Рокетамин против кетурония для быстрой последовательной интубации (RSI)
Обоснование: Дьявол кроется в деталях
Управление дыхательными путями — это работа, требующая внимания к деталям. Незначительные нюансы в положении пациента могут иметь решающее значение. Или например осторожная манипуляция гортанью. Апнойная оксигенация может повысить вероятность успеха первой попытки. Установка пульсоксиметра на ту же руку, что и манжета для измерения артериального давления, может стать настоящей головной болью. Неспособность распознать и удалить зубные протезы — огромная ошибка. Слишком глубоко введенная эндотрахеальная трубка может вызвать гипоксемию и пневмоторакс.
Разница между успехом и неудачей зависит от мелочей. Оптимизация каждой мелочи увеличивает вероятность успеха. В этой статье рассматривается то, что может показаться тривиальной мелочью: идеальный порядок введения рокурония и кетамина для быстрой интубации (RSI).
Вопрос: Рокетамин против кетуроний
Начнем с типичной ситуации. Вам необходимо провести RSI мужчине с патологическим ожирением и гипоксемической дыхательной недостаточностью. Даже при идеальной преоксигенации вы не можете поднять его сатурацию выше 96%. Каков оптимальный порядок введения препаратов?
(a) Ввести рокуроний, затем кетамин.
(b) Ввести кетамин, затем ввести рокуроний.
Определение временных интервалов в RSI
Безопасное время апноэ
Безопасное время апноэ — это время, в течение которого пациент может переносить апноэ, прежде чем у него развивается критическая гипоксемия. Для здоровых людей, подлежащих плановой анестезии, это время может составлять около десяти минут (синяя стрелка выше). Для нашего пациента время апноэ, вероятно, ближе к 2 минутам (желтая стрелка выше). Он начинает с сатурацией 96%, близкой к крутому участку кривой десатурации. Учитывая его патологическое ожирение, он, вероятно, быстро дерекрутирует и десатурирует.
Время задержки седативного эффекта
Время задержки седативного эффекта — это промежуток между началом действия седативного препарата и моментом, когда пациент достигает полной релаксации. Во время задержки седативного эффекта происходят неблагоприятные явления: у пациента снижается дыхательная активность, легкие начинают дерекрутироваться, PaO2 начинает падать, а PaCO2 повышается. Длительная задержка седативного эффекта сокращает безопасное время апноэ, уменьшая время, доступное для проведения ларингоскопии.
Вся концепция быстрой интубации заключается в том, что время задержки седативного эффекта должно быть как можно короче. В идеале пациент должен перейти непосредственно от глубокого дыхания (расправление легких и выведение углекислого газа) к состоянию бессознательного паралича (синяя кривая ниже).
Фармакокинетика рокурония и кетамина
При использовании высоких доз рокурония (например, ~1,2-1,4 мг/кг) релаксация обычно наступает примерно через 50-90 секунд после инъекции. У большинства пациентов релаксация наступает через 50-60 секунд, но шок может вызвать задержку эффекта из-за медленного поступления препарата в мышцы.
Исходя из этого времени начала действия, обычно рекомендуется подождать не менее ~60 секунд после введения рокурония, прежде чем приступать к ларингоскопии. До истечения 50-60 секунд пациент вряд ли будет адекватно релаксирован, что может привести к риску рвоты. Это уже обсуждалось ранее (жемчужина #9).
Фармакокинетика рокурония может быть примерно представлена следующим образом:
Кетамин имеет довольно быстрое начало действия после болюсного введения. Большинство источников указывают на время начала действия ~30-40 секунд после внутривенного болюсного введения (1). Примечательно, что большая доза кетамина (например, 1,5-2 мг/кг) часто вызывает кратковременную полное апноэ и потерю сознания. Фармакокинетика кетамина может быть представлена следующим образом:
Rocketamine vs. Keturonium
Теперь вернёмся к нашему первоначальному вопросу о том, как последовательно вводить рокуроний и кетамин. На введение первого препарата и промывание капельницы перед введением второго препарата уходит около 15 секунд. Это приводит к двум сценариям.
Рокетамин (сначала рокуроний, затем кетамин)
В этом сценарии кетамин вводится вторым, но он действует быстрее, поэтому все равно начинает действовать первым. Между тем, рокуроний начнет действовать примерно через 50–90 секунд. В результате оба препарата начнут действовать в течение ~45–90 секунд. Это приводит к довольно короткому времени задержки седативного эффекта.
Кетуроний (кетамин, затем рокуроний)
Если кетамин вводится первым, кинетика будет такой, как показано выше. Болюс кетамина обычно вызывает апноэ и потерю сознания примерно через 30 секунд. Однако рокуроний вводится позже и действует дольше, поэтому паралич наступает только через 65–105 секунд. Это создает задержку седативного эффекта примерно на одну минуту, в течение которой пациент находится в состоянии апноэ (из-за кетамина), но не релаксирован.
Эта длительная задержка седативного эффекта опасна по двум причинам:
- Во-первых, как обсуждалось выше, это способствует десатурации и, таким образом, сокращает время, в течение которого ларингоскопия может быть выполнена безопасно.
