Новые достижения в акушерской анестезии
4 мая 2024 года состоялся 23-й симпозиум по акушерской анестезии, организованный рабочей группы «Анестезия в акушерстве» DGAI.
Это резюме 23-го ежегодного заседания по акушерской анестезии DGAI (немецкое общество анестезиологии и реанимации)
Стратегия использования крови - дородовая терапия анемии
Предродовая терапия анемии является важной частью стратегии переливания крови в перипартальный период и направлена на лечение анемии до родов или на предотвращение ее возникновения.
Анемия во время беременности широко распространена, с встречаемостью около 25% в Европе и более 40% во всем мире, причем дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии. Согласно рекомендациям ВОЗ, нижним предельным значением уровня гемоглобина во время беременности считается уровень гемоглобина < 11 г/дл (<110 г/л).
Однако необходимо учитывать, что женщины имеют более низкую максимально допустимую кровопотерю из-за часто существующего дефицита железа и физиологически более низкого уровня гемоглобина.
По этой причине современные рекомендации больше не рассматривают в периоперационном контексте гендерный порог уровня гемоглобина в отношении скрининга на дефицит железа и рекомендуют его независимо от пола при уровне гемоглобина ниже 13 г / дл (<130 г/л). В настоящее время не существует обязательных требований к дородовой диагностике анемий.
Рекомендуется только определение уровня гемоглобина.
К сожалению, это часто приводит к тому, что время, необходимое для лечения железодефицитной анемии в дородовом периоде, проходит незаметно.
Для диагностики анемии, вызванной дефицитом железа, подходят определение уровня ферритина в крови, насыщение трансферрина (TSAT) или гемоглобина ретикулоцитов. Для уточнения диагноза следует сначала определить уровень гемоглобина и ферритина. При гемоглобине < 11 г/дл (<110 г/л), ферритине < 30 мкг/л или TSAT < 20% можно предположить наличие дефицита железа как причину анемии.
Чтобы своевременно выявить анемию, вызванную дефицитом железа, во время беременности, и при необходимости лечить ее пероральными препаратами, следует определять у всех беременных женщин в начале беременности, а также во втором (24–28 недель беременности) и третьем триместрах (34–36 недель) не только уровень гемоглобина, но и вышеназванные параметры, указывающие на дефицит железа. Во время первого триместра могут использоваться только пероральные препараты, во втором и, особенно, в третьем триместре – с учетом необходимости быстрого воздействия – обычно прибегают к внутривенному введению железа. Расчет дозы основан на формуле Ганзони или соответствующей инструкции.
В Университетской клинике Вюрцбурга беременные пациентки лечатся в амбулатории специализирующейся на анемии, где, помимо жизненно важных показателей пациентки, контролируется частота сердечных сокращений плода до и после инфузии железа, несмотря на то, что в международных консенсусных заявлениях рекомендуется отказаться от фетального мониторинга.
Согласно руководству по диагностике и терапии перипартального кровотечения, в послеродовом периоде рекомендуется использовать в качестве пороговых значений для дефицита железа уровень ферритина < 100 мкг/л и TSAT < 20%. В принципе, существует возможность инициировать внутривенное введение железа интраоперационно или непосредственно после операции на основании кровопотери, если это не было сделано до родов.
Для эффективного устранения дефицита железа необходимы современные внутривенные препараты железа (например, карбоксимальтоза железа, изомальтоза железа), поскольку в большинстве случаев они позволяют полностью компенсировать дефицит с помощью одной инфузии. Лишь в редких случаях дополнительно вводят стимулирующие эритропоэз препараты (например, эритропоэтин) в случае тяжелой анемии или при определенных основных заболеваниях.
Гемостазиологическая диагностика и аутотрансфузия
Прикроватная диагностика гемостаза при перипартальных кровотечениях
Диагностика гемостаза прямо на месте оказания помощи играет решающую роль при быстром и эффективном лечении перипартальных кровотечений (ППК). Время является критическим фактором при диагностике и терапии ППК. Обычная лабораторная диагностика не отвечает динамическим требованиям при ППК из-за временной задержки до получения результатов (например, фибриноген).
Анализ теста на месте оказания помощи позволяет быстро оценить состояние свертывания крови или потребность в заместительной терапии. К сожалению, эти выводы, хотя и должным образом учтены в сопроводительном тексте, слабо отражены в основаных рекомендациях, так в соответствии с рекомендацией 4.E8 при нарушениях плацентации указано: «Проверить логистику: [...] доступность «лаборатории неотложной помощи» (общий анализ крови, газы крови [BGA], АчТВ, ПТВ или МНО и – если доступно – фибриноген, фактор XIII, вискозиметрическое тестирование [VET] ТЭГ/ROTEM)».
