Нейроаксиальная анестезия и обезболивание при кесаревом сечении
По оценкам, к 2030 году глобальный уровень частоты кесарева сечения составит 28,5%, что затронет миллионы женщин во всем мире. Хотя сама хирургическая процедура является относительно стандартной, обстоятельства, приводящие к принятию решения о проведении кесарева сечения, весьма уникальны и включают очень специфические факторы, связанные с пациенткой, акушерские факторы, а также факторы, касающиеся плода.
10 классификационная система Робсона, предназначенная для предоставления аналитической основы сравнения частоты кесарева сечения во всем мире, выделяет различные акушерские обстоятельства и клинические сценарии, которые могут привести к кесареву сечению, и позволяет нам рассматривать кесарево сечение более детализированно, что с анестезиологической точки зрения имеет жизненно важное значение, поскольку: не все операции кесарева сечения одинаковы.
Хотя большинство рекомендаций, опубликованных на сегодняшний день, были сосредоточены на анестезиологических аспектах и оптимальном обезболивании после кесарева сечения при плановых операциях, мировые тенденции и тенденции в Соединенных Штатах демонстрируют, что плановые кесаревы сечения не составляют большинства случаев. Хотя не все операции кесарева сечения одинаковы с акушерской точки зрения, не все виды анестезии обеспечивают одинаковую степень анестезиологической блокады и послеоперационной аналгезии; поэтому контекст имеет решающее значение для обеспечения пациенткам безболезненного опыта. Коммуникация между акушерской и анестезиологической бригадами является ключевой для обеспечения того, чтобы анестезиологический подход был адаптирован к клинической ситуации, особенно при необходимости экстренного родоразрешения, и соответствовал передовым практикам анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении.
В данном экспертном обзоре мы сосредотачиваемся на аспектах, важных для ведения анестезии и аналгезии при кесаревом сечении, таких как: (1) болевые пути, вовлеченные в ощущения и боль во время и после кесарева сечения; (2) различные подходы к нейраксиальной анестезии и аналгезии; (3) нейраксиальные препараты; (4) интраоперационные и анестезиологические элементы программ ускоренного восстановления (ERAS); (5) болевые исходы и субъективные ощущения пациенток во время и после кесарева сечения; (6) стратегии профилактики и купирования интраоперационной боли; (7) мультимодальная послеоперационная аналгезия; и (8) индивидуальные подходы к улучшению качества анестезии и послеоперационной аналгезии.
Пути, связанные с ощущениями и болью во время кесарева сечения
Эффективная анестезия при кесаревом сечении требует понимания иннервации матки и прилегающих органов, брюшины и брюшной стенки (таблица 1).
Матка получает как вегетативную (симпатическую и парасимпатическую), так и соматическую (чувствительную) иннервацию. Симпатические волокна, исходящие преимущественно из сегментов T10–L1, проходят через подчревное сплетение и отвечают за висцеральную боль, которую женщины испытывают при манипуляциях на матке. Соматическая иннервация передает болевые ощущения от тела и дна матки (T10–L2), а также от шейки матки и нижнего маточного сегмента (S2–S4), при этом шейка матки является наиболее иннервируемой областью. В отличие от шейки матки, тело матки к доношенному сроку беременности подвергается почти полной денервации, что представляет собой обратимую адаптацию, обусловленную действием гормонов. Парасимпатические нервные волокна в матке берут начало от тазовых спланхнических нервов (S2–S4) и способствуют расслаблению матки и регуляции кровотока. Париетальная (пристеночная) брюшина иннервируется соматическими нервами (нижними межреберными нервами от T6 до T12 и верхними поясничными нервами в области L1) и чувствительна к боли, давлению, температуре и прикосновению. Брюшная стенка аналогичным образом иннервируется соматическими нервами от T6 до L1. Висцеральная брюшина иннервируется вегетативными нервами (T6–L2); она нечувствительна к прикосновению, температуре и разрезанию, но чувствительна к растяжению. Нижняя часть влагалища и промежность иннервируются половым нервом (n. pudendus, S2–S4); хотя это имеет большее значение для вагинальных родов, это также может быть актуально и при кесаревом сечении. Таким образом, обычной целью нейраксиальной анестезии является достижение плотного дерматомного блока от T4 до S1, что обеспечивает как висцеральный, так и соматический охват (Рисунок 1).
