Периоперационное лечение пациенток с преэклампсией: самый полный обзор
Преэклампсия — распространённое состояние при беременности, характеризующееся гипертензией, осложнённой церебральной, кардиальной, печёночной, почечной, гематологической и плацентарной дисфункцией. Пациентки с преэклампсией часто подвергаются кесареву сечению — самой распространённой хирургической процедуре в мире.
Этот обзор фокусируется на роли анестезиолога в снижении материнских осложнений путём контроля гипертензии и стратегий сохранения функции мозга, сердца, печени, почек, гематологической и коагуляционной систем у пациенток с преэклампсией, подвергающихся кесареву сечению.
В обзоре обсуждается недавно выявленное послеоперационное ухудшение психического здоровья матери, возможность миокардиального повреждения после кесарева сечения и необходимость долгосрочного кардиометаболического наблюдения.
Преэклампсия — распространённое прогрессирующее гипертензивное состояние при беременности, часто имеющее тяжёлые осложнения. Оно определяется как впервые возникшая гипертензия, возникающая после 20 недель беременности, с признаками дисфункции органов. Это одна из основных причин смерти и долгосрочной заболеваемости у беременных женщин и новорождённых детей. Глобально, частота преэклампсии составляет примерно 5%, затрагивая более 7 миллионов беременных ежегодно.
Преэклампсия ответственна примерно за 4,9% материнских смертей в Соединённых Штатах. Материнские осложнения от преэклампсии включают инсульт, сердечную недостаточность, разрыв печени и кровотечение.
Преэклампсия может привести к ограничению роста плода и недоношенности, эти новорожденные часто требуют лечения в интенсивной терапии. Такие дети также имеют более высокий прижизненный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и диабета 2 типа.
Периоперационная организация лечения у пациенток с преэклампсией
Анестезиологи играют ключевую роль в лечении пациенток с преэклампсией, подвергающихся кесареву сечению. Анестезиологи активно участвуют в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном лечении этих пациенток (рис. 1).
Хотя анестезиологи играют важную роль в предоставлении аналгезии пациенткам с преэклампсией, которые рожают вагинально, также анестезиологам нужно быть адвокатами здоровья для обеспечения безопасного хирургического лечения пациенток с преэклампсией. Особое внимание должно быть уделено периоперационному периоду, поскольку кесарево сечение в этой группе гораздо чаще встречается, чем в общей акушерской популяции, и связано с более тяжёлым течением и худшим исходом.
По оценкам, примерно 60% пациенток с преэклампсией, перенесших кесарево сечение, имеют осложнения (95% ДИ, 48,2–70,3%). Эти осложнения включают сердечную недостаточность, отёк лёгких, кровотечение, продолжительность пребывания в больнице более 7 дней, анемию и повторную госпитализацию. Эти данные согласуются с работой Coppage и Polzin, показывающей больше осложнений у пациенток с преэклампсией, подвергающихся кесареву сечению по сравнению с вагинальными родами.
Цель этого комплексного обзора — определить пациенток с преэклампсией как группу высокого периоперационного риска и суммировать ключевые периоперационные вопросы и лечение.
Преэклампсия определяется как новая устойчивая гипертензия (систолическое артериальное давление ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст.) при двух измерениях АД с интервалом 4 ч, с признаками дисфункции органов, начинающаяся после 20 недель беременности и разрешающаяся в течение 3 месяцев после родов. Систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. ст. классифицируется как неотложная гипертензия.
Преэклампсия попадает в широкую категорию гипертензивных расстройств при беременности, которая также включает хроническую гипертензию и гестационную гипертензию. Хроническая гипертензия определяется как гипертензия начавшаяся до беременности или до 20 недель беременности. Она может быть осложнена наложившейся преэклампсией, подтверждённой ухудшением артериального давления и дисфункцией органов. Гестационная гипертензия — это гипертензия (систолическое артериальное давление ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст.) без какой-либо связанной дисфункции органов. Примерно у каждой четвертой пациентки с гестационной гипертензией развивается преэклампсия.
Преэклампсия ранее делилась на категории лёгкой, умеренной и тяжёлой, а также на раннюю (менее 34 недель), преждевременную (34–37 недель) и позднюю (более 37 недель) стадии. Современное определение теперь состоит только из двух категорий: преэклампсия без тяжёлых признаков и преэклампсия с тяжёлыми признаками. [прим.: в РФ - умеренная и тяжелая]
Это определение признаёт, что тяжёлые осложнения могут возникать на любом сроке беременности после 20 недель, что тяжесть преэклампсии — это континуум, что преэклампсия без тяжёлых признаков может стать преэклампсией с тяжёлыми признаками, и что время, когда возникает преэклампсия, менее релевантно, чем проявления дисфункции органов. Устаревшие термины для преэклампсии, включая использование их аббревиатур, — это гипертензия, вызванная беременностью (PIH) и преэкламптическая токсемия (PET).
Преэклампсия с тяжёлыми признаками — это категория, в которой возникает большая часть осложнений и в которой требуется срочное родоразрешение, часто путём кесарева сечения. Часто это время, когда анестезиолог впервые вовлекается в лечение пациентки. Порог гипертензии и дисфункция систем органов, определяющие тяжёлые признаки, показания для родоразрешения и последствия показаны в таблице 1.
Дифференциальный диагноз для гипертензии при беременности, а также состояния, имитирующие дисфункцию органов при преэклампсии, показаны в таблице 2.
Гипертензия, возникающая впервые в послеродовом периоде, требует оценки с тщательным дифференциальным диагностическим процессом. Присутствие послеоперационной боли, чрезмерное введение жидкости, возбуждение, гиперкарбия, гипоксемия или дистензия мочевого пузыря может объяснять новую гипертензию. Гипертензия, проявляющаяся впервые в послеоперационном периоде, также может быть первым проявлением хронической гипертензии. Только после исключения известных причин послеоперационной гипертензии должен быть поставлен диагноз послеродовой преэклампсии. Потенциальная неправильная диагностика и ошибочное маркирование пациента как имеющего преэклампсию может иметь негативный краткосрочный или долгосрочный психологический эффект.
Предоперационная оценка и лечение
Предоперационная оценка пациентов с преэклампсией часто проводится в экстренном контексте и после обсуждения с акушерами и неонатологами для определения времени родов. В таких случаях приоритетом является стабилизация пациента, которая может включать вызов помощи. Выполнение быстрой анестезиологической оценки включает изучение анамнеза, проведение физикального обследования и срочное получение исследований, таких как количество тромбоцитов, гемоглобин и группа крови (таблица 3).
Эти данные позволяют анестезиологу определить четыре ключевых фактора: хирургическая срочность, тяжесть заболевания и стабильность, требуемое мониторирование и метод анестезии для кесарева сечения. Тяжесть заболевания информирует о степени стабильности, необходимой до анестезии, и выборе интраоперационного мониторирования. Понимание причины кесарева сечения и её срочности, а также оценка уровня сознания пациентки, дыхательных путей, количества тромбоцитов и коагуляции информируют врача о соотношении риск-польза нейроаксиальной по сравнению с общей анестезией.
Лечение предоперационной гипертензии
У пациенток с преэклампсией гипертензия делится на категории не тяжёлой и тяжёлой. Нетяжёлая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление 140–159 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление 90–109 мм рт. ст. При этих порогах рекомендуется лечение гипертензии для снижения риска прогрессирования до тяжелой преэклампсии и связанными с этим неблагоприятными исходами, такими как геморрагический инсульт.
Пероральные антигипертензивные препараты.
