающем кровотечении следует параллельно проводить диагностику и лечение, быстро проводить остановку кровотечения (в зависимости от источника, например, эндоскопия, хирургия…).

ВНИМАНИЕ: при массивном кровотечении показатель Hb не является информативным — не ждите его падения!

Основные принципы лечения при жизнеугрожающем кровотечении

• Остановить кровотечение! (не терять время на лабораторную диагностику и т. д.!)
• Нормотермия: тепловое одеяло
• Предотвратить ацидоз: скорректировать ИВЛ, при необходимости ввести бикарбонат 8,4% 100 мл внутривенно при pH ≤ 7,2
• Ранняя трансфузия: целевой уровень Hb ≥ 9 г/дл (90г/л)  (≥ 6,6 ммоль/л) не ждите падения Hb!
• Восполнение кальция: целевой уровень ≥ 1 ммоль/л кальция (ионизированного)

Шок и/или неустранимое/кровотечение из источника который невозможно прижать

• Транексамовая кислота 1-2 г внутривенно — в слепую только при тяжелой травме/предположительный гиперфибринолиз
• Фибриноген 2-4 г внутривенно
• 2 дозы концентрата эритроцитов (при угрозе жизни 0 neg)
• Глюконат кальция 10% 20 мл внутривенно.
• Ввести антидот антикоагулянтов

Взятие крови по возможности перед введением препаратов крови (тест совмещения крови на плоскости ДОЛЖЕН проводиться даже при экстренной трансфузии): КЩС, фибриноген, общий анализ крови, МНО/АчТВ, группа крови, тромбоэлография (если доступно)

Схема лечения кровопотери

Массивная трансфузия

Введите первый  «трансфузионный сет» (после первого сета переоценка потребности)

1. Сет:

• 4 дозы Эритроцитов - 0neg
• 2-4 дозы СЗП группы крови AB
• 1 Tромбоконцентрат
• Транексамовая кислота 1-2 г внутривенно (при травме или подтвержденном фибринолизе, если еще не было сделано)
• Фибриноген 4 г внутривенно
• Глюконат кальция 10 % 20 мл внутривенно.
• Концентрат протромбинового комплекса (ПТК) после тромбоэластографии (если нет, то 2000 МЕ)

Каждый последующий сет:

• 4 Эритроцитов (по возможности подбор по группе, иначе 0 neg)
• 4 СЗП (соответствующие группе крови реципиента, иначе AB)
• 1 Tромбоконцентрат
• Фибриноген 2 г внутривенно.

Oральные AK + кровотечение

Антидоты при угрожающем жизни кровотечении при приеме DOAK + маркумар

В дополнение к общим мерам: избегание гипертермии, остановка кровотечения, переливание крови

Антидоты

VKA (маркумар, варфарин) - Протромбиновый комплекс. Дополнительно витамин К 10 мг в/в, затем для 10 мг/24h в/в или po. в течение 3 дней.

Апиксабан, Ривароксабан - Andexanet alfa
(Ondexxya®). Альтернатива - ПТК.

Дабигатран - Idarucizumab
(Praxbind®). Альтернатива - ПТК.

Эдоксабан - ПТК 25-50IE/kg в/в.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Не назначать андексанет, если требуется немедленная гепаринизация (ИК или аналогичные процедуры). Действие гепарина после введения андексанета альфа ограничено!

Острое кровотечение из конечностей

Стартовое лечение различается для пациентов с политравмой и значимым кровотечением из конечностей и для пациентов с изолированными травмами конечностей и стабильным кровообращением. Изолированные кровотечения должны лечиться по поэтапной схеме до оказания помощи.

Изолированная травма конечностей

Пошаговая инструкция / чек лист

1. Возвышенное положение конечности
2. Местная компрессия (или компрессионная повязка)
3. Турникет / кровоостанавливающий жгут

Осмотр раны

При сильном кровотечении из раны до осмотра раны следует остановить кровотечение с помощью пошаговой схемы. При сильном кровотечении может быть целесообразно провести осмотр раны под кровоостанавливающим жгутом.  Если возможно первичное закрытие раны и нет видимых повреждений сосудов, для остановки кровотечения обычно достаточно закрытия раны.