Выведение матки за пределы брюшной полости (экстериоризация), по сравнению с ушиванием на месте, ассоциировано с интраоперационной висцеральной болью, тошнотой и рвотой. Это связано с усиленной тракцией и растяжением связок матки и париетальной брюшины, которые имеют плотную иннервацию и чувствительны к манипуляциям. Выведение матки также ассоциировано с выраженной послеоперационной болью и персистирующей болью после кесарева сечения.
Боль в области верхушки плеча может возникать во время кесарева сечения или в послеоперационном периоде и обычно вызывается раздражением диафрагмы (вторично по отношению к попаданию воздуха, крови или околоплодных вод), что задействует диафрагмальный нерв; эта отраженная боль обычно ощущается в правом плече и может быть купирована путем устранения источника раздражения.
Различные подходы к анестезии и аналгезии при кесаревом сечении
Нейраксиальная анестезия была и продолжает оставаться «золотым стандартом» анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении и рекомендуется многочисленными международными профессиональными обществами, включая Общество акушерской анестезии и перинатологии (SOAP), Американское общество анестезиологов (ASA), Американское общество регионарной анестезии, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), Королевский колледж акушеров и гинекологов и Американский колледж акушеров и гинекологов. Она предпочтительнее общей анестезии, поскольку позволяет избежать анестезиологических рисков, связанных с манипуляциями на дыхательных путях у акушерских пациенток, таких как проблемная оксигенация, вентиляция, интубация (пугающий сценарий «невозможно интубировать, невозможно вентилировать, невозможно оксигенировать») и аспирация желудочного содержимого, хотя в настоящее время эти осложнения встречаются редко.
Фактически, помимо опасений, связанных с проблемами дыхательных путей и аспирации (поскольку риски общей анестезии в современной практике сравнительно низки), в качестве основных причин для ее избежания выступили риски повышения материнской заболеваемости и развития послеродовой депрессии (Таблица 1).
Роль общей анестезии должна быть ограничена случаями, когда ее применение неизбежно. Общая анестезия считается «неизбежной и необходимой» при определенных акушерских осложнениях (например, послеродовое кровотечение), материнских показаниях (например, тяжелая гипоксемия или невозможность лежать на спине) и противопоказаниях к нейраксиальной анестезии (например, антикоагулянтная терапия, коагулопатия или отказ пациентки от нейраксиальной анестезии). Очевидно, что показания к экстренному кесареву сечению (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины, антенатальное кровотечение и плохие данные кардиотокографии (КТГ) плода) связаны с повышенной вероятностью применения общей анестезии.
Контрольные показатели центров SOAP предполагают, что общая частота применения общей анестезии при кесаревом сечении должна быть ниже 5%, хотя соотношение экстренных и плановых случаев, а также частота использования эпидуральной аналгезии в родах будут заметно влиять на возможность снижения частоты ненужной и предотвратимой общей анестезии. Частота применения общей анестезии также является рекомендуемым показателем качества.
Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении
Исторически нейроаксиальная анестезия была ограничена двумя методами, отличающимися друг от друга с анатомической точки зрения: спинномозговой анестезией, при которой лекарственное средство вводится интратекально в виде “однократного укола” с помощью спинномозговой иглы, и эпидуральной анестезией, при которой лекарственное средство вводится через эпидуральный катетер в эпидуральное пространство (рис. 2).
Благодаря значительным достижениям в области оборудования для нейраксиальной анестезии (иглы и катетеры), повышающим безопасность и снижающим риск головных болей, связанных с нейраксиальной анестезией, а также более глубокому пониманию фармакологии нейраксиальных препаратов, в настоящее время появились дополнительные подходы, позволяющие применять более индивидуализированную тактику ведения кесарева сечения.
Различные методы нейраксиальной анестезии
С процедурной (технической) точки зрения существует несколько методов нейраксиальной анестезии, позволяющих вводить препараты эпидурально, интратекально или в виде комбинации обоих способов (Таблица 2).
Существует 5 различных методов нейраксиальной анестезии, которые могут быть применены при кесаревом сечении:
(1) одномоментная спинальная анестезия (препараты вводятся в интратекальное пространство непосредственно в спинномозговую жидкость);
(2) эпидуральная анестезия (как правило, это конверсия эпидуральной аналгезии, установленной в родах, при кесаревом сечении в родах);
(3) комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА);
(4) эпидуральная анестезия с пункцией твердой мозговой оболочки (DPE), которая по сути представляет собой КСЭА без введения интратекальных препаратов;
и (5) непрерывная спинальная анестезия (с использованием интратекального или спинального катетера) (Рисунок 2).