Невозможно переоценить важность того, что с помощью VET уже примерно через 7 минут после начала анализа можно принять решение, требуется ли, например, заместительная терапия фибриногеном.
Было бы желательно, а то и необходимо, чтобы клиники, занимающиеся акушерской анестезиологией обладали соответствующим оборудованием и опытом.
Машинная аутотрансфузия при перипартальных кровотечениях
Машинная аутотрансфузия (MAТ, оно же CellSaver) представляет собой эффективный метод лечения пациенток с повышенным риском кровотечения во время родов. Руководство рекомендует использовать MAT у пациенток с высоким риском перипартального кровотечения, например, при врастании плаценты (Placenta-accreta-Spektrum (PAS).
Устройства MAT должны быть доступны в этих ситуациях и использоваться при значительной кровопотере.
Сдержанный характер использования MAT в Германии, вероятно, связан с двумя основными причинами:
1. С одной стороны, существуют опасения в отношении рисков для пациента, таких как яатрогенная эмболия околоплодными водами и материнская аллоиммунизация, 2. с другой стороны, также может быть недостаточное или слишком редкое использование и, как следствие, недостаточный опыт обращения с MAT.
Запомните: Либеральное использование MAT в родильном зале, особенно у пациенток с известными факторами риска, может значительно улучшить лечение при кровотечении и снизить распространенность анемии.
Рекомендуется начать с несложных манипуляций (сначала только сбор) чтоб обеспечить хорошую практику для персонала.
Использование как основного MAT-аспиратора (стандартный аспиратор Янкоуэра только в качестве резервного), а также либеральная тактика возврата обработанной собственной крови ( рис. 1).
Ретрансфузии следует проводить без лейкоцитарного фильтра из-за отсутствия доказательств его преимущества, а также из-за повышенных логистических затрат и возможных временных задержек. Профилактика резус-сенсибилизации проводится стандартным образом с 300 мкг (1500 МЕ) человеческого иммуноглобулина Anti-D (Rhophylac), если показано.
Гипертонические заболевания беременных
Летом 2024 года было опубликовано немецкое руководство S2 «Гипертензивные заболевания беременности: диагностика и терапия». Согласно ему, протеинурия больше не является обязательным диагностическим критерием преэклампсии.
Преэклампсия определяется по повышенным показателям артериального давления (систолическое ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥90 мм рт. ст.) в сочетании с по крайней мере одним проявлением поражения органов, впервые возникшим во время беременности, которое не может быть отнесено к какой-либо другой причине.
▪ ЦНС и органы чувств: головная боль, клонусы, нарушения зрения, судороги, апоплексия
▪ Печень: боль в верхней части живота, повышение уровня ферментов печени (более чем в 2 норм)
▪ Почки: протеинурия, олигурия/анурия, повышенные показатели очищения (≥0,9 мг/дл или 80 мкмоль/л)
▪ Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея
▪ Гемопоэтическая система: тромбоцитопения (< 100 Гпт/л), гемолиз
▪ Плацента: задержка внутриутробного развития плода
▪ Ангиогенные факторы: sFlt-1, PlGF
Ранняя и поздняя формы преэклампсии
Различают раннюю (< 34 недель беременности) и позднюю формы преэклампсии. Ранние формы протекают тяжелее и требуют, особенно сложные решения в отношении времени родов.
В обзорной статье Masini et al. описаны различные параметры кровообращения при ранней и поздней преэклампсии:
При ранней преэклампсии наблюдаются высокое периферическое сосудистое сопротивление, низкий минутный объем сердца и уменьшенный внутрисосудистый объем, в то время как эти показатели при поздней преэклампсии противоположны. Авторы выступают за то, чтобы не различать раннюю и позднюю преэклампсию, а делить преэклампсию с и без задержки внутриутробного роста плода.
Соответственно описанным параметрам кровообращения, терапия также должна различаться: при преэклампсии с задержкой внутриутробного роста плода (и повышенным сопротивлением, а также сниженным минутным обьемом сердца) в первую очередь использовались бы блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, тогда как при преэклампсии без задержки внутриутробного роста плода в первую очередь применялись альфа- и бета-блокаторы. Остается неясным, как эти выводы будут реализованы в клинической практике.