При повреждении сосудов, в зависимости от опыта, можно провести перевязку и лигирование мелких ветвей сосудов или немедленно обратиться к хирургу.

При наличии более серьезных повреждений сосудов кровотечение следует остановить с помощью ручной компрессии или установки сосудистых зажимов до оказания хирургической помощи.

Турникет

У пациентов с множественными травмами после cABCDE / xABCDE следует провести временное остановку кровотечения из сильно кровоточащих конечностей. Это можно сделать с помощью жгута, наложенного проксимально от места травмы.

Показания:

• Значительное кровотечение из конечностей у пациентов с геморрагическим шоком и/или политравмой.
• Массовое поступление пострадавших с целью первоначальной стабилизации.
• Недоступное кровотечение из конечностей, которое не может быть остановлено с помощью компрессии и поднятия конечности или первичной хирургической обработке.

Чек лист для наложения турникета

Расположение:

• Не менее 5 см (ширина ладони) проксимальнее от места повреждения. Не накладывать на суставы, над раневыми карманами/инородными телами или открытыми переломами.

Затягивание:

• Уже при расположении жгута следует обратить внимание на плотное завязывание петель. Затем «закручивать» жгут до остановки кровотечения и отсутствия дистального пульса. Затем, в зависимости от модели, необходимо зафиксировать зажим/поворотный замок.

Контроль:

• Дистальнее жгута кровотечение должно в значительной степени прекратиться. Если не удается достичь достаточного кровоостанавливающего эффекта, может потребоваться наложение второго жгута проксимальнее первого.

Экстренная ситуация:

• Если установка непосредственно проксимально от места повреждения (первоначально) невозможна и имеется критическое кровотечение, действует правило: «Высоко и плотно» (установить как можно проксимальнее, плотно затянуть!).

Важно: всегда документируйте и передавайте время наложения, регулярно переоценивайте правильность наложения и, при необходимости, перемещайте! При успешной стабилизации пациента часто повышается артериальное давление, а с ним и риск того, что жгут больше не будет сидеть достаточно «плотно» (и тогда, это может привести к усилению кровотечения!).

Турникет – снятие/удаление

Если жгут уже был наложен в догоспитальный период, то после первичной помощи в шоковом зале следует рассмотреть возможность снятия/удаления жгута. Для этого должны быть готовы хирург и материалы для остановки кровотечения, а также должна быть проведена первичная хирургическая оценка и обработка раны под жгутом.

Внимание: после снятия жгута может произойти внезапная сердечно-сосудистая нестабильность (повторное кровотечение/реперфузия), поэтому снятие жгута должно быть согласовано и подготовлено всей командой!

Если первоначально хирургическая обработка раны невозможна, время наложения жгута может составлять до 120 минут, однако в целом следует стремиться к максимально короткому времени ишемии и продолжительности наложения жгута.

Трансфузия

Триггер трансфузии

Показания к переливанию крови и кровезамещающих препаратов описаны в междисциплинарных рекомендациях Федеральной медицинской палаты Германии. В целом рекомендуется все более ограничительный режим переливания крови. (прим.: статья дополнена российскими показаниями к трансфузии ниже)

Проведение: тест совмещение крови на плоскости  у постели больного (даже в экстренных случаях!)

Эритроциты:

• Hb < 6 г/дл (<60 г/л) (или <7 г/дл у пациентов в критическом состоянии)
• Hb 6-10 г/дл (60-100 г/л) и симптомы, связанные с анемией (одышка, головокружение) или повреждение органов (почечная недостаточность, изменения ЭКГ и т. д.)