Каждый из этих методов имеет свои специфические преимущества и недостатки (Таблица 3).
У пациенток, которым выполняется кесарево сечение, спинальная анестезия чаще всего включает использование местного анестетика (гипербарический бупивакаин применяется наиболее часто благодаря средней продолжительности своего действия) в комбинации с опиоидами короткого и длительного действия для усиления аналгезии (Таблица 3).
Фентанил, липофильный опиоид короткого действия, имеет быстрое начало эффекта и добавляется для усиления интраоперационного обезболивания без значительного удлинения времени восстановления. Морфин, гидрофильный опиоид длительного действия, используется для продления послеоперационной аналгезии, которая обычно длится от 12 до 24 часов. Нейроаксиальные адъюванты (например, эпинефрин [адреналин] и альфа2-адренергические агонисты) также могут быть добавлены для усиления плотности и продолжительности нейраксиальной блокады.
Комбинация этих препаратов эффективно снижает интраоперационную боль и потребность в дополнительных системных аналгетиках в послеоперационном периоде и, рекомендуется руководствами SOAP и PROSPECT при отсутствии противопоказаний. При использовании в комбинации с фентанилом (10–15 мкг) и морфином (50–150 мкг) эффективная доза изобарического и гипербарического бупивакаина для 95% популяции (ED95) составляет 13 мг и 11,2 мг соответственно.
К другим интратекальным местным анестетикам, применяемым при кесаревом сечении, относятся 2-хлорпрокаин 3% (короткого действия) или ропивакаин 0,5% (обладающий меньшей активностью, чем бупивакаин). Эпидуральный лидокаин 2% с эпинефрином или эпидуральный 2-хлорпрокаин 3% используются в тех случаях, когда постоянный эпидуральный катетер, установленный для эпидуральной аналгезии в родах, применяется для обеспечения хирургической эпидуральной анестезии при кесаревом сечении в родах (этот процесс часто называют «дополнительным введением препарата в эпидуральное пространство» или epidural top-up).
Анестезиологические компоненты программы ускоренного восстановления при спинальной анестезии
Рекомендации Общества акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) по ускоренному восстановлению после кесарева сечения (ERAC) включают 25 элементов, направленных на обеспечение интраоперационного комфорта пациентки, оптимизацию восстановления матери, установление связи между матерью и ребенком и улучшение периоперационных исходов после кесарева сечения.
К элементам, которые обычно реализуют анестезиологи, относятся: соблюдение рекомендаций по предоперационному голоданию (nil per os), допускающих прием прозрачных жидкостей вплоть до момента, непосредственно предшествующего родоразрешению, применение опиоид-сберегающей мультимодальной аналгезии, антибиотиков, противорвотных средств, профилактика спинальной гипотензии, поддержание нормотермии, назначение анальгетиков или анксиолитиков при необходимости, а также введение утеротонических препаратов (Рисунок 3).
Раннее возобновление перорального питания (начиная с палаты пробуждения при отсутствии противопоказаний), а также раннее удаление мочевого катетера Фолея и ранняя активизация являются ключевыми элементами, которые могут быть реализованы в течение 6–8 часов после неосложненного кесарева сечения.
Боль во время и после кесарева сечения
Боль во время кесарева сечения лишь недавно стала предметом тщательного рассмотрения, о чем свидетельствуют несколько последних клинических рекомендаций Французского колледжа акушерской анестезии, Ассоциации акушерских анестезиологов Великобритании и Американского общества анестезиологов (ASA), направленных на повышение осведомленности, предотвращение ее возникновения, предоставление указаний в случае ее появления и, в конечном итоге, снижение травматичности, связанной с родами. Выявление факторов риска возникновения боли во время кесарева сечения, а также профилактических и смягчающих факторов и стратегий ведения имеет ключевое значение.
Необходимость применения дополнительной аналгезии во время кесарева сечения является показателем качества, рекомендуемым Комитетом по акушерской анестезии ASA. Потребность в дополнительной аналгезии, как плановой, так и внеплановой, во время кесарева сечения возникает примерно в 15% случаев плановых операций кесарева сечения. Однако важно отметить, что боль во время кесарева сечения следует оценивать как исход, сообщаемый самой пациенткой (patient-reported outcome), а не на основании медицинских вмешательств, которые могли быть предприняты для купирования предполагаемой боли. Несколько исследований показали, что анестезиологи и акушеры не всегда корректно выявляют женщин, сообщивших о пережитой интраоперационной боли, что приводит к несоответствию между потребностями пациенток в аналгезии и ее фактическим назначением; поэтому опора на показатели применения дополнительной аналгезии для оценки частоты возникновения боли во время кесарева сечения является заведомо ошибочной.
