Рекомендации AHA и ESICM по лечению после остановки кровообращения 2025 года

ESICM и AHA только что выпустили новые рекомендации по оказанию помощи после остановки кровообращения. Всегда интересно, когда два профессиональных сообщества выпускают «основанные на доказательствах» рекомендации по одной и той же теме, опираясь на одни и те же доказательства. Если бы эти рекомендации действительно были основаны на доказательствах, они должны были бы быть идентичными. Но, конечно, это не так.

Наличие противоречивых рекомендаций может вызывать разочарование, но на самом деле, я считаю это полезным с педагогической точки зрения. Во-первых, это показывает, что рекомендации являются лишь рекомендациями — они не имеют юридической силы (прим.: привет клинрекам РФ). Во-вторых, мы всегда должны адаптировать рекомендации к нашей конкретной практике (как с точки зрения отдельного пациента, так и с точки зрения обстоятельств в наших местных больницах). Наличие двух рекомендаций подчеркивает широкий спектр разумных практик, которые мы можем рассматривать.

Без лишних слов, приступим к делу.

Кому требуется экстренная коронарография?

Рекомендации ESICM и AHA в основном совпадают в этом вопросе. Согласно рекомендациям AHA, существует четыре показания для экстренной коронарографии:

[1] STEMI или эквивалент STEMI (в рекомендациях пока не используется термин ОИМ). ЭКГ, сделанная сразу после остановки сердца, часто показывает ишемические изменения, поэтому ЧКВ показана, если эти изменения сохраняются при повторной ЭКГ. (ESICM 2025)
[2] Кардиогенный шок, связанный с ишемической болезнью сердца. (AHA 2025 2A)
[3] Рецидивирующие желудочковые аритмии. (AHA 2025 2A)
[4] Признаки значительной продолжающейся ишемии миокарда. (AHA 2025 2A) Это немного расплывчато, но оставляет место для клинического суждения.

Для пациентов в коме, которые не соответствуют ни одному из вышеуказанных критериев, экстренная коронарная ангиография не рекомендуется (рекомендация AHA 2025 класса III). Это имеет смысл, особенно если обратить внимание на слово «кома». Коронарография таких пациентов не является экстренной процедурой. Ожидание в течение нескольких дней позволяет провести базовую нейрооценку перед коронарографией. Для пациентов с явно неблагоприятным неврологическим прогнозом катетеризация сердца не приносит пользы.

Коронарная ангиография рекомендуется перед выпиской взрослым выжившим пациентам с подозрением на сердечную этиологию, особенно при наличии первоначального ритма, поддающегося дефибрилляции, необъяснимой систолической дисфункции левого желудочка или признаков тяжелой ишемии миокарда (AHA 2025 класс I). В рекомендациях не указаны сроки; они будут определяться индивидуальными факторами пациента и местными кардиологическими службами.

Целевые показатели АД

ESICM рекомендует устанавливать целевой показатель среднего артериального давления (САД) >60–65 мм, тогда как AHA рекомендует устанавливать целевой показатель САД >65.
На практике эти рекомендации довольно схожи.
Начните с целевого показателя САД >65 мм. После стабилизации состояния пациента этот показатель можно индивидуализировать на основе оценки гемодинамики, индексов перфузии и анамнеза пациента.
Концепция установления более высокого целевого значения САД (например, >75 или >80 мм) не была подкреплена доказательствами. Вероятно, это связано с тем, что у пациентов с легкой или средней степенью аноксического повреждения головного мозга, как правило, не наблюдается существенного повышения внутричерепного давления. У пациентов с тяжелым аноксическим повреждением внутричерепное давление действительно повышено, но в такой ситуации вероятность клинического выздоровления в любом случае минимальна.

целевые показатели оксигенации

ESICM рекомендует стремиться к сатурации 94–98 %, тогда как AHA рекомендует стремиться к сатурации 90–98 %.
У пациентов с более темной кожей показатели сатурации могут быть искусственно завышены. В такой ситуации целесообразно использовать целевой показатель ESICM 94–98 %, чтобы избежать скрытой гипоксемии.
Пациенты с более светлой кожей, вероятно, могут лечиться с использованием обычных целевых показателей оксигенации (например, целевой показатель сатурации 92–98 %).
ESICM рекомендует целевой показатель pO2 75–100 мм, тогда как AHA рекомендует целевой показатель pO2 60–105 мм. Целевой показатель ESICM кажется мне более разумным в данном случае, чтобы избежать погружения в гипоксемический диапазон. Однако целевой показатель AHA обеспечивает некоторую гибкость, позволяя принимать более низкие значения pO2 у определенных пациентов (например, у пациентов с ОРДС).