Первая линия пероральных препаратов для лечения умеренной гипертензии включает лабеталол (100–400 мг три или четыре раза в день), нифедипин замедленного высвобождения (20–60 мг два раза в день), нифедипин немедленного высвобождения (10–30 мг три раза в день) или метилдопа (250–750 мг три или четыре раза в день), с целью достижения целевого артериального давления менее 135/85 мм рт. ст. [прим.: в РФ
При тяжелой гипертензии (САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) рекомендованы
метилдопа** (перорально) или #нифедипин** (перорально). Разрешены: метилдопа, нифедипин, амлодипин, клонидин, метопролол]
Может потребоваться более одного перорального агента для контроля артериального давления. Терапия должна быть индивидуализирована и учитывать сопутствующие заболевания и профиль риска пациента. Метилдопа должна избегаться у пациенток с анамнезом тревожности и депрессии, лабеталол должен избегаться у пациентов с астмой, а нифедипин не должен использоваться у пациентов с аортальным стенозом. Другие агенты, такие как пероральный гидралазин, пероральный клонидин и окспренолол, могут быть подходящими, в местах где они доступны. В случае пациенток с нетяжёлой гипертензией, медикаменты могут быть начаты акушерской командой за несколько недель до родов.
Тяжёлая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. ст. и требует срочного лечения (в течение 60 мин).
Эскалация гипертензии от умеренной к тяжёлой обычно требует перехода к внутривенной (ВВ) антигипертензивной терапии, хотя пероральный нифедипин и пероральный лабеталол рекомендуются, если ВВ доступ не может быть оперативно выполнен. Устойчивое систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. ст. это гипертензивная чрезвычайная ситуация и требует немедленного лечения для снижения рисков геморрагического инсульта, эклампсии, отслойки плаценты и материнской смерти. Фармакологическое лечение может включать ВВ лабеталол, ВВ гидралазин или блокаторы кальциевых каналов. Внутривенный диазоксид, другие β-блокаторы, клонидин, празозин и нитроглицерин могут быть подходящими препаратам, в местах где они доступны. Лекарства, которые не должны использоваться, включают высокие дозы диазоксида, кетансерин, нимодипин и, как единственный агент, магнезия сульфат. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина не должны использоваться из-за опасений за плод. Как и при нетяжёлой гипертензии, препараты должны быть индивидуализированы для пациента.
При лечении тяжёлой гипертензии необходим тщательный мониторинг пациентки, чтобы избежать резкого снижения артериального давления, что может нарушить перфузионное давление и привести к материнским или плодовым осложнениям. Непрерывный мониторинг плода должен происходить до стабилизации артериального давления. Подходящая скорость снижения систолического артериального давления 10–20 мм рт. ст. каждые 10–20 мин к целевому систолическому артериальному давлению 135–159 мм рт. ст. и целевому диастолическому АД 85–109 мм рт. ст. Начало введения препаратов, обычно инициируемое акушерской командой, для лечения тяжёлой гипертензии обычно сигнализирует о необходимости срочного родоразрешения, часто в течение 48 ч (таблица 1).
Внутривенные антигипертензивные препараты.
Гидралазин может вводиться как интермиттирующий ВВ болюс 5–10 мг в течение 2 мин каждые 15–20 мин до максимума 25 мг/24 ч или как непрерывная инфузия 0,5–10,0 мг/ч. Может потребоваться ввести небольшой ВВ болюс жидкости (250–500 мл), если происходит вазодилатация и быстрое снижение артериального давления при введении гидралазина. Лабеталол может вводиться как ВВ болюс 10–40 мг каждые 10–15 мин до максимума 80 мг или как непрерывная инфузия, начиная с 20 мг/ч и увеличивая по мере необходимости на 5 мг каждые 15 мин до максимальной скорости 160 мг/ч и максимальной дозы 220 мг/24 ч.
Нет данных рандомизированных контролируемых исследований для целевых значений артериального давления непосредственно перед анестезией у пациенток с преэклампсией. Опасные гипертензивные реакции на ларингоскопию у пациенток с преэклампсией хорошо известны и тяжёлая систолическая гипертензия (≥160 мм рт. ст.) может быть связана с инсультом и острым отёком лёгких в периоперационном периоде. Проведенные расследования материнской смертности в Соединённом Королевстве поддерживают тактику оперативной предоперационной стабилизации пациенток с тяжелой преэклампсией. Что включает стабилизацию пациенток с тяжёлой гипертензией (до уровней менее 160/110 мм рт. ст.), даже когда есть «серьезные плодные причины для экстренного кесарева сечения под общей анестезией».
Основные гемодинамические цели для пациентки с преэклампсией должны учитывать и оптимизировать внутрисосудистый объём, преднагрузку, сердечный выброс (ударный объём и частота сердечных сокращений), артериальное давление, перфузию органов, доставку кислорода и оксигенацию тканей (баланс потребления и доставки) для оптимизации исходов. При беременности баланс доставки и потребления кислорода осложнён постоянным потреблением растущим плодом и переменным потоком и сопротивлением плацентарной циркуляции, что приводит к постоянно адаптирующемуся ответу материнской сердечно-сосудистой системы. В экстренной предоперационной обстановке стабилизация артериального давления до менее 160/110 мм рт. ст. разумна в ожидании потенциальных колебаний артериального давления, которые могут возникнуть при анестезии для кесарева сечения. Поддержание перфузии матки путём минимизации значительного снижения артериального давления (например, целевое 135–150/80–90 мм рт. ст.) вероятно безопасно. Экстремальные значения артериального давления вероятно увеличивают риск как цереброваскулярных и кардиальных осложнений матери, так и гипоксии плода.
При нейроаксиальной аналгезии не значительно снижается артериальное давление; однако, она предлагает превосходную и лучшую аналгезию по сравнению с системными аналгетиками, снижает гипертензивные реакции, опосредованные болью, во время схваток и снижает циркулирующие катехоламины. Использование нейроаксиальной аналгезии в родах у пациенток с тяжелой преэклампсией с планируемыми вагинальными родами должно поощряться. Эти женщины имеют более высокий риск интрапартального кесарева сечения и более высокий риск осложнений общей анестезии.
Лечение и профилактика эклампсии
Эклампсия — это слово, используемое для описания генерализованных тонико-клонических судорог, которые происходят у пациенток с преэклампсией в отсутствие какого-либо основного неврологического диагноза. Эклампсия признана жизнеугрожающим осложнением преэклампсии. Это одна из основных причин внутричерепного кровоизлияния, долгосрочной заболеваемости и смерти у пациенток с преэклампсией.
Внутричерепное кровоизлияние должно подозревается у пациенток с эклампсией, с выраженной головной болью или фокальными неврологическими признаками. Хотя оценка диаметра зрительного нерва у пациенток с преэклампсией может дать предупреждение о церебральных осложнениях, требуется больше данных для оценки полезности его применения.
Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) обычно происходит у пациентов с эклампсией. Исследование 110 пациентов с эклампсией продемонстрировало 100% распространённость синдрома задней обратимой энцефалопатии при нейровизуализации и другое исследование продемонстрировало встречаемость 19,2% у патенток с преэклампсией и неврологическими симптомами. Характерные признаки синдрома задней обратимой энцефалопатии — это гипертензия с головной болью, изменённым психическим статусом, потерей зрения, судорогами и вазогенным отёком, локализованным в заднем церебральном белом веществе. Синдром задней обратимой энцефалопатии обычно не приводит к повышенному внутричерепному давлению, и риск ущемления ствола мозга минимален. У пациенток, с диагностированным синдромом задней обратимой энцефалопатии, приоритетом является ведение и предотвращение новых или рецидивирующих судорог магнезией сульфатом и поддержание строгого контроля артериального давления.