- Во-вторых, существует риск начала ларингоскопии после того, как кетамин вызвал апноэ, но до того, как рокуроний начал действовать. Это естественная ошибка, поскольку пациент находится в состоянии апноэ и может казаться релаксированным. Однако на данный момент пациент не является действительно релаксированным, поэтому его все еще может стошнить и аспирировать.
Предварительное введение мидазолама перед RSI?
Представьте себе пациента, который немного нервничает перед интубацией. Возможно, ему следует ввести дозу мидазолама в качестве анксиолитика, чтобы снизить эмоциональный стресс в период интубации?
Для большинства пациентов это подходит, но для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью это не лучшая идея. Небольшая тревога перед интубацией физиологически полезна для пациента, так как вызывает:
- Тахипноэ (может снизить PaCO2 перед интубацией, предотвращая респираторный ацидоз позже, во время апноэ).
- Глубокое дыхание (вызывает рекрутирование базальных отделов легких, улучшая оксигенацию).
Я несколько раз попадал в неприятную ситуацию, пытаясь быть хорошим человеком и давая мидазолам перед интубацией пациентам с дыхательной недостаточностью. У некоторых пациентов это вызывает сонливость, которая усугубляет гипоксемию и дерекрутмент, тем самым увеличивая риск десатурации во время интубации. Таким образом, в настоящее время я, как правило, стараюсь по возможности избегать премедикации (за одним заметным исключением: если пациент действительно неуправляем, то показана отсроченная последовательная интубация (DSI). Это часть парадигмы очень быстрого перехода пациента от полного бодрствования к анестезии:
Сравнение с подходом, описанным в учебниках, и опасения по поводу сознания
Во многих стандартных учебниках рекомендуется вводить седативное средство перед релаксацией. Принцип, лежащий в основе этой последовательности, заключается в том, что мы никогда не хотим, чтобы пациент был релаксирован без седации (внутринаркозное пробуждение). Надеюсь, это обсуждение объяснило, почему введение рокурония непосредственно перед кетамином не вызывает этого.
Внутринаркозное пробуждение является серьезной проблемой в области интенсивной терапии. Более реалистичные причины пробуждения включают:
- Недостаточная седация после интубации рокуронием (рокуроний действует дольше большинства седативных препаратов, вводимых во время индукции, поэтому седацию необходимо активно повторять до тех пор, пока не пройдет релаксация).
- Недостаточные дозы седативных препаратов у пациентов с алкоголизмом и/или наркоманией в анамнезе (что приводит к рефрактерности к стандартным дозам седативных препаратов).
Дополнительные стратегии для предотвращения дерекрутирования во время седации/релаксации
Преоксигенация и апнойная оксигенация
Основой для обеспечения адекватного безопасного времени ларингоскопии являются адекватная преоксигенация и апнойная оксигенация. Несмотря на их критическую важность, эти методы уже были подробно рассмотрены в данном документе.
Пациентам, которые находятся в сознании, можно предложить намеренно гипервентилироваться непосредственно перед индукцией. Основной эффект этого, вероятно, заключается в снижении PaCO2 до индукции, что позволяет минимизировать гиперкапнию (3). Возможно, что гипервентиляция может также улучшить рекрутирование и оксигенацию.
Неинвазивная вентиляция во время седации/релаксации
Возможно, наиболее эффективной стратегией снижения частоты десатурации является неинвазивная вентиляция во время седации. Вкратце, она заключается в подключении пациента к аппарату BiPAP с резервной частотой. Как только у пациента наступает апноэ, аппарат немедленно начинает мягкую, контролируемую вентиляцию. Непрерывное подача положительного давления предотвращает дерекрутирование. По сравнению с ручной вентиляцией, это имеет преимущество в том, что она беспрерывна и обеспечивает идеально контролируемые вдохи (в отличие от операторов с адренергической нагрузкой, которые имеют тенденцию слишком сильно надавливать на мешок).
Апнойная вентиляция с использованием BiPAP обычно работает хорошо, но она зависит от способности поддерживать проходимость дыхательных путей (например, мягкое выдвижение челюсти, обеспечиваемое оператором, когда пациент находится в состоянии седации). Нет гарантии, что она будет работать идеально (2). Поэтому лучшей общей стратегией может быть сочетание этого метода с последовательным введением рокурония и кетамина, чтобы в случае неудачи апнойной вентиляции время апноэ все равно было ограниченным.
Стратегии оптимизации времени ларингоскопии можно резюмировать следующим образом:
- Отказ от премедикации бензодиазепинами.
- Индукция с использованием высоких доз рокурония (например, 1,2–1,4 мг/кг) с последующим введением кетамина.
- Адекватная преоксигенация и апноэ-оксигенация.
- Преднамеренная гипервентиляция перед индукцией (если возможно).
- У отдельных пациентов с высоким риском может быть использована BiPAP с резервной частотой для обеспечения положительного давления и мягкой, контролируемой вентиляции в течение всего этого периода (VAPOX).