Показания для профилактического введения сульфата магния устанавливаются индивидуально. Приступ эклампсии является показанием к неотложному введению сульфата магния. Вводят 4–6 г в/в в виде кратковременной инфузии в течение 15–20 минут. Затем следует поддерживающая доза 1–2 г/ч.
При необходимости введение магния продолжается во время кесарева сечения, причем во время общей анестезии необходимо помнить о потенцировании магнием миорелаксантов и регулировать с помощью количественного нейромышечного мониторинга.
Во время эклампсии часто возникают внутриутробная брадикардия в течение 3–5 минут, тогда как после приступа часто наблюдаются тахикардия и потеря осцилляций плода.
Если паттерн частоты сердечных сокращений плода в ходе наблюдения не восстанавливается, необходимо подумать о преждевременной отслойке плаценты и экстренном родоразрешении. Напротив, при экламптическом судорожном приступе пациентку следует сначала стабилизировать и наблюдать за частотой сердечных сокращений плода, прежде чем принимать решение о способе родоразрешения.
Коагулопатия представляет собой относительное противопоказание к проведению нейроаксиальных анестезиологических процедур. Существует мало доказательств наличия пороговых значений количества тромбоцитов для «безопасной» спинномозговой или эпидуральной пункции.
Недавно Общество акушерской анестезиологии и перинатологии (SOAP) опубликовало по этому поводу консенсус. При количестве тромбоцитов ≥70 Гпт/л риск нейроаксиальных пункций считается низким.
Количество тромбоцитов ≤50 Гпт/л рассматривается как повышенный риск, и в целом рекомендуется воздержаться от нейроаксиальных методов.
Индивидуальные исключения требуют хорошо документированных обоснований.
При значениях тромбоцитов от 50 до 70 Гпт/л SOAP рекомендует индивидуальную оценку соотношения риска и пользы.
Немецкое руководство S2 следует этой рекомендации и формулирует пороговое значение тромбоцитов 70 Гпт/л, которые должны подтвержаться в анализе не старше 6(–12) часов. Однако необходимо подчеркнуть, что важны не только абсолютные значения, но необходимо также учитывать динамику падения количества тромбоцитов. У пациенток с преэклампсией количество тромбоцитов следует определять своевременно при поступлении в родильный зал. В противном случае результаты лабораторных исследований, возможно, придется долго ждать, что приведет к ненужным случаям общей анестезии.
Прием до 150 мг ацетилсалициловой кислоты в день не является абсолютным противопоказанием к нейроаксиальной анестезии. Однако в настоящее время нет рекомендаций относительно комбинации тромбоцитопении и приема ацетилсалициловой кислоты.
Управление дыхательными путями
Известно, что отек верхних дыхательных путей увеличивается по мере развития беременности и приводит к ухудшению показателей Маллампати. Эти изменения еще более выражены у пациенток с преэклампсией. Ультразвуковое исследование дыхательных путей выявило значительное увеличение объема языка и увеличение объема подсвязочного пространства у пациенток с преэклампсией. В целом, у женщин с преэклампсией следует предполагать повышенный риск трудных дыхательных путей.
Анестезия при кесаревом сечении
Регионарная анестезия является предпочтительным методом особенно у пациенток с преэклампсией при кесаревом сечении. Это связано с более высоким риском трудной интубации и опасностью повышения артериального давления при ларингоскопии и при разрезе кожи. С другой стороны, коагулопатия – особенно тяжелая тромбоцитопения – являются противопоказаниями к регионарной анестезии. Если проводится общая анестезия, необходимо предварительно начать терапию гипертензии, а риск повышения артериального давления при ларингоскопии следует уменьшить с помощью в/в опиоида (или антигипертензивного средства).
Боль при родах воспринимается роженицами по-разному. Чтобы учитывать мнение и опасения рожениц, необходимо, чтобы медицинский персонал, отодвигал на второй план собственное отношение к родовой боли, для того чтобы процесс консультаций и принятия решений мог развиваться беспристрастно вместе с роженицей. Цель состоит в том, чтобы помочь роженице справиться с родовой болью.
Это может происходить с помощью лекарственной терапии или без нее, по желанию роженицы.
Нейроаксиальная анальгезия является наиболее эффективным методом облегчения родовых болей и по своей эффективности превосходит внутримышечное или внутривенное введение опиоидов.
Поэтому она является золотым стандартом для облегчения ощущаемой боли при родах, независимо от степени раскрытия шейки матки.
