TAP блок (Transversus Abdominis Plane block)
TAP-блок — это метод регионарной аналгезии, направленной на блокаду чувствительных ветвей межрёберных нервов Th6–L1, проходящих в фасциальном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота.
Используется для эффективного послеоперационного обезболивания передней брюшной стенки.
Обезболивание после различных абдоминальных операций. TAP блок может выполняться при открытых абдоминальных операциях и лапароскопических процедурах. Блокада является более простым и менее рискованным заменителем эпидуральной анестезии в контроле послеоперационной боли при абдоминальных операциях.
Двусторонние блокады используются при срединных и поперечных разрезах брюшной полости, таких как устранение вентральной грыжи, устранение пупочной грыжи, диагностическая лапаротомия, закрытие колостомы, кесарево сечение, гистерэктомия, радикальная простатэктомия, бариатрическая хирургия, лечение паховой грыжи и лапароскопическая хирургия.
Как компонент мультимодальной аналгезии, значительно снижается потребность в опиатах.
Ограничение: обеспечивает соматическую аналгезию, но не висцеральную боль.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, принимающих антикоагулянты, беременных пациенток и других пациентов, у которых трудно различить анатомические ориентиры (например, очень худых или нетренированных пациентов или пожилых людей).
- Ультразвуковой аппарат с линейным датчиком. (Иногда может потребоваться конвексный датчик, если пациент страдает ожирением или выполняется задний доступ).
- Стерильный чехол для ультразвукового датчика.
- Стерильный гель для ультразвукового исследования.
- Стерильная обкладка.
- Стерильные перчатки.
- Антисептики для дезинфекции кожи, например хлоргексидин 2 %.
- Игла для проводниковой анестезии (50–100 мм, 20–21 размер) с инфузионной линией.
- Два шприца объемом 20 мл, содержащие раствор местного анестетика.
- Местный анестетик: ропивакаин 0.375% или 0.5%.
- Один шприц объемом 5 мл, содержащий лидокаин 1% для местной анестезии кожи (если пациент находится в сознании).
- Базовый мониторинг: ЭКГ, пульсоксиметр и артериальное давление.
- Оборудование для лечения LAST (липидная эмульсия)
- Получить информированное согласие на процедуру, обсудив возможные риски, преимущества и альтернативы для обезболивания.
- Убедиться, что у пациента есть доступ к внутривенной инфузии перед процедурой.
- Убедиться, что за пациентом ведется постоянный мониторинг с помощью ЭКГ и пульсоксиметрии, а также измерения артериального давления каждые 5 минут.
- Уложить пациента на спину и обнажить живот.
- Подготовить область с помощью антисептического раствора (от реберного края до подвздошной кости).
- После подготовки области и высыхания антисептика разместите стерильную обкладку вокруг границ области проведения процедуры.
- Перед началом процедуры необходимо провести предпроцедуральный тайм-аут, в ходе которого следует уточнить имя пациента, номер медицинской карты, дату рождения, аллергии, процедуру, которая будет проводиться, и сторону операции.
Существует 3 версии ТАР блока:
и самый универсальный - латеральный (Th10 - Th12).
Для латерального TAP блока линейный датчик размещается в осевой плоскости на среднеподмышечной линии между краем ребер и гребнем подвздошной кости (рис. 7b).
Если лень читать, ниже наглядное видео как делать ТАР (хотя там ничего 18+ нет, но модерацию без этого не проходил)):
Также видео от NYSORA:
Визуализируются три слоя мышц брюшной стенки: наружная (EO) и внутренняя косые мышцы (IO), а также поперечная мышца живота (TA). Целью является фасциальная плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Игла вводится в переднюю подмышечную линию, и кончик иглы продвигается до тех пор, пока не достигнет фасциальной плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота примерно на средней подмышечной линии.
Если границы слоев неопределенны, увеличьте глубину ультразвука, чтобы подтвердить наличие кишечника под мышцей TA. При сканировании сзади мышцы IO и TA показывают, что 2 слоя соединяются, образуя грудопоясничную фасцию. При сканировании медиально апоневроз 3 мышечных слоев соединяется, образуя фасцию прямой мышцы. После входа в плоскость между мышцами IO и TA, анестетик медленно вводится после отрицательной аспирации крови. При введении анестетика TAP начнет разделяться, происходит гидродиссекция, толкая мышцу TA вниз (см. изображение).
Обычно для взрослого пациента рекомендуется вводить от 20 до 30 мл анестетика на каждую сторону. Доза и объем зависят от веса пациента, а также от концентрации. Ропивакаин максимальная разовая 3 мг/кг или 225 мг, максимальная суточная 800 мг. Распространение анестетика по компартменту TAP определяет успех блокады.
- Проверяйте тектонический признак ( tectonic sign)
- Рассчитайте конечную траекторию иглы чтоб она шла максимально горизонтально к слоям
- Продвигайте иглу по мере расслоения фасции
Самое правильное видео про ТАР блок, тут продвигают иглу вместе с введением анестетика. Таких видео очень мало.
А если не продвигать иглу при введении анестетика то получится как в этом исследовании.
Добровольцам вводили по 20 мл 0.75% Ропивакаин и обезболивание распространялось больше латерально и почти не было медиально. И длительность обезболивания была 10ч.
Фотографии добровольцев с отметками, обозначающими область кожной сенсорной блокады через 90 минут после установки односторонней блокады TAP.
Панель изображений всех добровольцев в (A) фронтальном виде. B, Боковой вид. Добровольцы в A и B одни и те же и расположены в одинаковом порядке.
И еще красивая картинка (уже из другого источника) - Визуальное представление области кожной сенсорной блокады после двусторонней субкостальной TAP блокады.