Принципы лечения эклампсии включают распознавание судорог, активацию систем оповещения и немедленное начало интенсивной терапии междисциплинарной командой, что включает как предотвращение вторичного материнского повреждения, так и введение магнезии сульфата. Ключевые шаги для предотвращения вторичного материнского повреждения включают защиту дыхательных путей от аспирации, наличие немедленного доступа к аспиратору, инсуфляция кислорода, предотвращение аортокавальной компрессии с левым смещением матки и введение магнезии сульфата.
Эклампсические судороги часто самоограничиваются; однако, эклампсия — триггер для родов (таблица 1).
Брадикардия плода может возникать после материнской судороги, которая может иметь катехоламин-опосредованную этиологию. Хотя брадикардия плода после судорог также часто самоограничивается, должна исключаться отслойка плаценты, и быстрая ультразвуковая оценка целостности плаценты может помочь направить лечение, например необходимость экстренного кесарева сечения. После того, как пациентка была стабилизирована, должно быть принято решение относительно типа родов. Тип родов зависит от многих факторов, включая материнское и плодное состояние, раскрытие шейки матки, срок беременности и положение плода.
Учитывая сложность пациенток с эклампсией, выбор нейроаксиальной по сравнению с общей анестезией в этой обстановке должен быть индивидуализирован на основе многих факторов. Мудли и др.определяли стабильность состояния пациентки, у который недавно были судорогу (эклампсия), по следующим критериям: оценка по шкале комы Глазго >14, не требуется быстродействующих антигипертензивных медикаментов, количество тромбоцитов >100×109/л, сотрудничающая пациентка, нормальная ЧСС плода и отсутствие дополнительных материнских или плодных осложнений.
Для пациенток, соответствующих этим критериям, нейроаксиальная анестезия считается безопасной, позволяет оценить оперативно и последовательно неврологический и психический статус и позволяет избежать гипертензивных рисков общей анестезии и хирургии. [прим.: в РФ
При развитии эклампсии при экстренном родоразрешении с целью профилактики потенциальных осложнений (прогрессирование неврологической симптоматики, риск Развития кровотечения) рекомендована общая анестезия как метод выбора]
Пациенты, которые бессознательны или несотрудничают, имеют неконтролируемую гипертензию или рефрактерные судороги, вероятно требуют общей анестезии. Если пациентка с эклампсией переводится на ИВЛ, то перед экстубацией может потребоваться нейровизуализация для исключения геморрагического инсульта или других состояний, которые могут быть противопоказаниями к экстубации.
Впервые описанный Dr. Edmond Lazard в 1925 г., препарат магнезия сульфат остаётся первой линией для лечения судорог и снижает частоту и рецидивы эклампсии на 50%. Магнезия сульфат снижает вероятность смерти по сравнению с диазепамом и снижает рецидивы судорог по сравнению с диазепамом, фенитоином, хлорпромазином, прометазином и петидином. Повышенная заболеваемость связанная с другими агентами часто обусловлена изменением сознания на фоне их введения, что увеличивает риск аспирации, пневмонии, требующей механической вентиляции, госпитализации в отделение интенсивной терапии и замедленного обнаружения внутричерепного кровоизлияния или других неврологических осложнений.
Дозы магнезии сульфата. Для лечения первичных судорог и для начала профилактики с целью предотвращения судорог магнезия сульфат обычно вводится как ВВ болюс 4–6 г в течение 20 мин, за которым следует ВВ инфузия 1–2 г/ч, продолжающаяся 24 ч после родов или 24 ч от последних судорог. Если нет ВВ доступа, 10 г 50% раствора магнезии сульфата может быть введено внутримышечно 5 г в каждую ягодицу. [прим..: в РФ такого нет]Для лечения рецидивирующих судорог вводится дополнительная доза — 2 г ВВ болюс магнезии сульфата.
Для предотвращения одного эпизода судорог нужно пролечить магнезией сульфатом 50 пациенток с преэклампсией, данные получены на основании исследования Магнезия сульфат для профилактики судорог у женщин с преэклампсией (MAGPIE) и мета-анализа Кохрейн по магнезии сульфату для пациенток с преэклампсией.
Это лечение рекомендуется особенно для пациенток с преэклампсией с тяжёлыми признаками, включая устойчиво тяжёлую гипертензию (≥160/110 мм рт. ст.) и признаки церебральной раздражительности. Когда магнезия сульфат противопоказана или неэффективна для рецидивирующих судорог, то могут использоваться бензодиазепины, такие как лоразепам 2–4 мг ВВ, повторяющийся один раз через 10–15 мин, или диазепам 5–10 мг ВВ каждые 5–10 мин до максимальной дозы 30 мг.
Диапазоны токсичности магнезии сульфата, симптомы и признаки.
Токсичность магнезии происходит, когда уровень сывороточного магния превышают 9 мг/дл (более 3,5 мМ) и более вероятно происходит у пациенток с нарушенной почечной функцией, которая может развиваться остро в послеродовом периоде. Клинические признаки токсичности магнезии включают электрокардиографические аномалии с расширенными интервалами P–Q и комплексами QRS, снижение, а затем потерю глубоких сухожильных рефлексов (более 9 мг/дл [более 3,5 мМ]), синоатриальный и атриовентрикулярный блок, респираторный паралич (более 12 мг/дл [более 5,0 мМ]) и депрессию центральной нервной системы, а затем остановку сердца (более 30 мг/дл [более 12,5 мМ]). Фармакологическое лечение для токсичности магнезии — 10 мл 10% глюконата кальция (1 г глюконата кальция) ВВ в течение
10 мин; 10% хлорид кальция также может использоваться; однако, он содержит примерно в три раза большую дозу элементарного кальция по сравнению с глюконатом кальция. Поэтому рекомендация — ввести 5 мл 10% хлорида кальция (500 мг хлорида кальция) ВВ в течение 5–10 мин.
Кардиальные осложнения у пациенток с преэклампсией
Кардиальные осложнения включают сердечную недостаточность, отёк лёгких, ишемию миокарда, отёк миокарда и перикардиальный выпот. На основе эхокардиографии сердечная недостаточность может быть подразделена на СН с сохранённой фракцией выброса и на СН со сниженной фракцией выброса.
Эхокардиографические находки у пациентов с преэклампсией. Гемодинамические изменения, наблюдаемые в исследованиях, показывают, что у пациенток с нелеченной преэклампсией, до критической декомпенсации со снижением фракцией выброса, имеется нормальная или повышенная сократимость и СВ, диастолическая дисфункция, подвергает их риску сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, повышает риск перикардиального выпота и ведет у увеличению толщины стенки левого желудочка по сравнению со здоровыми беременными женщинами.
Увеличение размеров миокарда левого желудочка может быть вызвана отёком миокарда.
Сердечная недостаточность как осложнение преэклампсии.
Сердечная недостаточность — известное осложнение тяжёлой гипертензии у небеременных взрослых. Поэтому неудивительно, что пациентки с преэклампсией, которая является сердечно-сосудистым нарушением с ключевым проявлением в виде гипертензии, подвержены риску развития сердечной недостаточности вторично по отношению к гипертензии. Лечение пациенток с сердечной недостаточностью с перипартальной кардиомиопатией должно отличаться от лечения пациенток с преэклампсией. Перипартальная кардиомиопатия — редкое состояние, проявляющееся сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (фракция выброса <45%, или фракция укорочение ≤30%) в отсутствие гипертензии, причина которой неизвестна.
Пациентки с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса преимущественно имеют симптомы одышки, предполагающей острый отёк лёгких на фоне гипертензии. Это может быть пропущено на эхокардиографии, если оценивается только систолическая функция. Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса может быть вызвана ятрогенным чрезмерным введением жидкости и может возникать у 9,5% пациентов с тяжелой преэклампсией. Это одна из ведущих причин госпитализации в отделение интенсивной терапии и материнской смерти у пациенток с преэклампсией. Лечение сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса у пациенток с преэклампсией очень похоже на её лечение у небеременных взрослых.