Уже высказанное желание беременной является показанием для применения перидуральной анестезии.
Для выполнения нейроаксиальных процедур доступны различные методы анальгезии:
▪ Комбинированная спинномозгово-эпидуральная анальгезия
▪ Техника эпидуральной пункции при перфорации твердой мозговой оболочки (DPE)
В отличие от перидуральной анестезии (ПДА), при комбинированной спинномозгово-эпидуральной анальгезии (СЭА) сначала выполняется интратекальное введение местных анестетиков и/или опиоидов, прежде чем катетер устанавливается в эпидуральное пространство. Таким образом, СЭА объединяет быстрое начало действия однократной спинномозговой анальгезии с возможностью дальнейшего введения местных анестетиков и опиоидов в течение родов для облегчения боли при схватках. Проведение СЭА подразумевает, что установка эпидурального катетера после произошедшей случайной перфорации твердой мозговой оболочки не противопоказана.
При методе дуральной пункции при эпидуральной анестезии (техника DPE), после эпидурального катетера, перфорируется твердая мозговая оболочка тонкой канюлей, например, 27-G-иглой, но без интратекального введения лекарственных средств. Цель состоит в том, чтобы через перфорацию в твердой мозговой оболочке, анестетик проникал в интратекальное пространство, что позволяет достичь более быстрой анальгезии по сравнению с эпидуральной анестезией.
Еще одним преимуществом DPE является то, что эпидуральное пространство можно надежно правильно идентифицировать.
Для поддержания эпидуральной анестезии используются различные методы.
Например пациент контролируемая эпидуральная анестезия (PCEA) приводит к повышению удовлетворенности пациентов и снижению потребности в лекарствах по сравнению с чистой непрерывной эпидуральной инфузией (CEI). Частота двигательных блокад также ниже при PCEA.
Однако даже при сочетании низкодозированной CEI с PCEA могут возникнуть прорывные боли и моторная слабость. Была разработана альтернатива, это метод программируемого интермиттирующего эпидурального болюса (PIEB).
При этом в запрограммированный временной интервал автоматически вводится определенный болюс. Это заменяет CEI, и за счет увеличенного объема болюса можно достичь более равномерного и большего распространения местного анестетика/опиоида. Тем не менее, по истечении соответствующего времени запрета роженицы могут самостоятельно ввести себе болюс PCEA.
В рандомизированном сравнении (PIEB vs. CEI) была показана более высокая удовлетворенность пациентов в группе PIEB, а также то, что количество необходимых болюсов PCEA было ниже в группе PIEB, чем в группе CEI.
В целом, в рамках акушерской анестезии следует использовать низкодозированные местные анестетики (например, ропивакаин до 0,175%) с добавлением опиоидов (суфентанил 0,5–1 мкг/мл). Цель состоит в том, чтобы использовать синергетический эффект обоих препаратов и за счет возможного снижения дозы местных анестетиков свести к минимуму риск моторных блокад.
Недостаточность регионарной анестезии при кесаревом сечении
В 2023 году в Германии доля кесарева сечения составила 34%.
Методы регионарной анестезии вблизи спинного мозга, такие как спинномозговая анестезия (SPA) и эпидуральная анестезия (PDA), являются методами выбора. В зависимости от показания (первичное или повторное кесарево сечение) доля варьируется от 85 до 87%.
В недавнем метаанализе 54 рандомизированных контролируемых исследований с 3497 пациентками по поводу планового кесарева сечения Patel и др. исследовали распространенность неадекватной регионарной анестезии, вблизи к спинному мозгу, что привело к следующему: необходимость конверсии в общую анестезию, повторная нейроаксиальная анестезия, прекращение запланированной процедуры после разреза, незапланированное введение интраоперационно анальгетиков. Дозировки местных анестетиков в включенных исследованиях составляли ≥ ED95 используемых веществ (≥11,2 мг бупивакаина интратекально [i. t.] или ≥15,2 мг ропивакаина i. t.). Распространенность неадекватной анальгезии в группе SPA составила 1% (95%-ДИ 9,0–11,4%, n= 278/2732) и в группе PDA 30% (95%-ДИ 26,5–34,5%, n= 232/765).
В целом распространенность неадекватной анальгезии после регионарной анестезии, близкой к спинному мозгу, составила 15% (95%-ДИ 13,3–15,9%, n= 510/3497). Однако конверсия в общую анестезию произошла только у 0,1% пациенток (95%-ДИ 0,0–0,2%, n= 2/3497). Эти результаты подтверждаются исследованием Kinsella и др., которые обнаружили у 6% пациенток после SPA и у 24% пациенток после PDA недостаточную интраоперационную анальгезию для кесарева сечения.
