Гастропарез в контексте острого заболевания

Введение

В этой главе рассматривается острый гастропарез в контексте критического заболевания. Он часто возникает вследствие различных физиологических стрессов с последующим разрешением с течением времени. Гастропарез в отделении интенсивной терапии связан с гастропарезом, встречающимся в амбулаторных условиях, но не идентичен ему.

Симптомы

Симптомы могут варьироваться в зависимости от клинического контекста (например, интубация/седация), в том числе:

Тошнота, рвота.
Раннее насыщение.
Боль в животе.
Невозможность переносить питание через зонд (например, рвота с большим остаточным объемом).

Эпидемиология

Гастропарезом страдают ~2-3% населения. (33336872)
Среди пациентов отделения интенсивной терапии гастропарез встречается крайне часто, его распространенность составляет ~40% (в зависимости от тяжести заболевания). (33336872)

Гастропарез может встречаться изолированно, а может быть связан с нарушением моторики всего желудочно-кишечного тракта. (33336872)

Причины

инфекция

Сепсис может вызвать гастропарез.
Идиопатический гастропарез часто следует за вирусным или бактериальным заболеванием. (33336872)

лекарственные препараты

Антихолинергические средства, например:

Дифенгидрамин.
Трициклические антидепрессанты.
Атропин, гликопирролат.
Гиосциамин, скополамин.

Бета-адренергические агонисты.
Блокаторы кальциевых каналов.
Леводопа.
Опиоиды.
Октреотид.
Гиперосмолярное энтеральное питание.
Агонисты глюкагоноподобного пептида I.

метаболические аномалии

Надпочечниковая недостаточность.
Гипергликемия.
Электролитные нарушения (например, гипокалиемия, гипомагниемия). (33336872)
Гипопаратиреоз или гиперпаратиреоз.
Гипотиреоз или гипертиреоз.

неврологические расстройства

Рассеянный склероз.
Болезнь Паркинсона.
Инсульт.
Повышенное внутричерепное давление.
Вегетативная нейропатия, например:

Диабетическая нейропатия.
Коллагеновые сосудистые заболевания.

Паранеопластический синдром.

хирургические / анатомические причины

Эзофагэктомия, антирефлюксные процедуры, желудочная хирургия или бариатрические процедуры. (34816707)

Особенно процедуры, при которых повреждается блуждающий нерв.

Брыжеечная ишемия.
Операции на грудной или брюшной полости с повреждением блуждающего нерва.

Дифференцированный диагноз

Обструкция выходного отдела желудка (GOO).

Динамическая кишечная непроходимость

Тонкокишечная непроходимость

Обследование

У амбулаторных пациентов, чтобы исключить обструкцию, могут использоваться различные исследования, включая такие как: КТ или МРТ, ФГС и сцинтиграфические исследования опорожнения желудка. Они обычно не используются в условиях интенсивной терапии.

GRV (остаточный объем желудка)

Остаточный объем желудка, измеряемый при зондовом питании, может быть использован для количественной оценки остаточной жидкости в желудке.
Рутинное измерение остаточного объема желудка у всех пациентов, по-видимому, не имеет смысла (с точки зрения снижения частоты ВАП). (23321763)

Изолированное увеличение остаточного объема желудка без клинических признаков непереносимости питания (например, вздутие живота, тошнота или рвота) не требует вмешательства. (28828195)

Если есть подозрения на гастропарез (например, из-за вздутия живота или рвоты), то может быть полезна оценка остаточного объема желудка:

Остаточный объем желудка <250 мл убедительно свидетельствует против гастропареза.
Остаточный объем желудка в диапазоне 250-500 мл является неспецифичным. В разных исследованиях различается верхний предел “нормального” остаточного объема желудка (значения варьируются от 150 до 500 мл!). (28828195)
Остаточный объем желудка >500 мл вызывает опасения по поводу нарушения моторики желудка и, как правило, требует временного прекращения кормления. (33336872)

Однако это не специфичный для гастропареза признак ( также может происходить при тонкокишечной непроходимости или механической обструкции).

Рентгенография брюшной полости

Раздутый желудок подтверждает диагноз гастропареза.
Основная цель рентгенографии - исключить альтернативные диагнозы:

Динамическая кишечная непроходимость.
Механическая тонкокишечная непроходимость.
Острое расширение желудка: значительное увеличение желудка, представляющее угрозу для жизни, с риском ишемии или перфорации желудка. (36227004)

Диагностические критерии

Не существует четких диагностических критериев для гастропареза в контексте острого заболевания. (34816707) Следующие критерии могут дать общее представление:

[1] Некоторые объективные признаки расширения желудка, такие как:

Увеличение остаточного объема желудка (особенно >500 мл).
Расширение желудка, наблюдаемое при рентгенологических исследованиях (критерий может иметь решающее значение у пациентов с зондами малого диаметра, которые не позволяют измерить остаточный объем желудка).

[2] Клинические проявления, такие как:

Тошнота, рвота.
Вздутие живота, боль.
Непереносимость питания.