Экстренное снижение артериального давления может потребоваться такими препаратами как нитроглицерин (5 мкг/мин ВВ, увеличивая каждые 3–5 мин до максимума 100 мкг/мин). Фуросемид с болюсом 20–40 мг ВВ в течение 2 мин для стимулирования вазодилатации и перераспределения жидкости может использоваться до общей дозы 120 мг/ч. Морфин 2–5 мг ВВ может потребоваться наряду с ограничением жидкости, непрерывным положительным давлением в дыхательных путях, BiPAP или ИВЛ. Высокопоточная оксигенотерапия может играть роль в лечении, но требуются дальнейшие исследования в этой области.
Пациенты с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса могут иметь симптомы гипотензии и тахикардии, им могут потребоваться инотропные препараты.
Частота прогрессирования от сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса к сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса неясна, и требуются дальнейшие исследования в этой области. Может произойти прогрессирование к остановке сердца. Должны соблюдаться протоколы ALS, включая рассмотрение перимортального кесарева сечения в течение 5 мин от времени остановки (прим.: необходимо начать кесарево сечение на 4 минуте СЛР).
Быстрая акушерская эхокардиография (ROSE) была разработана в 2011 г. для быстрой оценки сердечной функции пациентки у постели и включает оценку диастолической функции, необходимой компоненты эхокардиографии для диагностики сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса.
Лечение HELLP (гемолиз, повышенные печёночные ферменты и низкие тромбоциты)
Триада гемолиз, повышение печёночных ферментов и низких тромбоцитов (HELLP) — тяжёлый признак у пациенток с преэклампсией и показание для родов (таблица 1). Нет универсально согласованных гематологических и биохимических порогов для определения HELLP синдрома, но по определению диагноз HELLP требует присутствия гемолиза, обычно подтверждённого концентрацией лактатдегидрогеназы ≥600 МЕ/л.
Такие вмешательства как глюкокортикостероиды, плазмообмен или плазмаферез, не рекомендуются для пациенток с HELLP. Количество тромбоцитов должно быть переоценено перед удалением эпидурального катетера, когда присутствует тромбоцитопения. Те же критерии, используемые для оценки безопасности установки эпидурального катетера, должны учитываться при определении безопасного времени для удаления катетера. Хотя риск спинальной/эпидуральной гематомы низок у здоровых пациенток, но риски у пациенток с преэклампсией и тромбоцитопенией плохо определены.
Хотя разрыв печени к счастью редкое осложнение преэклампсии, оно связано с высокой смертностью. Разрыв печени должен подозревается, когда пациентка с преэклампсией имеет острое начало выраженной эпигастральной боли или боли в верхнем квадранте справа, часто иррадиирующей в спину, иногда с правой плечевой болью, с перитонеальными признаками и гемодинамическими признаками гиповолемического шока с выраженной анемией. Разрыв печени требует быстрого распознавания, хирургической консультации и часто хирургического вмешательства.
Учитывая редкость разрыва печени и высокий риск материнской смерти, командные тренировки и симуляция сценария, как и другие сценарии антенатального кровотечения, необходимо отрабатывать в акушерской больнице.
Острая почечная недостаточность (ОПН) определяется как увеличение креатинина в 1,5 раза от нормы или увеличение креатинина на 0,3 мг/дл (26.5 мкмоль/л) или увеличение ≥50% в течение 48 ч или диурез менее 0,5 мл/кг в течение >6 ч. ОПН может быть преренальной, интраренальной или постренальной и предрасполагает пациенток с преэклампсией к острому отёку лёгких. Заместительная почечная терапия может потребоваться по следующим показаниям: персистирующий ацидоз, гиперволемия, гиперкалиемия или уремия.
Отслойка плаценты это критическое осложнение у пациенток с преэклампсией и требует немедленного распознавания и лечения. В контексте преэклампсии материнская гиповолемия, связанная с антенатальным кровотечением, может маскировать основную материнскую гипертензию.
Пациентки с отслоением плаценты могут поступать для экстренного кесарева сечения, и если они имеют сопутствующую преэклампсию, они требуют тщательного внимания к их гемодинамике во время интубации и экстубации. Также когда подозревается отслойка плаценты, обязательна оценка коагуляционного статуса.
Оценка и ведение сопутствующих проблем
Пациентки с преэклампсией могут проявляться с другими кардиометаболическими состояниями, такими как предсуществующий или гестационный диабет и повышенный индекс массы тела (более 30 кг/м2), оба из которых являются факторами риска для преэклампсии. Пациентки с повышенной массой тела могут также иметь обструктивное апноэ сна или потенциально трудные дыхательные пути, дальше осложняя периоперационное ведение анестезии.
Анемия (гемоглобин менее 110 г/л), распространённая проблема у беременных женщин, также может присутствовать и также является фактором риска для преэклампсии. Коррекция анемии и дефицита железа (ферритин менее 30 мкг/л) особенно важна в антенатальном периоде для пациенток с преэклампсией, учитывая их высокий риск хирургии и интраоперационного кровотечения. Пациентки с множественными беременностями подвержены риску преэклампсии, осложнения, связанные с рождениями близнецов и тройняшек, такие как кровотечение, могут возникать в этой группе пациентов, требуя бдительности от анестезиолога.
Оценка пациенток с преэклампсией перед кесаревым сечением включает анализ медикаментов, которые они получают. В дополнение к антигипертензивным препаратам, вводимым для лечения гипертензии, пациенткам с преэклампсией часто прописываются аспирин и кальций, оба рекомендованные для профилактики преэклампсии, и они могут всё ещё принимать их.
Обычно аспирин назначается в дозе до 150 мг/сут, начиная с 16-й недели беременности, и в период между 34-й неделей беременности и родами, индивидуально для каждой пациентки. Хотя аспирин не является противопоказанием к нейроаксиальным методикам, следует учитывать совокупный риск для пациенток, принимающих аспирин в связи с низким уровнем тромбоцитов или другой антикоагулянтной терапией.
Американский колледж акушеров и гинекологов не рекомендует добавление кальция для пациенток в странах с высоким доходом. Другие международные рекомендации, однако, рекомендуют, чтобы беременные пациенты с низким потреблением кальция (менее 1 г/сут) получали добавку кальция, обычно в ежедневной дозе 1000 мг. Пациентки могут также получать глюкокортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон) для улучшения созревания лёгких плода, если ожидается преждевременные роды, а пациентки с диабетом могут получать инсулин.
Омега-3 длинноцепочечные полиненасыщенные жирные добавки, пероральный чеснок, антиоксиданты (витамин C и E), пероральный магний, прогестерон, статины, низкомолекулярные гепарины, оксид азота, метформин, пероральная добавка витамина D, ингибиторы протонной помпы и клопидогрел не рекомендуются для профилактики преэклампсии из-за отсутствия доказательств пользы и вреда, и поэтому они не должны приниматься или продолжаться у этих пациентов.
Соображения, связанные с беременностью
У пациенток с преэклампсией может развиваться очень тяжёлая преэклампсия на ранних сроках гестации (например, менее 32 недель) и проявляться ограничением роста плода. У таких пациенток междисциплинарное планирование важно для определения самого безопасного времени и места, требуемых для родов.
Интраоперационное ведение: анестезия для кесарева сечения
Кесарево сечение у пациенток с преэклампсией требует совместного подхода, включающего анестезиолога, акушера, акушерку, неонатолога и часто интенсивиста.