Тромбоциты:

• < 10 000/мкл
• < 20 000/мкл перед операцией (более высокий уровень, если потенциальные кровотечения не поддаются компрессии)
• < 50 000/мкл при признаках кровотечения / активном кровотечении
• При постоянном приеме антиагрегантов и тяжелом кровотечении

СЗП:

• В рамках протокола массивной трансфузии
• При ГУС/TTП (терапевтический плазмообмен)
• Слабые доказательства коррекции коагуляции при печеночной недостаточности
• Ситуация отсутствия препаратов концентратов факторов: СЗП не менее 30 мл/кг массы тела (осторожно с объемной нагрузкой)
• Замещение факторов V и XI (фактор V не доступен в виде отдельного фактора, фактор XI доступен в виде Hämoleven® из Франции или Англии)

Проведение переливания крови

1. Перед введением препаратов крови необходимо провести пробы на групповую совместимость.

• При заказе препаратов крови указать необходимый тип и количество препаратов (а также, при необходимости, известные антитела).
• Лаборатория переливания крови определяет группу крови и проводит тест на антитела.

1. Согласие на переливание, если это возможно (см. ниже).
2. После получения препаратов подготовить их к переливанию.

• Эритроциты переливать сразу после доставки ( перед переливанием донорские эритроциты необходимо подогреть до 37° С с помощью изделий медицинского назначения).
• Тромбоциты переливать сразу после доставки.
• Разморозить СЗП перед переливанием и немедленно перелить

1. Переливать с помощью подходящей системы для переливания (фильтр 170-230 мкм)
2. Провести тест у постели больного на совместимость препаратов крови (лично у постели больного — не подлежит делегированию другому лицу!)

• Проверить данные пациента и данные на пакете, включая сопроводительный документ
• Задокументировать тест у постели больного

1. Для проведения биологической пробы донорскую кровь и (или) ее компоненты переливают со
   скоростью 2 мл в минуту первые 15 минут трансфузии, наблюдая за состоянием реципиента.
   Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в
   пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды - проба положительная.
2. Остальную часть препарата вводить в течение 30-60 минут
3. Хранить пакет и систему для переливания в течение 24 часов при температуре около 4 °C и задокументировать переливание в карте пациента

Информированное согласие:

В экстренных случаях переливание возможно и без предварительного согласия, но в таком случае необходимо впоследствии проинформировать пациента о введенных препаратах и теоретических рисках!

В случае стабильного состояния пациента, он или его доверенные лица ДОЛЖНЫ ВСЕГДА быть заранее проинформированы о переливании крови.

Реакция на переливание крови

При подозрении на инцидент, связанный с переливанием крови, или нежелательное явление, связанное с переливанием крови, необходимо связаться с лабораторией переливания крови. Инциденты, связанные с переливанием крови, а также нежелательные явления подлежат обязательной регистрации!

Гемолитическая реакция на переливание крови немедленного типа

• Клиническая картина: шок, гипертермия, покраснение кожи, боль в спине, почечная недостаточность, ДВС-синдром
• Лечение: стабилизация кровообращения, инфузия, при необходимости диализ, целенаправленная коагуляционная терапия
• Диагностика: признаки гемолиза? Свободный гемоглобин в плазме + моче↑ (альтернативно ЛДГ↑, гаптоглобин↓); прямой тест Кумбса положительный?

Аллергическая реакция на переливание крови

• Терапия и клиническая картина сопоставимы с анафилактической реакцией на лекарства.
• Прекратить переливание, ввести 0,5 мг адреналина внутримышечно, инфузия, ввести 1-2 мг/кг преднизолона внутривенно.

TRALI (трансфузионное повреждение легких)

• Обычно возникает остро или в течение 6 часов после переливания свежезамороженной плазмы (иногда также после переливания тромбоцитов и очень редко после переливания эритроцитов).
• Клиническая картина: внезапная одышка, клинически схожая с острой сердечной декомпенсацией.

1. Ведущая гипоксия.

• Диагностика: на рентгенограмме грудной клетки/КТ грудной клетки практически неотличимо от ОРДС.
• Лечение: интенсивная терапия — протективная вентиляция (диуретики неэффективны), стабилизация кровообращения.