[3] Исключение альтернативных диагнозов (обследование должно включать, по крайней мере, рентгенографию брюшной полости).

Лечение

#1) консервативные вмешательства

Установка постпилорического зонда

Установка зонда за привратник может быть эффективным решением в течении нескольких недель.
Этот способ может быть оптимальным средством до тех пор, пока функция желудка не восстановится (как это часто бывает при лечении основного заболевания).
Преимущество этого метода в том, что он позволяет избежать побочных эффектов от приема лекарств.
Чтобы избежать обструкции зонда небольшого диаметра, необходимо тщательно ухаживать за ними.

устранение провоцирующих причин

Избегайте использование лекарств, вызывающих проблемы моторики (перечисленные выше).
Контроль гликемии (уровень глюкозы выше ~270 мг/дл (~15 ммоль/л может способствовать развитию гастропареза). (33336872)

состав смеси для энтерального питания

Интуитивно может показаться, что было бы полезно кормить через зонд концентрированным питанием меньшего объема. Однако, это не так. Концентрированное энтеральное питание, как правило, гиперосмолярное и с высоким содержанием жиров, что замедляет опорожнение желудка.
В ходе исследования TARGET было установлено, что у пациентов, получавших более калорийную пищу (1,5 кКал/мл) наблюдался больший остаточный объем желудка и чаще рвота. Конечно пациенты, получавшие более концентрированное питание, также получали больше калорий, что также могло повлиять на это. (30346225)

#2) медикаментозная терапия

основные принципы медикаментозной терапии

Лечение состоит из эритромицина/азитромицина с метоклопрамидом или без него.
Эритромицин обычно рассматривается как терапия первой линии. Однако эритромицин может обладать функциональным синергизмом с метоклопрамидом, поэтому целесообразна комбинированная терапия персистирующего гастропареза.
Важно понимать, что все эти методы лечения воздействуют на желудок и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, поэтому у пациентов с паралитической кишечной непроходимостью они неэффективны.
После того как в течении 24 часов будет обеспечена толерантность к питанию, рассмотрите возможность отмены препаратов, способствующих моторику. (34816707)

эритромицин

Эритромицин стимулирует рецепторы мотилина в желудке, ДПК, способствуя опорожнению желудка. В рекомендациях ESPEN эритромицин рекомендован в качестве основного стимулирующего средства в отделении интенсивной терапии. (30348463)
Тахифилаксия: Основным недостатком эритромицина является то, что со временем его применение приводит к тахифилаксии (снижению эффективности) из-за снижения чувствительности мотилиновых рецепторов. Таким образом, эритромицин становится неэффективным примерно через три дня.
Доза составляет 250 мг внутривенно три раза в день. Медленное введение в течение ~20 минут может уменьшить неблагоприятные эффекты. (30294835, 34816707)

Противопоказания:

Удлинение интервала QT или Torsade de Pointes в анамнезе.
Острое повреждение печени.
Миастения.

Побочные эффекты могут включать артериальную гипотензию, боль в животе, тошноту, рвоту и диарею. (30855322)

азитромицин

можно вводить внутривенно по 250-500 мг один-три раза в день. (36227004, 33336872)
Азитромицин может быть полезен в ситуациях, когда эритромицин противопоказан. Следует отметить, что азитромицин обладает более благоприятным профилем побочных эффектов (например, не оказывает существенного влияния на интервал QTc).
(Обсуждение азитромицина здесь: 💉)

метоклопрамид

Метоклопрамид может быть использован в комбинации с эритромицином для повышения эффективности (потенциально наиболее эффективная стратегия). (29720852) Комбинированная терапия также может снизить вероятность тахифилаксии. (33336872)
(Обсуждение метоклопрамида здесь: 📖)

#3) другие потенциальные методы лечения

Гастроеюнальный зонд

По сути, это чрескожный постпилорический зонд для питания. Он может обеспечить более длительное питание. В редких случаях, когда рассматривается полное парентеральное питание (см. ниже), предпочтительнее использовать гастроеюностомический зонд.
Интервенционная радиология может рекомендовать комбинацию дренирующего гастроеюностомического зонда.:

Одна трубка входит в желудок и проходит через двенадцатиперстную кишку – она используется для питания.
Другая трубка остается в желудке и может использоваться для “дренирования” желудка.

полное парентеральное питание

Это крайняя мера, которую следует применять только в том случае, если все вышеперечисленные методы лечения невозможны.
Полное парентеральное питание является крайне нежелательным методом лечения изолированного гастропареза. Если остальная часть кишечника функционирует (т.е. тонкий кишечник и толстая кишка), то часто предпочтительнее получить чрескожный или хирургический доступ к тонкому кишечнику и обеспечить энтеральное питание (например, с помощью гастроеюностомического зонда, указанного выше).

Подводные камни:

Следует избегать рутинного измерения остаточного объема желудка. Это может привести к чрезмерной диагностике и чрезмерному лечению клинически бессимптомной дисфункции желудка.

Следует избегать чрезмерного использования тотального парентерального питания у пациентов с затрудненной моторикой желудка.

https://emcrit.org/ibcc/gastroparesis/