Пан-КТ

Оба руководства поддерживают использование пан-КТ для пациентов после остановки сердца.
Это исследование выполняет несколько функций:

Оценка основной причины остановки сердца.
Оценка осложнений после сердечно-легочной реанимации (например, разрыв селезенки).
Нейропрогнозирование (низкая эффективность вначале, но эффективность увеличивается в течение нескольких часов).

Обычно это исследование не требует немедленного проведения. Подходящим моментом для проведения сканирования часто является период после реанимации и стабилизации в отделении неотложной помощи (прим.: приемное отделение в США), пока пациент находится на пути в отделение интенсивной терапии.
🙏 Пожалуйста, (прим.: блеать) прекратите перевозить пациентов после остановки сердца на сканирование и проводить только КТ головы. Если вы собираетесь транспортировать пациента в критическом состоянии в радиологическое отделение, проведите полное сканирование.

контроль температуры

ESICM рекомендует активно бороться с лихорадкой, ставя целью температуру <37,5 С.
Руководство AHA рекомендуют поддерживать температуру в пределах 32-37,5 °C. Честно говоря, у меня создается впечатление, что AHA все еще живет в 2009 году. AHA продолжает ссылаться на терапевтическую гипотермию, в то время как ESICM, похоже, пошла дальше.
Я действительно устал говорить на эту тему. Я уже обсуждал это в блоге в 2015, 2016, 2019 и 2021 годах (посты, которые, если можно так сказать, хорошо состарились).
Несмотря на титанические усилия по демонстрации преимуществ гипотермии на протяжении нескольких десятилетий, РКИ просто не подтвердили преимущества гипотермии.
Профилактика лихорадки, вероятно, по-прежнему полезна и должна проводиться. Этого можно достичь, установив температуру на уровне 36 °C или 37,5 °C. Любой из этих показателей подходит и гораздо проще и безопаснее, чем 33 °C. Я обычно предпочитаю 37,5 °C, так как это позволяет избежать лихорадки (безопасность которого была доказана в TTM2) и вызывает меньше дрожи, чем 36 °C.
Возможно, пришло время задать несколько сложных вопросов о контроле температуры при аноксическом повреждении мозга. Почему контроль температуры считается столь важным при аноксическом повреждении головного мозга, но менее важным при всех других нейрокритических заболеваниях (инсульт, внутричерепное кровоизлияние, менингит, черепно-мозговая травма и т. д.)? Это потому, что существует фундаментальная разница в биологии этих заболеваний, или потому, что два одновременно опубликованных в 2002 году в NEJM рандомизированных контролируемых исследования по лечению после остановки сердца были безумно раздуты?

Нейропрогноз

ESICM значительно превосходит AHA в области нейропрогнозирования.
ESICM создала конкретный алгоритм нейропрогнозирования в 2021 году и впоследствии проспективно проверила его в трех испытаниях с участием 1791 пациента (с нулевым уровнем ложноположительных результатов при прогнозировании неблагоприятного неврологического исхода). (35399085, 38059722, 39151721) Одно из этих исследований было проведено в Корее, где отказ от жизнеобеспечивающей терапии является крайне редким явлением (что позволяет избежать предвзятости самореализующегося пророчества). Это действительно грандиозное достижение: создание основанного на доказательствах протокола, который был проверен на безупречную работу в трех рецензируемых публикациях в многочисленных центрах на разных континентах.
Руководство AHA не предлагает конкретного подхода к нейропрогнозированию. Кроме того, в рекомендациях AHA практически не упоминается алгоритм ESICM. Отсутствие содержательного обсуждения алгоритма ESICM можно считать нарушением рекомендаций, если такое вообще возможно. Рекомендации AHA содержат некоторую информацию об отдельных прогностических тестах, но не предлагают последовательной стратегии нейропрогностики.
Я бы рекомендовал следовать рекомендациям и алгоритму ESICM по нейропрогнозированию. Я не считаю, что рекомендации AHA добавляют что-либо к рекомендациям ESICM в этом отношении.

Emcrit