Интраоперационные жалобы на неадекватную анальгезию являются основной причиной исков о возмещении ущерба в области акушерской анестезии. Основными факторами вероятности иска являются недостатки в информировании, отсутствие проверки высоты блокады перед разрезом, неадекватная интраоперационная терапия боли и отсутствие профессионализма в обращении с пациенткой.
Недавно французские и британские профессиональные сообщества опубликовали практические рекомендации по обращению с неадекватной регионарной анестезией при кесаревом сечении. Основными аспектами этих рекомендаций являются профилактика посредством адекватного информирования, сфокусированная коммуникация с пациенткой, распознавание и реагирование на неадекватную анальгезию в любой момент кесарева сечения, управление осложнением и дебрифинг после операции.
В рамках информирования пациентки следует указать на распространенность неадекватных регионарных анестезий при кесаревом сечении и явно упомянуть возможность общей анестезии как альтернативного сценария.
В качестве факторов риска неадекватной SPA, помимо других факторов, называются пункции в области L5/S1, недостаточная дозировка местного анестетика, состояние после операции на позвоночнике и частичное интратекальное введение анестетика (например, между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой).
Для неадекватной PDA называются следующие факторы:
количество необходимых «дополнительных введений» из-за прорывных болей во время родов, VAS (визуальная аналоговая шкала) > 4 в течение 2 часов до кесарева сечения, срочность показания к кесареву сечению и высокий материнский ИМТ.
В этих рекомендациях особое внимание уделяется тестированию сенсорной и моторной блокады после регионарной анестезии, близкой к спинному мозгу. Таким образом, при тестировании предпочтение отдается прикосновению в отличие от тестирования на холод/тепло или укола/прищипывания, рекомендуется высота блокады > TH5, тестирование должно проводиться с обеих сторон и также включать оценку нижнего уровня блокады. В качестве простого и эффективного теста на моторную блокаду проверяется, может ли пациентка поднять выпрямленные ноги против силы тяжести. Начало моторной блокады подтверждает правильное интратекальное введение местного анестетика.
Слишком раннее тестирование сенсорной блокады может вызвать у пациентки ненужное беспокойство, поэтому рекомендуется подождать с сенсорным тестированием до тех пор, пока не появится двигательная блокада.
Если у пациентки появляются болезненные ощущения в рамках кесарева сечения после нейроаксиальной анестезии, по возможности следует остановить операцию и коллективно, в идеале совместно с пациенткой, принять решение о дальнейших действиях. В зависимости от срочности кесарева сечения может быть рассмотрена возможность применения второй регионарной анестезиологической методики.
Следует избегать игнорирования или пренебрежения восприятия пациентки.
Жалобам пациентки на боль всегда следует верить, а дальнейший процесс принятия решений должен быть хорошо и понятно задокументирован.
При ранних выраженных интраоперационных болевых ощущениях перед пережатием пуповины внутривенных анальгетиков обычно недостаточно, и рекомендуется общая анестезия.
После пережатия пуповины и по желанию пациентки могут использоваться, помимо дополнительных доз местных анестетиков, также опиоиды и/или кетамин.
Закись азота в монотерапии считается недостаточной, и рекомендуется воздерживаться от ее необоснованного применения.
Если иск о возмещении ущерба возникает из-за неадекватной регионарной анестезии при кесаревом сечении, то в 48–66% случаев указывается на недостаточное документирование процесса принятия решений, а в 70% — на дефицит коммуникации. Помимо постоперационного наблюдения и дебрифинга в команде, межпрофессиональная и междисциплинарная сфокусированность на пациентке имеет решающее значение.
Когда уже поздно для эпидуральной анальгезии в родильном зале – что делать?
Эпидуральная анальгезия может быть установлена в любое время по желанию женщины, независимо от раскрытия шейки матки, даже непосредственно перед рождением ребенка . Однако на практике часто возникают ситуации, когда установка катетера кажется слишком трудоемкой или более не имеющей смысла.
Это может быть при очень быстром течении родов, предполагаемом родоразрещении в течение следующих 30–60 минут или ограниченной способности беременной к сотрудничеству.