У пациенток с преэклампсией, как и для всех акушерских пациенток, позиционирование на операционном столе очень важно и включает левый латеральный наклон для минимизации аортокавальной компрессии и позиционирование для оптимального обеспечения проходимости дыхательных путей. Позиционирующие средства пациента, такие как Troop Elevation Pillow System , Oxford HELP System или рампа, сделанная из сложенных одеял, могут оптимизировать позиционирование дыхательных путей перед интубацией трахеи.
Интраоперационный гемодинамический мониторинг
В дополнение к национальным стандартам анестезиологического мониторинга, может потребоваться мониторинг артериального давления с артериальной линией для пациенток с преэклампсией. Как и у других нестабильных пациентов, показания для артериальной линии могут включать неконтролируемую гипертензию, преэклампсию с тяжёлыми признаками, особенно неврологическими симптомами, или необходимость частого забора крови для гематологических (включая гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, коагуляционный статус), электролитов (включая кальций, глюкозу), кислотно-основного (включая pH, избыток оснований), респираторного (включая Paco2, Pao2), печёночного анализа, особенно в случае интраоперационного кровотечения. Артериальные линии также имеют преимущество в том, что они могут оставаться на месте для послеоперационного мониторинга и забора крови.
Центральные венозные катетеры или катетеры лёгочной артерии используются редко. Они не могут надёжно оценить статус наполнения левого желудочка у пациенток на антигипертензивной терапии, и также они имеют высокий риск ятрогенных осложнений, если не использовать их рутинно. Показания для их использования остаются теми же, что и для небеременных пациентов, и включают инфузию вазоактивных медикаментов для диагностики и лечения лёгочной гипертензии. Трансторакальная эхокардиография может облегчить оценку волемического статуса, фракции выброса, клапанной функции, функции правого сердца и при инфузионной терапии и при остановке сердца.
Анестезия для пациенток с преэклампсией, подвергающихся кесареву сечению, включает решение между нейроаксиальной и общей анестезией. Для кесарева сечения нейроаксиальная анестезия в целом предпочтительнее общей анестезии, потому что она избегает инструментализации дыхательных путей и её потенциальных осложнений и предоставляет более стабильные гемодинамические профили, превосходную послеоперационную аналгезию, лучшие ранние баллы Апгар у новорождённого и более быстрый контакт матери и ребёнка. Беспокойство связанное с выраженной гипотензией при симпатэктомии от спинальной анестезии среди пациенток с преэклампсией было опровергнуто. Исследование, сравнивающее дозу фенилэфрина (в отсутствие профилактической инфузии вазопрессора) среди пациенток с преэклампсией и здоровыми нормотензивными пациентами, подвергающимися кесареву сечению под спинальной анестезией, продемонстрировало 33–40% снижение требуемой первой дозы фенилэфрина для спинальной гипотензии. В этом исследовании гипотензия определялась как падение систолического артериального давления более 20% от базового или абсолютное значение менее 100 мм рт. ст.
Для пациенток с преэклампсией без предсуществующей эпидуральной аналгезии в родах нет доказательств, предполагающих превосходство либо спинальной, либо комбинированной спинально-эпидуральной техники для кесарева сечения. Как и у пациенток без преэклампсии, решение между спинальной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезией для кесарева сечения должны учитывать вопросы, такие как ожидаемая продолжительность операции, первичное или повторное кесарево, вероятность приращении плаценты, вероятность интраоперационного кровотечения, высокий индекс массы тела и предполагаемые или известные трудные дыхательные пути.
Несмотря на меньшую распространённость гипотензии от нейроаксиальной анестезии у пациенток с преэклампсией по сравнению с общей акушерской популяцией, подготовка к возможной гипотензии важна. Относительно преднагрузки коллоидом или кристаллоиодом у пациенток с преэклампсией, подвергающимся нейроаксиальной анестезии данные ограниченны. Dyer использовали 300 мл коллоидной преднагрузки у пациенток с тяжёлой преэклампсией, подвергающихся нейроаксиальной анестезии, в исследовании сравнивающем фенилэфрин с эфедрином, и определили, что 50 мкг фенилэфрина было лучше 15 мг эфедрина в возвращении гемодинамики системного сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса к базовому уровню.
Лечение гипотензии у пациенток с преэклампсией такое же как у пациенток без преэклампсии, с несколькими оговорками. Как и у всех акушерских пациенток, гипотензия должна корригироваться. Пациентки с тошнотой, рвотой и общим недомоганием до родов, особенно в контексте спинальной анестезии, вероятно имеют сниженное артериальное давление или сердечный выброс. Титрирование ВВ доз фенилэфрина (25–50 мкг) или эфедрина (2,5–5 мг) необходимо делать в низких дозах из-за высокой чувствительности к вазопрессорам в этой популяции. Инфузия фенилэфрина может не потребоваться у пациенток с преэклампсией. Если требуется, она должна титрироваться, начиная с более низкой скорости, чем для пациенток без преэклампсии. Может возникать брадикардия которую следует лечить атропином (0,3–0,6 мг) или гликопирролатом (100–200 мкг).
Мы поддерживаем выводы, сделанные Dyer, что фенилэфрин — «препарат первого выбора при спинальной гипотензии в акушерстве в отсутствие брадикардии». Болюсы или инфузия норадреналина для рутинного лечения спинальной гипотензии у пациенток с гипертензивными расстройствами при беременности потенциально опасны. Такое может быть из-за ошибок разбавления, приводящих к критической гипертензии, не знания препарата, потому что он преимущественно используется только в отделении интенсивной терапии и кардиоанестезии, и риска повреждения тканей из-за экстравазации при использовании периферического катетера. Мы утверждаем, что норадреналин должен быть противопоказан при спинальной гипотензии у пациенток с гипертензивными расстройствами при беременности.
Рекомендации по использованию эпидуральной анестезией в родах при конверсии в экстренное кесарево сечение.
Преимуществом функционального Эпидурального катетера в родах является его потенциальное использование для обезболивания в случае экстренного кесарева сечения. Хорошо выполненные эпидуральные катетеры для анальгезии родов, как правило, могут быть преобразованы (“дополнены”) для обеспечения хирургической анестезии при кесаревом сечении.
Раствор 2% лидокаина с бикарбонатом в дозах по 5 мл до примерно 20 мл (индивидуально в зависимости от веса пациентки и ранее существовавшей эпидуральной функции) может обеспечить самое быстрое начало действия хирургической анестезии при кесаревом сечении (13,4 мин).
Однако, 3% 2-хлоропрокаин может иметь преимущества, потому что 2-хлоропрокаин не требует смешивания двух растворов, делая время перед введением быстрее и риск ошибок препаратов ниже. Безопаснее вводить 2-хлоропрокаин как быстрый болюс по сравнению с лидокаином, потому что риск системной токсичности ниже, меньше 2-хлоропрокаина переходит через плаценту. 2-Хлоропрокаин может быть повторно введён, если есть прорывная боль во время операции. Для быстрой конверсии эпидуральной аналгезии в родах в хирургическую эпидуральную анестезию, использование растворов локальных анестетиков, содержащих адреналин, таких как 2% лидокаин с адреналином, должно избегаться у пациенток с преэклампсией из-за риска гипертензивного кризиса.
Тромбоцитопения и нейроаксиальные техники у пациенток с преэклампсией.