Терапия коагуляционных нарушений

• Замещение факторов свертывания с помощью СЗП считается устаревшим методом в связи с появлением концентратов отдельных факторов.
• Введение препаратов, влияющих на свертываемость крови, сопровождается повышенным тромбогенным риском.

Транексамовая кислота (TXA)

Транексамовая кислота является широко распространенным лекарственным средством, по крайней мере, с момента проведения исследований CRASH-1 и CRASH-2. Однако, согласно современным данным, «рефлекторное» применение транексамовой кислоты должно осуществляться только при определенных показаниях.

• Механизм действия:

1. Ингибирует фибринолиз путем ингибирования активаторов плазминогена.
2. Тромбоцитоактивирующее действие обсуждается.

• Показания:

1. (Тяжелая) травма с (предполагаемым) значительным повреждением тканей.
2. Подтвержденная гиперфибринолиза (с помощью тромбоэластометрии).
3. Местное применение при носовом кровотечении/кровоточивости десен и т. д.
4. Ингаляции при легочном кровотечении.

• Дозировка:

1. Политравма: 1-2 г в виде болюса немедленно (в течение 3 часов после травмы, чем раньше, тем лучше), затем 1 г в течение 8 часов.
2. Подтвержденный гиперфибринолиза: 1 г в виде болюса, далее по результатам тромбоэсталометрии.
3. Местное применение: прижать тампон с транексамовой кислотой к месту кровотечения, при носовом кровотечении при необходимости  через назальный распылитель («MAD®»).
4. Ингаляции: транексамовая кислота 500 мг/5 мл через маску небулайзера.

• Противопоказания:

1. Относительные: кормление грудью/беременность (оценка риска).

Фибриноген

При массивном кровотечении фибриноген также называют «первым фактором», поскольку он встраивается в сгусток и тем самым расходуется. В целом введение фибриногена сопровождается относительно низким тромбогенным риском.

• Показания:

1. Массивные кровотечения.
2. Доказанный дефицит (уровень фибриногена <100 мг/дл или 200 мг/дл при кровотечении).

• Дозировка:

1. 4–6 г при массивном кровотечении.
2. 2 г при кровотечении и доказанном дефиците (далее в зависимости от уровня).

Концентрат протромбинового комплекса (ПТК)

ПТК объединяет все витамин К-зависимые факторы свертывания II, VII, IX, X, белок C и белок S. Назначение ПТК не по показаниям сопровождается значительным тромбогенным риском.

• Показания:

1. Замещение факторов свертывания при приеме VKA (витамин К зависимых антикоагулянтов (варфарин))
2. Восстановление свертывания на фоне приема DOAK
3. Замещение факторов при тяжелой печеночной недостаточности

• Дозировка:

1. Прием VKA или печеночная недостаточность:

- При известном ПТВ: МЕ = кг x (целевое ПТВ - текущее ПТВ)

- При кровотечении и неизвестном ПТВ: 20-40 МЕ/кг (около 2000 МЕ в виде короткой инфузии)

- При приеме DOAK восстановление свертываемости до 50 МЕ/кг

• Внимание:

Большинство препаратов ПТК содержат гепарин в связи с особенностями производства, при известном HIT II следует использовать ПТК без гепарина (например, Cofact®)

Десмопрессин

Механизм действия: высвобождение vWF и фактора VIII из тельцов Вебера-Палладе эндотелиальных клеток, кратковременное улучшение активности тромбоцитов.

Уже при кратковременном повторном введении возникает тахифилаксия (более 3 введений подряд нецелесообразно).