Типичным примером является оценка акушерки: «Шейка матки полностью раскрыта, пациентке нужно только еще раз расслабиться, тогда все пойдет очень быстро». В таких случаях желательно технически простой метод, который действует быстро, который подходит для беспокойной или не сотрудничающей пациентки и, по возможности, не имеет негативных последствий для ребенка или процесса родов.
Все опиоиды, которые применяются в послеоперационной терапии боли, в принципе могут использоваться и в родильном зале. Однако при использовании веществ с длительным действием трудно адаптироваться к изменяющемуся уровню боли между пиком схватки и паузой. Кроме того, быстрая плацентарная передача и сниженная скорость метаболизма этих веществ у новорожденных приводят к пролонгированному действию, что может повышать риск снижения оценки по шкале Апгар, угнетения дыхания и респираторного ацидоза.
Особенно упоминается здесь петидин из-за его нейротоксичного метаболита норпетидина, а также частичный агонист опиоидов Meptazinol, распространенный в Германии. Эти препараты не следует применять при родах.
Более предпочтительным представляется применение ремифентанила, который благодаря своему короткому периодом полувыведения может применяться как у матери, так и у ребенка за несколько минут до пережатия пуповины. Он обеспечивает эффективную анальгезию при хорошей управляемости. Благодаря быстрому началу действия примерно через 1 минуту и короткому времени действия 3–10 минут оно идеально подходит для применения через PCA-помпу (пациент контролируемый перфузор). Болюс 20 мкг при времени запрета 2 минуты обеспечивает хорошую анальгезию при ограниченном риске для матери и ребенка. Однако необходимо отказаться от постоянной инфузии, а также необходимо постоянное присутствие компетентного лица, которое осуществляет постоянный контроль за матерью и ребенком и при необходимости быстро обеспечит подачу кислорода.
В последние годы закись азота пережила определенное возрождение в родильном зале. Ее применение рекомендуется главным образом из-за субъективного удовлетворения пациенток. Несмотря на довольно слабое анальгетическое действие, особенно по сравнению с методами, близкими к спинному мозгу, положительные отзывы часто основаны на ощущении контроля, которое закись азота дает пациенткам. Тем не менее, могут возникнуть внезапные побочные эффекты, такие как тошнота, рвота (до 45%), головокружение и, особенно при неправильном применении, гипоксия у матери и ребенка.
Закись азота также может нарушать метаболизм, витамина B12, что может привести к неврологическим, гематологическим и иммунологическим эффектам.
Хотя в акушерской практике не ожидается сильных побочных эффектов, национальные и международные руководства рассматривают этот риск как требующий обязательного информирования. Кроме того, потенциальная нагрузка на рабочее место для персонала родильного зала и вредные экологические последствия парникового эффекта закиси азота являются важной причиной ограничить использование только отдельными случаями.
Спинномозговая анальгезия при вагинальных родах
Интересной опцией является спинномозговая анальгезия при вагинальных родах, также называемая «низкодозовой спиналкой» или «спасательной спиналкой».
Она технически относительно проста, обеспечивает быстрое начало действия и имеет ограниченное влияние на ребенка. Как и при спинномозговой анестезии, комбинация низкой дозы местного анестетика с опиоидом может улучшить анальгетическую эффективность и свести к минимуму побочные эффекты.
С 1–2,5 мг бупивакаина и 2,5–5 мкг суфентанила можно достичь хорошей анальгезии до 130 минут без значительных моторных нарушений. Недостатком является отсутствие возможности повторной инъекции, поэтому при признаках возможного вторичного кесарева сечения следует рассмотреть возможность установки ПДА.
Как и при PDA, спинномозговая анальгезия требует тех же требований к наблюдению за матерью и ребенком.
Вторичная профилактика и эпидуральное пломбирование кровью
Головная боль после пункции (Postdural Puncture Headache, PDPH) относится к важнейшим и наиболее обременительным для пациентки осложнениям нейроаксиальных анестезиологических вмешательств в акушерстве. Причинами PDPH являются потеря объема и давления ликвора, а также компенсаторная внутричерепная вазодилатация. PDPH также может сопровождаться потенциально серьезными долгосрочными последствиями (например, развитие субдуральной гематомы) – поэтому правильный диагноз и быстрое и эффективное начало терапии имеют жизненно важное значение. Согласно актуальной литературе, при установке PDA у 0,5–1,5% всех пациенток происходит случайная перфорация твердой мозговой оболочки, которая в более чем 80% случаев приводит к появлению PDPH различной степени тяжести.