Частота боли, о которой сообщают пациентки во время кесарева сечения, была оценена в систематическом обзоре и метаанализе, включившем 34 исследования, опубликованные в период с 1990 по 2023 год; общая (не скорректированная) частота интраоперационной боли, о которой сообщали пациентки, составила 10,8% (1229 из 11 351 случая). Объединенная частота боли, о которой сообщали пациентки, составила 14,0% при спинальной анестезии, 33,0% при дополнительном введении препарата в эпидуральное пространство (epidural top-up) и 18,0% при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА). Определение боли основывалось на самостоятельно описываемом пациентками неприятном сенсорном и эмоциональном переживании.
Известные факторы риска интраоперационной боли во время кесарева сечения хорошо изучены.
К ним относятся специфические для пациентки факторы (например, тревожность, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ), факторы, связанные с анестезией (например, наличие постоянного эпидурального катетера, используемого при кесаревом сечении в родах), акушерские и хирургические факторы (например, длительная операция, предшествующие оперативные вмешательства, вертикальный разрез), а также факторы, связанные с плодом или новорожденным, некоторые из которых могут быть модифицируемыми (Рисунок 4).
Стратегии профилактики и ведения интраоперационной боли
Стратегии профилактики и уменьшения боли во время кесарева сечения следуют непрерывному процессу лечения: от стратификации риска (выявления факторов риска) до предоперационного консультирования, выбора метода анестезии и адъювантов, оценки адекватности блокады, применения дополнительной аналгезии и перехода на общую анестезию (Рисунок 4).
Один из наиболее важных и часто недооцениваемых подходов к профилактике и уменьшению интраоперационной боли включает адекватное консультирование и информирование пациентки, касающиеся самой процедуры анестезии, возможных ощущений и моторной блокады во время кесарева сечения. Большинство пациенток не подготовлены к этому, поэтому установление реалистичных ожиданий и обсуждение возможных вариантов имеют ключевое значение.
Также исключительно важно для женщин, которым проводится повторное кесарево сечение, выяснить информацию об их предыдущем опыте и сформулировать план, учитывающий их предыдущие эпизоды интраоперационной боли, тревоги, дрожи (озноба) и послеоперационной боли. Если пациентка испытывала боль во время экстренного кесарева сечения в родах, то спинальная анестезия, вероятно, обеспечит более плотную блокаду, чем конверсия постоянного эпидурального катетера, установленного в родах, в хирургическую анестезию, и для предотвращения интраоперационной боли могут быть добавлены нейраксиальные адъюванты. Если женщина испытывала боль при предыдущей спинальной анестезии, то увеличение интратекальных доз (за счет более высоких доз бупивакаина, фентанила, морфина и добавления альфа-2-адренергического агониста, такого как клонидин) или выполнение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) могут быть полезными вариантами, выбираемыми в рамках совместного принятия решений с пациенткой.
Консультирование и информирование пациентки (установление реалистичных ожиданий)
Предоставление письменной (или визуальной) информации для помощи в формировании реалистичных ожиданий перед кесаревым сечением может быть полезным. Процесс консультирования должен включать следующие простые шаги:
- Ни одна нейраксиальная анестезия не обеспечивает полного отсутствия ощущений («ничего не чувствовать»)
Женщин необходимо проинформировать о том, что не существует нейраксиальной анестезии, которая заставит их «ничего не чувствовать» во время кесарева сечения. Они должны знать, что нейраксиальную блокаду, возможно, потребуется повторить (в случае полной неэффективности, частичной неэффективности, включая фрагментарную или одностороннюю блокаду, или при смещении катетера). Разъяснение того, что они будут испытывать определенные ощущения, включая прикосновение, давление и некоторые висцеральные ощущения (ощущения потягивания и подергивания, о которых сообщают многие), не является тем успокаивающим посылом, который большинство анестезиологов и акушеров хотят донести, особенно если кесарево сечение является экстренным, незапланированным и, возможно, нежелательным для пациентки. Ключевым моментом является заверение пациенток в том, что эти ощущения будут учтены и могут быть применены медикаменты, при этом общая анестезия всегда остается безопасным резервным вариантом.
