Протокол отлучения от искусственной вентиляции легких. Рекомендации основанные на доказательствах.
Отлучение от ИВЛ подразделяется на три этапа, которые описаны в следующем алгоритме (рис. 1).
Это период, за который у пациента достигнута клиническая стабилизация. Как только этиология патологии выявлена, достигнута стабилизация и пациент находится на пути к излечению, начинается фаза, отлучения от ИВЛ.
Для отлучения от ИВЛ пациент должен соответствовать следующим критериям:
1. Pa/FiO2 > 150 и PEEP ≤10 смН2О.
2. Стабильность гемодинамики при минимальной поддержке вазопрессорами или предпочтительно без них.
3. Отсутствие лихорадки или продолжающейся инфекции/сепсиса.
4. Отсутствие делирия, GCS ≥ 8 баллов
5. Способность к триггированию (P.01): от 0 до -2 см H2O; не более -6 см H2O).
6. Оптимальная доставка кислорода (DO2), определяемая как поступление кислорода (лактат: 0,5-1,6 ммоль/л).
A. Уровень Hb 7-8 мг/дл (70-80) (за исключением хронической анемии, её оценивайте индивидуально).
7. Нейтральный кумулятивный водный баланс.
8. Кислотно-щелочной баланс в норме (рН: 7,35 - 7,45; в большинстве случаев допустимо значение > 7,25).
9. Уровень электролитов в плазме крови в пределах нормы (Na от 135 до 145 мэкв/л, K от 3,7 до 5,2 мэкв/л).
10. Оцените соотношение риска и пользы от применения системной терапии кортикостероидами (в частности, повышается риск развития нейропатии).
А. Показаны при наличии высокой вероятности неудачи отлучения из-за поражения дыхательных путей.
11. Нет новых изменений на контрольной рентгенограмме грудной клетки.
- После 24 часов стабильности (P/F >150), при этом FiO2 остается <0,6, то PEEP следует снижать на 2 см H2O каждые 8 часов.
А) Базовое значение РЕЕР: < 10 см H2O.
Б) Конечное значение РЕЕР: будет зависеть от наличия или отсутствия патологий у пациента в прошлом. Минимальное значение составляет 5 см H2O.
- Если во время отлучения от ИВЛ требуется постепенное увеличение FiO2 >0,1 по отношению к первоначальному значению PEEP, следует установить предыдущее значение PEEP.
Эти условия не следует рассматривать как абсолютные, а скорее рекомендуется анализировать их как компоненты глобальной клинической оценки.
Этот этап является переходом от режима controlled assist к режиму частичной поддержки (PSV/CPAP). Этот этап следует выполнять, как только будет определена начальная фаза, в зависимости от общего состояния пациента. Важно помнить, что синхронизированная перемежающая вентиляция легких (SIMV) является менее предпочтительным методом отлучения от ИВЛ, поскольку это связано с более высокой частотой неудач.
На этом этапе пациент, как минимум, должен иметь:
1. Вентиляция автономна и спонтанна.
2. Легко поддается пробуждению или понимает команды и выполняет их.
3. Соответствует минимальным критериям по тестам определения мышечной силы в соответствии с установленными протоколами в данном ОРИТ.
4. Обеспечивает эффективную защиту дыхательных путей. Эти тесты следует проводить ежедневно, пока не будет сделан вывод о том, что созданы идеальные условия для продолжения процесса отлучения (таблица 1). Кроме того, проводится тест на спонтанную вентиляцию легких.
Считается, что существует 3 типа "отлучения от ИВЛ":
- Простой: когда пациента удается экстубироваться после первого теста спонтанного дыхания.
- Сложный: когда пациента удается экстубировать после 2 или 3 попыток спонтанного дыхания или менее чем через 7 дней после первой попытки.
- Длительный: когда пациента не удается экстубировать после 3 тестов спонтанного дыхания или когда процесс занимает более 7 дней.