Если при установке PDA замечена случайная перфорация твердой мозговой оболочки, могут быть применены меры вторичной профилактики. Согласно руководящим принципам S1 «Акушерская анестезия и анальгезия» можно, особенно при наличии сложных анатомических условий и связанным с этим риском повторной перфорации твердой мозговой оболочки при последующих пункциях, рассмотреть вопрос о интратекальном введении катетера для проведения спинномозговой анальгезии. Большое преимущество этого подхода заключается в возможности быстрой анальгезии, например, для кесарева сечения, без необходимости дополнительных попыток пункции. Существенным недостатком является риск неправильной дозировки препарата при интратекальном положении катетера (например, применение дозы, предназначенной для эпидурального применения, интратекально). Таким образом, адекватная маркировка спинномозгового катетера и знакомство с концепциями интратекальной анальгезии являются предпосылкой для безопасного применения этого метода.
В настоящее время нет рекомендаций по строгому профилактическому постельному режиму, форсированной гидратации, медикаментозной профилактике, эпидуральных инъекциях (например, коллоидных жидкостей) или установке профилактической эпидуральной кровяной пломбы (EPB).
Стартовая медикаментозная терапия при манифестации PDPH включает введение неопиоидных анальгетиков (ибупрофен и парацетамол), а также альтернативную фармакотерапию, такую как кофеин, теофиллин или габапентин.
Раннее применение EBP по-прежнему считается золотым стандартом в терапии PDPH. Показанием к EBP является сильная головная боль через 48 часов или головная боль, которая сохраняется в течение 4 дней и не имеет тенденции к улучшению. Для установки EBP стерильно отбирается кровь пациента (15–20 мл) и инъецируется в эпидуральное пространство на том же уровне или на один сегмент ниже первоначального места пункции.
Предполагается, что эффективность EBP основана на том, что инъецированная рядом с утечкой ликвора кровь закупоривает место утечки ликвора или вызывает масс-эффект. Введенная кровь выталкивает столбик ликворной жидкости в краниальном направлении и тем самым повышает давление ликвора. После установки EBP рекомендуется, чтобы пациентка находилась в положении лежа на спине в течение 1–2 часов.
Блокада клиновидно-небного узла
Из-за своего расположения в fossa pterygopalatina клиновидно-небный узел представляет собой подходящую структуру для местного лечения. Ранее было проведено несколько исследований, которые исследовали пользу блокады клиновидно-небного узла в рамках лечения PDPH. В ретроспективном исследовании Cohen и др. была продемонстрирована более быстрая редукция боли при одновременно меньшей частоте нежелательных эффектов при блокаде клиновидно-небного узла по сравнению с EBP у акушерских пациенток с PDPH.
Этот метод представляет собой потенциальную альтернативу вышеупомянутому лечению PDPH из-за своей низкой инвазивности. Учитывая низкую инвазивность, эту процедуру также можно пробовать непосредственно перед предполагаемым выполнением EBP, при этом EBP не следует задерживать. Возможным подходом может быть предложение блокады клиновидно-небного узла перед EBP.
Послеоперационная анальгезия после кесарева сечения
Кесарево сечение – это самая распространенная операция в мире, связанная с сильной послеоперационной болью. Анальгетическая терапия часто сопровождается сомнениями и страхами у пациенток и врачей, что приводит к неадекватной терапии боли. Целью терапии является снижение материнской боли, при этом необходимо следить за тем, чтобы лекарства, передающиеся через грудное молоко, не вредили новорожденному.
На основании рекомендаций PROSPECT, опубликованных в 2022 году, и рекомендаций AWMF по лечению периоперационной и посттравматической боли, описываются подходы с акцентом на опубликованные новшества. После кесарева сечения все больше наблюдается тенденция к мультимодальной анальгезии для снижения периоперационного потребления опиоидов. При этом стремятся к комбинации методов, близких к спинному мозгу, с пероральными, местными или в/в методами, которые дополняют друг друга при параллельном применении.
Анализ из международного регистра PAIN-OUT наглядно продемонстрировал эффективность при соблюдении терапии по отношению к интраоперационным и послеоперационным болям , включая систематический сбор информации о боли. Даже если только 20% получили «Full Care» (все рекомендованные терапевтические модальности были применены), наблюдалось значительно меньше боли, меньше страхов и более высокая удовлетворенность пациентов.
В рекомендациях по интратекальному введению опиоидов, таких как суфентанил или фентанил, а также морфина, ничего не изменилось. Однако стоит отметить, что в рекомендациях PROSPECT с точки зрения послеоперационной анальгезии только морфин в дозировке 50–100 мкг упоминается с рекомендацией уровня A.