Консенсусное заявление Общества акушерской анестезиологии и перинатологии для нейроаксиальных процедур у акушерских пациенток с тромбоцитопенией. Если пациентка не имеет кровотечения, связанного с тромбоцитопенией, не имеет дополнительного сопутствующего заболевания связанного с нарушением гемостаза, имеет нормальную коагуляцию, нет быстрой скорости снижения количества тромбоцитов и имеет количество тромбоцитов ≥70 000/мкл, измеренное в течение 6 ч, может быть разумно продолжить нейроаксиальную аналгезию. У пациенток с преэклампсией, которые находятся на терапии аспирином, недостаточно доказательств для клинической практики. Нейроаксиальные процедуры в обстановке низкого, но стабильного количества тромбоцитов вероятно безопаснее, чем те же низкие, но быстро падающие тромбоциты. В ситуации HELLP размещение эпидурального катетера как можно раньше может быть показано для предотвращения необходимости выполнения общей анестезии. Тщательный анализ риск/польза должен быть проведён и обсуждён с пациенткой перед выполнением нейроаксиальной техники.
Количество тромбоцитов должно быть переоценено перед удалением эпидурального катетера, когда присутствует тромбоцитопения.
Адекватно спланированная и хорошо проведённая общая анестезия безопасна для пациенток с преэклампсией. Общая анестезия может потребоваться для таких состояний как: страдание плода, материнская гемодинамическая нестабильность, приращение плаценты, отёк легких, коагулопатия, тромбоцитопения, инсульт, эклампсия, изменённое сознание или когда пациент отказывается от нейроаксиальной анестезии. При общей анестезии требуется быстрая доступность препаратов для контроля артериального давления для подавления реакции на ларингоскопию и интубацию, разрез кожи и экстубацию для снижения риска внутричерепного кровоизлияния, ишемии сердца и отёка лёгких.
Преоксигенация – концентрацию кислорода в конце выдоха должна быть ≥90%. Однако, преоксигенация с помощью высокопоточной назальной оксигенацией, с применением лицевой маски над носовыми канюлями, обеспечивая постоянную оксигенацию, может играть важную роль. Быстрая последовательная индукция с приемом Селика — общепринятый метод быстрой интубации и вероятно снижает риск аспирации.
Всегда должны подозреваться Трудные дыхательные пути и должно быть доступно необходимое оборудование; Это вероятно ещё более значимо, если пациентка готовится к экстренному кесареву сечению, будучи в родах или потугах, во время которых оценка по Маллампати может ухудшиться более чем на 2 уровня. Должен быть доступен меньший, чем обычно размер эндотрахеальной трубки.
Видеоларингоскопы улучшают обзор голосовой щели и сокращают время до успешной интубации трахеи у пациентов в общей популяции, поэтому целесообразно уделять приоритетное внимание их использованию у пациенток с преэклампсией.
Традиционно для анестезии используется ВВ индукция за которой следует поддержание газами. Рандомизированные сравнения сукцинилхолина с рокурониумом и общей внутривенной анестезией по сравнению с поддержанием летучими газами не проводились в этой популяции.
Гемодинамический контроль во время интубации.
Гемодинамический приоритет у пациенток с преэклампсией — обеспечить притупление гипертензивной реакции на интубацию трахеи. Идеальный агент должен иметь быстрое начало и короткую продолжительность действия, чтобы проводить осторожную титрацию для предотвращения всплесков артериального давления, сохраняя адекватную перфузию матки (симпатическая). Кроме того, он должен иметь минимальные побочные эффекты и незначительное перемещение через плаценту. Многочисленные медикаменты успешно использовались для достижения гемодинамической стабильности во время интубации, включая опиоиды, β-адренергические антагонисты, вазодилататоры, α2-агонисты и локальные анестетики. Конкретные препараты детализированы в таблице 4.
Решение использовать тот или иной препарат требует индивидуализации на основании побочных эффектов и противопоказаний каждого препарата или комбинации препаратов в отношении сопутствующих заболеваний пациента, доступности медикамента и опыта анестезиолога. Неонатологи должны быть информированы о использовании опиоидов при анестезии, чтобы они могли ожидать и управлять респираторной депрессией новорождённого. Если пациентка получает магнезию сульфат, продолжительность действия недеполяризующих нейромышечных агентов будет продлена из-за их потенциации магнезией.
Гемодинамический контроль во время экстубации.
При экстубации у пациенток с преэклампсией гипертензивные реакции могут возникать из трёх основных источников: возвращение симпатического тонуса из-за пробуждения и потеря вазодилатирующих эффектов от снижающихся плазменных уровней анестетиков; дополнительная симпатическая стимуляция от орофарингеальной аспирации содержимого; от связанного с трахеальной трубкой ларингеальной стимуляции и хирургической боли; и возвращение рефлексов верхних дыхательных путей, что может вызвать кашель.
Для лечения хирургической боли может потребоваться эквивалентная доза морфина интраоперационно до 25–30 мг. Эффективность контроля боли может быть оценена путём оценки спонтанной респираторной частоты пациента под общей анестезией перед экстубацией. Если респираторная частота менее 20 вдохов/мин, то вероятно боль не тяжёлая. Использование фасциальных блоков мышц живота (трансверсус абдоминис план, квадратус лумборум) особенно полезно у пациенток, которые получили общую анестезию для кесарева сечения и не получили нейроаксиального морфина. Повышенная бдительность и осторожность при выполнении орофарингеальной аспирации важны в этой популяции пациенток. Некоторые медикаменты, используемые для контроля гипертензивных реакций при интубации, могут использоваться и для экстубации (таблица 4).
Специфические интраоперационные вопросы
Интраоперационное введение жидкостей. Оценка волемического статуса у пациентки с тяжелой преэклампсией может быть затруднена из-за смазывающих факторов таких как наличие гипертензии, органные нарушения, периферические отёки и отсутствие легко доступной возможности оценки ударного объёма и сердечного выброса. Трансторакальная эхокардиография предоставляет ценную информацию о объёме левого желудочка, но требует квалифицированного практикующего врача для надёжного измерения и интерпретации и сложна в интраоперационной обстановке. Нет каких-либо данных по инфузионной терапии у пациенток с преэклампсией, показывающих преимущество одной стратегии над другой.
Рекомендации NICE советуют не преднагружать предоперационно пациенток с преэклампсией ВВ жидкостью перед низкодозовой эпидуральной аналгезией или комбинированной спинально-эпидуральной аналгезией, а рассмотреть 500 мл болюс кристаллоида перед или одновременно с первой дозой ВВ гидралазина и ограничить жидкости до 80 мл/ч в родах. Для каждой индивидуальной пациентки неадекватная инфузия может привести к ОПН, в то время как чрезмерное введение жидкости может привести к сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса с острым отёком лёгких.
Введение жидкости у пациенток с преэклампсией может быть индивидуализировано на основании вариации пульсового давления, ответа на пробный болюс, изменений ударного объёма и сердечного выброса, ультразвуковой оценки лёгких на признаки отёка лёгких, респираторной функции, почечной функции, гемоглобина, сывороточного лактата и pH, и количественной оценки кровопотери и диуреза.
Запись баланса жидкости введено и выделено у пациенток с преэклампсией и беременных, может позволить более раннее распознавание проблемы перегрузки жидкостью или гиповолемии. Индексация жидкости по весу тела может позволить классифицировать потери и прирост жидкости согласно проценту объёма крови [пост про расчет объема крови был тут], тем самым облегчая точную более эффективную инфузию и лучшие исходы пациенток. Эта область — пробел в знаниях и требует дальнейших исследований. При возникновении гипотензии могут безопасно вводиться пациенткам с преэклампсией ВВ жидкости и вазопрессоры, но с осторожной титрацией для избегания потенциально преувеличенного ответа на вазопрессоры.