- Адекватность нейраксиальной блокады будет проверена
Женщины должны знать, что качество их анестезиологической блокады будет проверено как анестезиологической, так и акушерской бригадами перед началом операции.
- При дискомфорте или боли могут быть введены дополнительные препараты
Женщины должны знать, что если им в какой-либо момент будет дискомфортно и они не смогут терпеть ощущения (давление или боль), их дискомфорт будет принят во внимание. Могут быть введены дополнительные аналгетические и/или анксиолитические препараты, а если этого окажется недостаточно, будет предложена и безопасно выполнена общая анестезия. Женщин необходимо заверить в том, что их услышат, а применение дополнительных аналгетических или анксиолитических препаратов будет обсуждено перед их введением, поскольку совместное принятие решений в этих обстоятельствах имеет ключевое значение. Должна быть предложена общая анестезия, и женщины должны чувствовать себя уверенно, открыто заявляя о своих ощущениях.
- Могут быть введены препараты для профилактики или лечения интраоперационной дрожи (озноба)
Пациентки часто сообщают об интраоперационной дрожи, описывая ее как крайне неприятный и вызывающий тревогу опыт. Дрожь затрагивает примерно 50% пациенток, перенесших кесарево сечение под нейраксиальной анестезией. Дрожь представляет собой сложный многофакторный физиологический ответ, на который влияют как терморегуляторные, так и нетерморегуляторные механизмы, как указано в Таблице 4.
Клинические последствия дрожи (озноба) включают повышенную потребность в кислороде, помехи в работе устройств мониторинга пациента (включая датчик сатурации кислорода, неинвазивное измерение артериального давления и показания электрокардиограммы), а также повышенный риск кровотечения (при сопутствующей гипотермии), повышение уровня лактата и калия в сыворотке крови и дополнительную нагрузку на сердце.
Кесарево сечение в родах по сравнению с плановой операцией связано с повышенным риском развития дрожи (отношение шансов 2,9; 95% доверительный интервал 1,45–5,79).
Другие факторы риска включают длительную операцию, более низкую температуру в операционной и гипотензию, которая связана со снижением периферической перфузии и гипотермией.
Профилактику дрожи (озноба) можно оптимизировать с помощью стратегий, связанных с условиями окружающей среды, и фармакологических стратегий, включая: 1) повышение температуры окружающей среды в операционной; 2) согревание внутривенных растворов и использование систем принудительного согревания воздухом для предотвращения гипотермии; 3) анксиолиз для устранения психологических триггеров; 4) введение опиоидов (например, интратекальный меперидин или морфин) и альфа2-адренергических агонистов (например, клонидин или дексмедетомидин) для модуляции спинальных рефлексов и путей терморегуляции. В недавнем метаанализе, включившем данные 20 рандомизированных контролируемых исследований (n=1983), сообщалось, что дексмедетомидин является препаратом наивысшего ранга для сокращения времени до купирования дрожи, предотвращения рецидива дрожи и снижения частоты материнской тошноты.
Трамадол, налбуфин и меперидин также показали себя как эффективные в/в препараты для достижения этих исходов.
Признание этого нежелательного явления, связанного с активными родами, нейраксиальными препаратами и некоторыми утеротониками, и информирование пациентки о возможности его профилактики часто оказывает успокаивающее действие. Показано, что в/в введение дексмедетомидина во время спинальной анестезии эффективно предотвращает интра- и послеоперационную дрожь. Интратекальный дексмедетомидин также был изучен и показал свою эффективность в предотвращении интраоперационной дрожи во время кесарева сечения.
Активное ведение эпидуральной аналгезии в родах (до кесарева сечения в родах)
Поскольку конверсия эпидуральной аналгезии в родах в хирургическую эпидуральную анестезию при кесаревом сечении в родах связана с наибольшими шансами возникновения боли во время операции (до 20–25% согласно исследованиям), крайне важно активно вести эпидуральную аналгезию в родах и выявлять «несостоятельный эпидуральный катетер» до принятия любого решения о необходимости кесарева сечения.
Иными словами, если эпидуральный катетер не обеспечивает адекватную аналгезию в родах, он, вероятно, не обеспечит и адекватную анестезию для кесарева сечения. Поэтому активное ведение эпидуральной аналгезии в родах имеет ключевое значение и требует регулярной оценки (каждые 3–4 часа) для подтверждения того, что катетер обеспечивает адекватную аналгезию.