Тест спонтанного дыхания (SBT)
На этом этапе пациенты могут продемонстрировать, что они способны отлучиться от аппарата искусственной вентиляции легких. Традиционно индекс частота/VT ( Rapid Shallow Breathing Index - RSB) используется для количественной оценки автономности искусственной вентиляции легких в идеале при отсутствии вентиляционной поддержки через Т-образную трубку; но, учитывая, что недавнее клиническое исследование показало, что нет разницы при использовании Т-образной трубки или PSV+CPAP/PEEP и, учитывая высокую аэрозолизацию, обусловленную использованием Т-образной трубки, выдыхаемый воздух должен быть отфильтрован, особенно при инфекционных респираторных патологиях. В таких случаях можно использовать следующее:
- SBT может быть выполнен с использованием PSV + CPAP/PEEP (7 и 5 см H2O соответственно) и FiO2 ≤ 0,4 в течение 30 минут. Если тест не удался, его следует повторить через 24 часа, пока не будет определено наилучшее время для экстубации пациента. 24-часовое ожидание соответствует периоду, в течение которого персонал отделения интенсивной терапии оценивает и исправляет причины неудачи SBT, позволяя мышцам пациента отдохнуть и восстановиться после переутомления.
- Использование 1 часа "отдыха" (при PSV+/- CPAP/PEEP) перед экстубацией после теста SBT является спорным, поскольку имеются противоречивые данные по этому вопросу.
- Использование Proportional Assist Ventilation (PAV) вентиляции может оказаться полезным на данном этапе, когда этот ресурс доступен, поскольку было доказано, что этот инструмент является хорошей альтернативой.
Рекомендуется контролировать некоторые переменные (предикторы) во время процедуры, от 30 до 120 минут:
1. Защита дыхательных путей: адекватный кашель, оцениваемый по показателям:
A. Пиковый поток измеряется при подключении пациента к аппарату ИВЛ (60 л/мин с PS 7 см рт.ст. и PEEP 5 см H2O) или с помощью пикового флуометра, подключенного непосредственно к эндотрахеальной трубке.
B. Небольшое количество выделений (< 2,5 мл при аспирации).
C. Частота аспирации: не более 1 раза в течение 2 часов.
2. PaO2/FiO2 > 150, FiO2 < 0,6.
3. TTi (Tension-time index напряжения дыхательных мышц) (Ti/Ttot) x (Pdi/Pdi max) < 0,15. Pdi: трансдиафрагмальное давление.
4. NIF/MIP: (Negative inspiratory force, Maximum Inspiratiory pressure) допустимым считается диапазон от -10 до -20 см H2O.
5. deltaHb: Если уровень гемоглобина на 30-й минуте теста повышается на 6% по сравнению с исходным уровнем (в начале теста), это указывает на сердечную недостаточность, и, следовательно, от экстубации следует отказаться.
6. BNP > 275 пг/мл без предшествующих сердечных заболеваний; или у пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью - значение более чем на 12% выше исходного значения - до и в конце SBT.
7. Эхокардиограмма: Если это возможно, выполните эту процедуру и оцените объем сердца и фракцию выброса правого желудочка.
8. Гемодинамика: должна оставаться нормотензивной (СрАД <100 мм рт.ст.) и нормосистолической (ЧСС < 100 ударов в минуту).
9. Дыхательная деятельность: не должна сопровождаться повышением ЧД (25-30), адекватной работой дыхательных мышц: визуализируйте движения грудной клетки и не задействована ли вспомогательная мускулатура.
10. Ультразвуковое исследование диафрагмы: измерение толщины диафрагмы позволяет оценить степень утолщения (TF). Если TF > 30%, это означает хорошый прогноз при отлучении от ИВЛ.
Если пациент эффективно выполняет эти условия, считается, что он готов к экстубации.
Важно подчеркнуть, что использование этих предикторов должно соответствовать местным протоколам отделения; рекомендуется использовать те, с которыми медицинская команда наиболее хорошо знакома. Наконец, нет необходимости соблюдать все критерии, упомянутые выше.
- Неудачная экстубация - определяется как необходимость реинтубации в течение 48 часов после экстубации. Неудача, как правило, является многофакторной, она может иметь общую этиологию с неудачным отлучением от ИВЛ или может быть вызвана обструкцией верхних дыхательных путей.
- Неудачное отлучение от ИВЛ происходит, если во время теста SBT у пациента развивается ухудшение состояния, которое препятствует процессу экстубации. Есть несколько факторов, которые определяют неудачное отлучение от ИВЛ (Таб.2).
Согласно отчетам, среднее количество дней на искусственной вентиляции легких у пациентов с Covid-19, составляло около 14 дней. В этом контексте существует практическая рекомендация рассмотреть возможность постепенного отлучения от ИВЛ с помощью трахеостомии, однако это всегда зависит от опыта данного отделения в соответствии с их внутренними протоколами.
https://www.journalmechanicalventilation.com/wp-content/uploads/2023/03/Mechanical-ventilator-liberation-protocol.-Recommendation-based-on-review-of-the-evidence.pdf