Интраоперационное кровотечение. Интраоперационное кровотечение распространенная проблема у пациенток с преэклампсией. Риск значительного кровотечения, определяемого как послеродовое кровотечение >500 мл, для пациенток с преэклампсией составляет примерно 25% по сравнению с частотой 3% в общей акушерской популяции. Повышенный риск кровотечения вероятно многофакторный из-за нескольких факторов: экстренная операция, материнская анемия, тромбоцитопения или HELLP-синдром, сопутствующая терапия аспирином, повышенная масса тела, увеличивающая хирургическую сложность и время операции, и наличие самой гипертензии. Лечение кровотечения у пациенток с преэклампсией, подвергающихся кесареву сечению, представляет серьезный клинический вызов, потому что проблема представляет пересечение двух основных патологий (преэклампсия и послеродовое кровотечение). Модифицируемые факторы в антенатальном периоде, такие как коррекция анемии, дефицита железа и стабилизация артериального давления, должны быть скорректированы перед кесаревым сечением, когда это возможно.
Как и у других акушерских пациенток, наиболее распространённая этиология кровотечения во время кесарева сечения — это атония матки и/или травма. Утеротоники первой линии включают окситоцин или карбетоцин ВВ (100 мкг). Существует много протоколов введения окситоцина, которые могут использоваться в обстановке акушерского кровотечения; однако, у пациенток с преэклампсией особая осторожность должна быть принята для избежания перегрузки жидкостью от чрезмерного разбавления окситоцина. Протокол, используемый в учреждении автора для пациенток с преэклампсией с кровотечением, — окситоцин ВВ 2–5 единиц каждые 2–3 мин (до 10 МЕ), за которым следует низкообъёмная ВВ инфузия (через инфузионный насос), такая как 40 единиц в 40 мл физраствора в течение 4 ч. Вторичный утеротоник карбопрост может вводиться 250 мкг внутримышечно каждые 15 мин до 8 доз. Альтернативный вторичный агент метилэргометрин (эргометрин) противопоказан у пациентов с преэклампсией из-за ассоциации между его использованием и гипертензивными кризами и смертью.
Другие вмешательства со стороны анестезиолога при кровотечении включают: активное согревание, введение кальция для предотвращения критического снижения ионизированного кальция <1,1 мМ (4,4 мг/дл), и раннюю инфузию кристаллоидами и продуктами крови. Что может включать эритроциты, тромбоциты, фибриноген (концентрат фибриногена или криопреципитат) и свежезамороженную плазму. Тревога относительно перегрузки жидкостью и риска острого отёка лёгких должна соотноситься с заботой о гиповолемии (от недостаточной инфузии), анемии (от недостаточной трансфузии эритроцитов) и риска материнской декомпенсации и потенциальной остановки сердца в случае конверсии к общей анестезии. Мониторинг всей введёной и выделенной жидкости, включая диурез во время кесарева сечения, фундаментален, и количественная оценка кровопотери снижает риск неточной оценки. Все доступные данные должны быть ассимилированы (таблица 3).
Установка артериальной линии для забора анализов крови, позволяет проводить повторные исследования ключевых переменных. Вязкоэластическое тестирование, такое как ротационная тромбоэластометрия, может использоваться для оценки статуса коагуляции всей крови. Эхокардиография может быть ценной для диагностики и дифференциации гиповолемии от сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и/или правожелудочковой недостаточности.
Инфузионные цели — предотвратить или скорректировать анемию, гиповолемию, ацидемию, коагулопатию и гипотермию. Значения, предполагающие критическое нарушение, включают: гемоглобин <70 г/л, pH <7,2, дефицит оснований ниже −6, лактат >4 мМ, количество тромбоцитов <50×109/л, протромбиновое время >1,5×нормы, международное нормализованное отношение >1,5, активированное частичное тромбопластиновое время свёртывания >1,5×нормы, уровень фибриногена <2,0 г/л и температура тела <35°C (95°F).
Конверсия от нейроаксиальной анестезии к общей анестезии — ситуация очень высокого риска для материнской заболеваемости и смертности. Причины для конверсии: дискомфорт пациента, неадекватная нейроаксиальная анестезия, интраоперационное кровотечение, продлённая хирургия или высокий нейроаксиальный блок с неадекватной вентиляцией.
7-й Национальный аудитный проект Королевского колледжа анестезиологов Соединённого Королевства сообщил о 1 в 8600 (95% ДИ, 5700–13700) риске периоперационной остановки сердца у акушерских пациенток, подвергающихся кесареву сечению. Специфический контекст гиповолемии от интраоперационного кровотечения с требуемой конверсией к общей анестезии был идентифицирован как причина материнской остановки сердца, подчёркивая важность достаточной инфузии кристаллоидами и эритроцитами перед общей анестезией. В анализе осложнений, сообщённых за 23-летний период в webAIRS, добровольную систему отчётности, доступную анестезиологам, зарегистрированным в Австралийском и Новозеландском колледже анестезиологов, Австралийском обществе анестезиологов и Новозеландском обществе анестезиологов, трудная интубация трахеи во время конверсии к общей анестезии была сообщена как серьёзная проблема у 28 (6%) пациентов. Для пациенток с преэклампсией риски больше из-за повышенной вероятности отёка дыхательных путей, риска гемодинамической нестабильности (гипертензии) и повышенного риска для плода, если временная десатурация происходит во время манипуляции с дыхательными путями у беременной пациентки из-за снижения плацентарного резерва по сравнению со здоровыми беременными.
Конверсия от нейроаксиальной к общей анестезии это высокая когнитивная нагрузка на анестезиолога, потому что включает в себя быструю подготовку и проведение потенциально трудной интубации в сочетании с лечением осложнения, которое привело к конверсии к общей анестезии. По этим причинам полезно запросить второго анестезиолога, когда он доступен. Дополнительный персонал (например, обученная медсестра или ассистент анестезиолога) также может быть запрошен, если второй анестезиолог не доступен.
Точное место, объем мониторинга и частота тестирования значений крови не могут быть обобщены или универсальны, потому что это зависит от больницы и определяется локальными протоколами, моделями персонала и локальными факторами, которые определяют самое безопасное ведение пациентки. Где бы ни было место, пациентки обычно ценят и приоритизируют контакт с их новорождённым, будь то в одной комнате, в случае здорового доношенного или почти доношенного ребёнка, или через современные видеоустройства с отделением интенсивной терапии новорождённых.
Послеоперационное лечение боли
Послеоперационное лечение боли у женщин, после кесарева сечения при преэклампсии, — неадекватно исследованная область медицины.
Существуют конфликтующие данные относительно безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для послеродового обезболивания у пациенток с преэклампсией, связанные с потенциальным риском ухудшения гипертензии. Международное общество по изучению гипертензии при беременности рекомендует использование НПВП в ситуациях как в больнице, так и вне её, когда другая аналгезия может быть не эффективной.
Общество акушерской медицины в Австралии и Новой Зеландии провело комплексный обзор НПВП у пациенток с преэклампсией. На основании ограниченной литературы четырёх рандомизированных контролируемых исследований и комбинированного размера выборки 170 пациентов в каждой группе Общество акушерской медицины Австралии и Новой Зеландии выступает против использования НПВП после выписки из больницы и ограничивает их использование только краткосрочным во время госпитализации.
Трамадол — эффективный аналгетический агент; однако, он снижает порог судорог. Нет рекомендаций относительно использования трамадола у пациенток с преэклампсией. В отсутствие доказательств уровня 1 может быть разумно избегать назначения трамадола у пациенток с тяжелой преэклампсией из-за риска эклампсии. Индивидуализированная мультимодальная аналгезия рекомендуется с использованием агентов, включая нейроаксиальный морфин, региональные блоки, парацетамол и системные опиоиды.