Если аналгезия неадекватна, это может быть связано со смещением катетера (он «вышел»), или аналгезия может быть односторонней (катетер, возможно, потребуется «подтянуть», например, на 1 см, и ввести дополнительную дозу местного анестетика), аналгезия может быть фрагментарной (в этом сценарии улучшить плотность блокады могут помочь адъюванты), или может наблюдаться неполная блокада крестцовых сегментов («сакральное щажение», где помочь могут более плотная блокада и адъюванты). В конечном итоге, если аналгезию не удается восстановить, эпидуральный катетер следует заменить. Замена эпидурального катетера является одним из контрольных показателей качества Центров SOAP, и по оценкам, 3–6% эпидуральных катетеров могут нуждаться в замене (обычно после многократных дополнительных введений препарата и неспособности обеспечить адекватную аналгезию в родах).
Существуют убедительные доказательства того, что эпидуральная аналгезия в родах, начатая с использованием стандартного эпидурального катетера (а не методик DPE или КСЭА), с большей вероятностью приведет к неадекватной нейраксиальной анестезии при кесаревом сечении.
Предпосылкой для улучшения аналгезии в родах и успешной конверсии в анестезию при использовании методик DPE и КСЭА является то, что первоначальная пункция твердой мозговой оболочки (без введения интратекальных препаратов) помогает подтвердить срединное положение эпидуральной иглы и приводит к транслокации эпидурально введенного препарата в интратекальное пространство через прокол, созданный при выполнении DPE. Следовательно, эпидуральная анестезия для кесарева сечения, начатая после применения методики DPE, обеспечивает более быстрое начало действия и улучшенное качество блокады по сравнению с началом по стандартной эпидуральной методике.
Недавние руководства Европейского общества анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC) предоставляют пошаговые рекомендации по ведению несостоятельной эпидуральной анестезии во время аналгезии в родах, включая две основные рекомендации: (1) анестезиологи должны нести ответственность за инициирование и выполнение соответствующих корректирующих стратегий для решения проблемы несостоятельного эпидурального катетера, и (2) каждый случай неудачной конверсии эпидуральной аналгезии в родах в анестезию для кесарева сечения в родах должен быть рассмотрен, при этом как нейраксиальные (например, дополнительное введение препарата в эпидуральное пространство, новая спинальная анестезия или методики КСЭА), так и общая анестезия должны рассматриваться как подходящие варианты выбора.
Другие утверждения клинической практики в этом руководстве подчеркивают необходимость упреждающего раннего ведения несостоятельной эпидуральной анестезии и внедрения институциональных междисциплинарных протоколов для выявления и коррекции несостоятельных эпидуральных блокад после первоначально достигнутой адекватной аналгезии в родах.
Было показано, что выделенный персонал, обеспечивающий немедленную готовность к выполнению экстренных кесаревых сечений, и присутствие акушерских анестезиологов снижают вероятность неудачи при конверсии эпидуральной аналгезии в родах в анестезию для кесарева сечения и, следовательно, снижают риск необходимости в общей анестезии. Оперативные совещания команды (team huddles), рекомендованные контрольным перечнем безопасности хирургических вмешательств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), являются важным междисциплинарным инструментом, который улучшает коммуникацию, удовлетворенность внутри медицинской бригады и безопасность пациенток при кесаревом сечении в родах.
До сих пор существуют определенные разногласия относительно того, как наиболее правильно оценивать нейраксиальную блокаду и определять ее адекватность для успешного обеспечения анестезии при кесаревом сечении с достаточным висцеральным и соматическим охватом (Рисунок 1).
В одном из ранних исследований из Великобритании было выявлено, что среди пациенток, перенесших кесарево сечение под нейраксиальной анестезией, ни у одной из тех, у кого при проверке легким прикосновением был достигнут уровень дерматома выше T5, не возникало интраоперационной боли. Эти данные легли в основу современных рекомендаций Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA) по проверке блокады, которые являются всеобъемлющими, но подчеркивают, что оптимальный метод оценки нейраксиальной блокады для прогнозирования полноценной хирургической анестезии до сих пор не определен. В недавних заявлениях ASA также рекомендуется аналогичная проверка с использованием методики «легкого прикосновения» с целевым уровнем дерматома T5, при этом блокаду не следует проверять слишком рано, а пациентке следует предоставить возможность сосредоточиться на проверке, не отвлекаясь (например, во время установки мочевого катетера Фолея или обработки живота). Это должно быть подтверждено вторым методом (например, степенью моторной блокады, при которой пациентка не может выполнить поднятие прямой ноги). Однако недавнее исследование, проведенное в Ирландии, где частота интраоперационной боли была низкой (2,1%), показало, что проверка уровня дерматома T5 с подтверждением моторной блокады не является 100% предиктором, поскольку большинство пациенток, испытывавших интраоперационную боль, соответствовали критериям адекватной сенсорной и моторной блокады.