• Показания:

Кровотечение

1. при синдроме фон Виллебранда (кроме типа 2B)
2. при приеме антиагрегантов (эффективность при АСК+тикагрелор сомнительна)
3. Тромбоцитопатия (например, при уремии)
4. попытка лечения при легкой гемофилии А (если препарат фактора VIII недоступен)

• Дозировка:

1. 0,3-0,4 мкг/кг (максимум 20 мкг) внутривенно в течение 30 минут
2. Повторение максимум 2 раза с интервалом 24 часа

• Побочные эффекты:

1. Гипонатриемия
2. Гипотония при слишком быстрой инъекции
3. Тромбоз (очень редко)
4. Головная боль, головокружение

Рекомбинантный фактор VIIa

Активированный фактор VII считается «стартером свертывания», его введение может вызвать как гемостаз при неконтролируемом кровотечении, так и массивные тромбоэмболические события. Поэтому его введение должно производиться только в крайнем случае и, по возможности, после консультации с гемостазиологом.

• Показания:

1. Массивное, неконтролируемое кровотечение (офф лейбл)
2. Приобретенная гемофилия (ауто антитела к факторам свертывания)

• Дозировка:

1. 90-120 мкг/кг

Антидоты для DOAK см. таблицу выше

Тромбоэластография (читать пост о ТЭГ/ROTEM тут)

• Быстро доступная ( в режиме реального времени) диагностика свертываемости крови из цельной крови с информацией о общем состоянии свертываемости крови пациента.
• Считывание первых результатов через 5-10 минут.
• Доступно 2 устройства (TEG® и ROTEM®), здесь из-за более широкого распространения в Германии: ROTEM
• Измерение сопротивления мешалки в крови с активированным свертыванием (в ROTEM отображается в виде колокола с сопротивлением в мм), требуется цитратная кровь
• Требуется повторное проведение ROTEM после каждой коррекции свертываемости для мониторинга терапии

Интерпретация

• Clotting Time  (CT): время от старта до образования сгустка (INTEM 100–240 с / EXTEM 35–80 с)
• Угол альфа: увеличение плотности сгустка
• Clotting Formation Time (CFT) время образования сгустка до достижения плотности 10 мм
• A10: стабильность сгустка через 10 мин (или 20 мин и т. д.)
• Maximum Clot Firmness (MCF): максимальная достигнутая стабильность сгустка (норма 50–75 мм)
• Индекс лизиса (LI): стабильность сгустка через 60 мин по отношению к MCF в процентах (норма <15 %)

На приведенных схемах показаны примеры соответствующих нарушений, которые можно определить с помощью тромбоэластометрии. Тромбоэластометрия (в экстренных случаях) является методом распознавания образов!

Гиперфибринолиза

Гипофибриногенемия

Дефицит факторов свертывания

Дефицит тромбоцитов

Частые коагулопатии

Ятрогенная дисфункция тромбоцитов

Наиболее частая причина коагулопатии. Многие лекарственные препараты влияют на функцию тромбоцитов и при повышенной склонности к кровотечениям должны применяться только после оценки риска.

Лекарства, ограничивающие функцию тромбоцитов

• Антибиотики, например

1. Ампициллин
2. Пиперациллин
3. Моксифлоксацин

• Противовоспалительные лекарства, например

1. Ибупрофен
2. Аспирин
3. Колхицин
4. Гидрокортизон
5. Преднизолон

• Анестетики, например

1. Ксилокаин

• Сердечно-сосудистые / респираторные препараты, например:

1. Теофиллин
2. Нитроглицерин
3. Верапамил
4. Пропанолол

• Прочие, например:

1. Фуросемид

Синдром фон Виллебранда

Синдром фон Виллебранда (vWS) является наиболее распространенным врожденным нарушением свертываемости крови (симптомные примерно 12,5/100 000 жителей). Существует три типа (тип 1: количественный дефицит vWF, тип 2: качественный дефект vWF, тип 3: полное отсутствие vWF). Нарушена активация тромбоцитов, часто наблюдается дополнительный дефицит фактора VIII.

Диагностика:

• В стандартных лабораторных тестах практически не обнаруживается (редко удлиняется АчТВ).
• В ROTEM редко удлиняется CFT и, в некоторых случаях, снижается MCF.