В Германии в основном интратекально вводят опиоиды суфентанил и фентанил, что представляет собой «оффлейбл» применение и используется из-за лучшей интраоперационной анальгезии. Что касается интратекального применения морфина, в Германии еще есть потенциал для улучшения использования.
Что касается использования местных анестетиков в рамках спинномозговой и эпидуральной анестезии, а также применения НПВП в качестве сопутствующей терапии, изменений также не произошло. Однократное введение в/в дексаметазона после пережатия пуповины следует применять в рамках мультимодальной терапии боли (рекомендация уровня A PROSPECT).
При этом рекомендуется дозировка 8–10 мг в/в после пережатия пуповины. В недавно проведенном метаанализе, который включал 13 РКИ с более чем 1000 пациентками, удалось доказать снижение интенсивности боли, более длительный период анальгезии, а также снижение потребления опиоидов.
Эти эффекты были доказуемы до 24 часов после кесарева сечения.
Объем данных о дополнительных регионарных методах в рамках кесарева сечения значительно вырос за последние годы. Среди них можно назвать блокаду поперечной мышцы живота (TAP-блокаду), блокаду квадратной мышцы поясницы и недавно Erector spinae block (ESP-блокада). В нескольких исследованиях удалось доказать снижение интенсивности боли и уменьшение послеоперационного потребления опиоидов в течение первых 24 часов после кесарева сечения. Однако следует прямо указать, что эти методы влияют только на соматическую, но не на висцеральную компоненту боли. Внедрение мультимодальной концепции здесь представляется целесообразным.
Эффект регионарных методов минимален, если интратекально морфин уже был введен в рамках спинномозговой анестезии. Поэтому в настоящее время существует только рекомендация по применению этих методов, если в интратекальном введении морфина или других опиоидов было отказано или имелись противопоказания к их применению.
Вышеупомянутые блокады можно рассмотреть для следующих пациенток: пациенток с противопоказаниями к методам, близким к спинному мозгу, после общей анестезии или при продолжающихся прорывных болях. По-прежнему остается неясным, какие дозировки могут безопасно применяться у кормящих женщин.
Введение системных опиоидов в послеоперационный период должно применяться по рекомендациям PROSPECT только тогда, когда регионарные методы невозможны или базовая анальгетическая терапия недостаточно эффективна.
Напротив, многие положительные впечатления существуют в рамках мультимодальной концепции лечения боли, при которой пероральные опиоиды применяются в убывающей концентрации в течение 3 дней (▶ Таб. 2).
Таб. 2 Примерная мультимодальная концепция лечения боли после кесарева сечения.
▪ Менеджмент крови пациента: Поскольку текущая практика все еще имеет значительный потенциал для улучшения в отношении предродовой диагностики и лечения анемии, основное внимание в изложении уделяется диагностике и лечению анемии, вызванной дефицитом железа. Подчеркиваются ранняя диагностика, в частности, путем определения уровня Hb и ферритина, а также своевременное внутривенное введение железа как ключевые меры.
▪ Гемостазиологическая диагностика и аутотрансфузия: Обсуждается значение ТЭГ/ROTEM при перипартальных кровотечениях, а также потенциальная роль машинной аутотрансфузии при большой потере крови.
▪ Гипертензивные заболевания беременности: Новые рекомендации по преэклампсии и эклампсии подчеркивают дифференцированные диагностические и терапевтические подходы, особенно в отношении органных нарушений и параметров кровообращения. Кроме того, представлены предложения по выбору анестезиологического метода при тромбоцитопении.
▪ Анальгезия в родильном зале: Нейроаксиальная анальгезия остается золотым стандартом для облегчении боли, в то время как методы, такие как техника эпидуральной пункции при перфорации твердой мозговой оболочки (DPE) и программированный прерывистый эпидуральный болюс (PIEB), предлагают дополнительные варианты.
▪ Постпункционная головная боль: Терапия включает медикаментозные варианты, раннее применение эпидуральной кровяной пломбы (EBP) и новые подходы, такие как блокада клиновидно-небного узла.
▪ Послеоперационная анальгезия после кесарева сечения: Мультимодальные подходы, которые включают в себя введение НПВП, интратекального морфина, дексаметазона и, при необходимости, регионарные методы, такие как блокада TAP или квадратной мышцы поясницы, показывают многообещающие результаты при снижении боли и потребления опиоидов.