Дополнительная аналгезия с вовлечением в совместное принятие решений
Заявленные ощущения пациентки должны иметь приоритет над оценкой хирургической блокады анестезиологом или хирургом. Дискомфорт и боль всегда должны признаваться; женщины не должны чувствовать, что их боль игнорируется, списывается на «давление» или считается нормой.
Существует несколько вариантов дополнительной аналгезии в ситуациях интраоперационного дискомфорта или боли; они хорошо описаны в недавнем заявлении ASA 2024 года об использовании адъювантных препаратов и ведении интраоперационной боли во время кесарева сечения. При наличии постоянного эпидурального катетера могут быть введены нейраксиальные препараты (местные анестетики, опиоиды, альфа2-адренергические адъюванты). Также должно быть предложено внутривенное дополнение, которое включает опиоиды, другие анальгетические препараты (например, кетамин, дексмедетомидин) и анксиолитики (например, мидазолам, дексмедетомидин). Все руководства подчеркивают, что анксиолиз и седация не должны использоваться для купирования интраоперационной боли, и хотя бывает трудно определить, усиливает ли тревога страх перед болью или боль вызывает тревогу, дополнительная аналгезия должна быть подходом первой линии, когда женщины сообщают о дискомфорте или боли во время кесарева сечения. О возникновении боли во время кесарева сечения необходимо сообщить акушеру, и операцию следует приостановить до устранения боли (если это возможно). Если дискомфорт или боль не устраняются или требуется своевременное возобновление операции (например, при необходимости экстренного родоразрешения или продолжающегося кровотечения), следует предложить общую анестезию.
Мультимодальная послеоперационная анальгезия
Последние данные и рекомендации специалистов подтверждают необходимость использования мультимодальной схемы обезболивания в послеродовом периоде (таблица 5).
Мультимодальная анальгезия относится к стратегии обезболивания, которая сочетает в себе 2 или более типов обезболивающих препаратов или вмешательств, каждое из которых направлено на различные механизмы действия или болевые пути, участвующие в обработке боли. Мультимодальная послеоперационная анальгезия должна включать поэтапный режим обезболивания, щадящий прием опиоидов, во время пребывания в больнице и разумное назначение анальгетиков после выписки из больницы.
Это может начинаться на предоперационном этапе с перорального приема ацетаминофена (парацетамола) (см. рекомендации ERAC). В операционной применение низких доз интратекального морфина (150 мкг или менее) или эпидурального морфина (2–3 мг) является опиоид-сберегающей стратегией для послеоперационного периода, обеспечивая аналгезию на срок до 24 часов после введения. Их использование связано с улучшением восстановления и снижением потребления опиоидов. Важно отметить, что низкие и умеренные дозы интратекального морфина (≤150 мкг) не требуют расширенного респираторного мониторинга, а угнетение дыхания (респираторная депрессия) встречается редко независимо от индекса массы тела. Консенсусное заявление SOAP с рекомендациями по мониторингу для профилактики и выявления угнетения дыхания, связанного с нейраксиальным морфином, предлагает руководство по стратификации риска с поправкой на дозу для определения интенсивности, частоты и продолжительности респираторного мониторинга. Это направлено на сокращение ненужных прерываний мониторинга у здоровых матерей при одновременном сосредоточении внимания на женщинах с более высоким риском.
Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в комбинации должны вводиться по регулярно, а не «по мере необходимости» после кесарева сечения. Следует прилагать усилия для избежания регулярного или чрезмерного дозирования опиоидов (например, оксикодон >30 мг в сутки, если не показано иное) после кесарева сечения.