Лечение кровотечений:

• Опасное для жизни кровотечение: замещение vWF (доза зависит от препарата).
• При любом значительном кровотечении (необходимо хирургическое/эндоскопическое лечение):

1. Транексамовая кислота 1 г внутривенно, даже без подтвержденного гиперфибринолиза.
2. Десмопрессин 0,3-0,4 мкг/кг («1 ампула/10 кг», так как 1 ампула = 4 мкг) в виде внутривенной короткой инфузии, повторить максимум два раза.

Гемофилия A/B

• Рецессивное наследование по Х-хромосоме, 30 % новых мутаций (значительно чаще встречается у мужчин)
• Клинические проявления в зависимости от степени тяжести: обширные кровоизлияния / кровоизлияния в суставы
• Гемофилия A — дефицит фактора VIII

1. Новая профилактическая терапия: эмицизумаб (Hemlibra®)

• Гемофилия B — дефицит фактора IX

Диагностика:

• Удлиненный АчТВ, в большинстве случаев нормальное время кровотечения
• В ROTEM возможно удлиненный CT в INTEM

Терапия:

• Легкое кровотечение (без угрозы для жизни, без угрозы повреждения органов, хорошо контролируемое)

1. Базовые меры (давящая повязка, поднятие конечности, обработка раны)
2. Гемофилия A, при необходимости введение десмопрессина 0,3-0,4 мкг/кг внутривенно
3. Местное применение транексамовой кислоты

• Сильное кровотечение

1. Гемофилия A: концентрат фактора VIII 50 МЕ/кг болюс (далее в соответствии с активностью фактора)
2. Гемофилия B: концентрат фактора IX 100-120 МЕ/кг болюс (далее в зависимости от активности фактора)
3. Если недоступно: СЗП (1 мл/кг повышает факторы примерно на 0,5-1 МЕ/мл (ВНИМАНИЕ: объемная нагрузка)
4. Редко: ингибиторная гемофилия (аллоантитела или аутоантитела) против факторов свертывания, в этом случае введение rFVIIa 90 мкг/кг каждые 2-3 часа или, при необходимости, FEIBA 50-100 МЕ/кг каждые 8-12 часов

• Особый случай: кровоизлияние в сустав

1. Гемофилия A: концентрат фактора VIII 25 МЕ/кг болюс
2. Гемофилия B: концентрат фактора IX 50 МЕ/кг болюс. При рассмотрении возможности введения факторов ВСЕГДА консультируйтесь с гемостазеологом, особенно в случае ингибиторной гемофилии или в отношении получения материала для теста на плазмообмен.

ДВС синдром (ДВС)

или коагулопатия потребления. (Глобальная) активация свертывания приводит к образованию микротромбов в конечных сосудах и потреблению плазменных факторов свертывания (особенно фибриногена) и тромбоцитов. Вызывающими факторами являются, в частности, обширные повреждения тканей, инфекции / сепсис (менингококки) или гематологические заболевания (особенно ОМЛ).

Диагностика:

• Глобальное нарушение свертывания (высокое МНО/АчТВ)
• Снижение уровня фибриногена / тромбоцитов (а также антитромбина III)
• Значительное повышение уровня D-димера (нормальный уровень D-димера исключает ДВС-синдром)

Терапия:

• Замещение факторов (особенно фибриногена) и, при необходимости, переливание тромбоцитов
• При легком ДВС-синдроме без кровотечений, при необходимости, профилактическое введение гепарина

Оценка ДВС-синдрома по шкале ISTH (International Society of Thrombosis & Hemostasis) помогает в диагностике ДВС-синдрома:

≥ 5 баллов: при соответствующих клинических симптомах ДВС-синдром высоковероятен

< 5 баллов: ДВС-синдром маловероятен (DD хронический ДВС-синдром, при необходимости повторить тесты!)

Ранее был пост о Протокол массивной трансфузии

https://www.notfallguru.de/leitsymptome/skills/blutung