Лечение послеоперационной гипертензии и грудное вскармливание
Для пациенток с преэклампсией антигипертензивные агенты, используемые в антенатальном периоде, должны продолжаться в послеродовом периоде для достижения целевого диастолического артериального давления менее 85 мм рт. ст. Грудное вскармливание рекомендуется и не противопоказано в контексте продолжения антигипертензивной терапии.
Нет специфических рекомендаций для подгруппы пациенток, подвергшихся кесареву сечению; однако, рекомендации продолжать антигипертензивные агенты кажутся подходящими для этой группы пациенток. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, таких как каптоприл, эналаприл и хинаприл, поддерживается и подтверждается актуальной информацией, такой как в LactMed. [прим.: в РФ используется инструкция, там обычно все запрещено и потом пишешь ВК]
Послеоперационная инфузия и олигурия
После замещения кровопотери пациентки с преэклампсией обычно имеют ограничение ВВ жидкостей (например, 1000 мл в течение 24 ч и прекращение раньше, если пациентка пьёт) для снижения риска отёка лёгких. Спонтанный диурез обычно происходит в первые 12–18 ч после операции. Послеоперационная олигурия, определяемая как 0,5 мл/кг/ч в течение >6 ч, может встречаться и часто она имеет многофакторную природу. При нормальной почечной функции, стабильных уровней креатинина, нормальной респираторной функции и компенсированной интраоперационной кровопотери ВВ болюсы жидкости не рекомендуются, и обычно никакого лечения не требуется. Послеоперационная олигурия может, однако, ассоциироваться с ухудшением послеродовой гипертензии и отёком лёгких; поэтому, чтобы снизить эти риски, могут вводиться петлевые диуретики, такие как фуросемид 20 мг ВВ (или перорально, если нет ВВ доступа).
Фармакологическая тромбопрофилактика
Пациентки с преэклампсией имеют повышенный риск венозной тромбоэмболии после кесарева сечения. Как и пациенткам без преэклампсии, подвергающихся кесареву сечению, показана механическая тромбопрофилактика. Кроме того, большинство пациенток с преэклампсией, подвергшихся кесареву сечению, будут соответствовать критериям для фармакологической венозной тромбопрофилактики. Для проведения тромбопрофилактики необходимо выбрать подходящее время после нейроаксиальной анестезии и дозу на основании веса. Общество акушерской анестезиологии и перинатологии рекомендует ждать >12 ч после нейроаксиальной техники и >4 ч после удаления эпидурального катетера перед инициированием или перезапуском низкомолекулярного гепарина для тромбопрофилактики [прим.: в РФ старт НМГ через 12ч после остановки кровотечения или операции].
Психическое здоровье и благополучие
Всё больше сообщается о неблагоприятных исходах для психического здоровья, таких как тревога и депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и послеродовые расстройства настроения у пациенток с преэклампсией.
В дополнение к лечению, которое анестезиологи уже предоставляют пациенткам с преэклампсией, анестезиологи могут участвовать в других действиях, которые могут положительно повлиять на психическое здоровье пациенток с преэклампсией. Эти действия включают вовлечение в антенатальные классы, которые специально включают туры по операционным залам больниц.
В 2011 г. Американская ассоциация сердца привлекла внимание к тому, что пациентки с преэклампсией подвержены риску развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, включив анамнез преэклампсии как основной фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.
В попытке организовать это Celi и соавт. создали Кардиометаболическую клинику, переходную клинику для послеродовых женщин после гипертензивных беременностей. Кардиометаболическая клиника применяет четырёхстолпный подход: раннее послеродовое лечение гипертензии, обучение о риске сердечно-сосудистого заболевания для как пациенток, так и родственников. В 5-летнем пилоте Кардиометаболическая клиника была устойчивой с финансовой точки зрения, и пациентки были комплаентными к лечению медикаментами, у них проходили консультации по питанию, коучингу здорового сердца и под успешному переходу для последующего лечению к их первичному врачу. Программы, такие как эта, нужны на более широкой основе.
Будущие исследования и клинические направления
Согласование определения гипертензии с Американской ассоциацией сердца
В 2017 г. Американская ассоциация сердца и Американский колледж кардиологии обновили определение стадии 1 гипертензии у небеременных взрослых от ≥140/90 мм рт. ст. до ≥130/80 мм рт. ст. Эти новые критерии не были применены для диагноза преэклампсии. Доказательства предполагают, что порог гипертензии ≥130/80 мм рт. ст. ассоциирован с лучшей идентификацией материнских и неонатальных рисков, включая эволюцию к преэклампсии с тяжёлыми признаками, включая эклампсию. Семь лет теперь прошли с тех пор, как Американская ассоциация сердца/Американский колледж кардиологии обновили определение гипертензии у небеременных взрослых в попытке снизить морбидность и смертность в общей взрослой популяции. Теперь императивно, чтобы порог артериального давления для определения гипертензии у беременных пациентов был срочно пересмотрен и исходы матери и плода оценены в этой рамке, чтобы беременная популяция также могла получить пользу в краткосрочной и долгосрочной перспективе.
Лечение миокардиального повреждения после кесарева сечения
Вопрос миокардиального повреждения после некардиальной хирургии, определяемого как концентрации тропонина, превышающие 99-й перцентиль верхнего референсного предела, — периоперационный вопрос, который всё больше признаётся в современной литературе. Факторы риска включают предоперационную гипертензию, диабет, экстренную хирургию, кровотечение, изменения тромбоцитов и коагуляции, гипотензию, тахикардию, брадикардию, анемию, сердечную недостаточность и перегрузку жидкостью, все из которых могут возникать у пациенток с преэклампсией, подвергающихся кесареву сечению. Кроме того, недавние данные предполагают, что женщины, которые имели преэклампсию, подвержены будущему риску миокардиального повреждения после некардиальной хирургии, независимо от кесарева сечения. Чтобы адресовать вопрос миокардиального повреждения после некардиальной хирургии, Американская ассоциация сердца рекомендует, что наблюдение за миокардиальным повреждением путём измерения уровней тропонина в течение первых 2–3 дней после некардиальной хирургии у пациентов высокого риска оправдан. Ранняя интервенция у пациентов, которые развивают миокардиальное повреждение после некардиальной хирургии, может включать медицинскую терапию, такую как аспирин.
Нет исследований, исследующих риск возникновения миокардиального повреждения после кесарева сечения. Это представляет значительный пробел в знаниях и крупный дефицит, учитывая, что пациенты с преэклампсией имеют более высокий риск краткосрочных и долгосрочных сердечно-сосудистых осложнений, морбидности и смертности. Обнаружение миокардиального повреждения после кесарева сечения может представлять модифицируемый фактор для снижения долгосрочных сердечно-сосудистых осложнений у пациенток с преэклампсией.
Пациентки с преэклампсией, подвергающиеся кесареву сечению, — пациенты высокого риска, которые имеют краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные исходы. Анестезиологи играют важную роль в снижении заболеваемости и смертности от преэклампсии в периоперационном периоде путём оптимизации пациентов, облегчения безопасной анестезии, лечения интраоперационных чрезвычайных ситуаций, включая кровотечение, и оптимизации аналгезии пациента и инфузии в послеоперационном периоде. Анестезиологи также могут применять свои знания аналгезии, анестезии и интраоперационной среды для предоставления антенатального образования и подготовки пациенток с преэклампсией к хирургии. С пониманием периоперационных сердечно-сосудистых неблагоприятных событий анестезиологи могут помочь идентифицировать и снизить сердечно-сосудистый риск у пациентов с преэклампсией. Включая соображения, включённые в этот обзор, акушерские анестезиологи могут адвокатировать за пациентов с преэклампсией, подвергающихся хирургии, и предоставлять уход за этими пациентами высокого риска сердечно-сосудистой системы, который справедлив, оптимизирован и безопасен.