Было показано, что персонализированный протокол назначения опиоидов после кесарева сечения снижает общее количество миллиграммовых эквивалентов морфина (МЭМ) и количество таблеток опиоидов, выписываемых при выписке, без увеличения частоты повторных госпитализаций или потребности в резервных (спасательных) назначениях опиоидов после выписки. Поскольку избыточное назначение опиоидов при выписке после кесарева сечения является хорошо установленным фактом, назначение опиоидов при выписке на основе их фактического использования в стационаре может быть более предпочтительным как для клиницистов, так и для пациенток, перенесших кесарево сечение.
Внедрение пошаговой опиоид-сберегающей мультимодальной аналгезии и персонализированных протоколов назначения опиоидов после кесарева сечения являются ключевыми инициативами для снижения чрезмерного и, возможно, ненужного использования опиоидов во время госпитализации по поводу родов и содействия рациональному назначению опиоидов при выписке из стационара. Избыточное назначение опиоидов несет риск их персистирующего применения, которое, как было показано, встречается до 2,2% случаев после кесарева сечения в США. Назначение опиоидов при выписке должно быть адаптировано к динамике болевого синдрома каждой пациентки и использованию опиоидов в стационаре, а также включать совместное принятие решений для обеспечения ориентированного на пациентку подхода к ведению боли после кесарева сечения.
В недавнем многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании сети отделений медицины матери и плода (MFMU Network) индивидуализированное назначение опиоидов с совместным принятием решений привело к выписке меньшего количества таблеток опиоидов после кесарева сечения по сравнению с фиксированным количеством, без учета боли. Во вторичном анализе использование опиоидов в стационаре предсказывалось специфическими для пациентки и анестезии факторами, при этом тревога, депрессия, преждевременные роды и отсутствие введения спинального морфина увеличивали потребление опиоидов.
Кроме того, использование опиоидов в стационаре также может служить ориентиром для назначения опиоидов при выписке, поскольку большинство пациенток, которые не использовали опиоиды во время госпитализации, продолжают не принимать их и после выписки (несмотря на наличие выписанного рецепта) и не испытывают более сильной боли.
Индивидуализированные подходы к усилению качества анестезии и послеоперационной аналгезии
Острая боль после родов тесно связана с персистирующей и хронической болью, а общая анестезия при кесаревом сечении является основным фактором риска развития острой и персистирующей боли. Это подтверждает рекомендации о том, что мультимодальные опиоид-сберегающие аналгетические стратегии важны не только для программ раннего восстановления, но и для долгосрочного восстановления после родов.
Специфические для пациентки индивидуальные подходы с использованием аналгетических адъювантов следует рассматривать у пациенток с факторами риска тяжелой острой послеродовой боли. Факторы риска тяжелой острой боли после кесарева сечения и повышенного потребления аналгетиков включают: употребление опиоидов во время беременности, плохое качество сна перед родами, остаточную гипералгезию в области послеоперационного рубца от предыдущего кесарева сечения, боль во время инфильтрации местным анестетиком, проблемы с психическим здоровьем матери, включая тревогу, экстериоризацию матки, сложные операции, включая кесарево сечение с гистерэктомией, спинальную анестезию без опиоидов длительного действия и общую анестезию.
Пациентки с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (опиоидной зависимостью), требуют особых индивидуальных подходов, которые были описаны в недавнем междисциплинарном консенсусном заявлении по ведению боли у беременных пациенток с данным расстройством.
Стратегии для случаев кесарева сечения с ожидаемой тяжелой острой болью из-за известных факторов риска включают следующее (эти методы могут комбинироваться):
- усиленная нейраксиальная анестезия, включая увеличение доз нейраксиальных опиоидов (например, интратекальный морфин 300 мкг);
- использование нейраксиальных адъювантов, включая альфа2-адренергические агонисты (например, интратекальный клонидин 30–50 мкг);
- оставление эпидурального катетера *in situ* (на месте) в послеоперационном периоде (например, до 3-х суток после родов);
- резервные стратегии (стратегии спасения), включающие системные аналгетики (например, в/в опиоиды) и блоки нервов брюшной стенки, такие как блокада поперечной мышцы живота (TAP-блокада) и/или блокада квадратной мышцы поясницы (QLB), которые могут включать адъюванты для продления продолжительности аналгезии (например, эпидуральный липосомальный бупивакаин).
Нейраксиальные и системные адъюванты – альфа2-адренергические агонисты
Клонидин был синтезирован в 1962 году как сосудосуживающее средство для носа (деконгестант), а его анестезиологические свойства были открыты в 1982 году, когда было обнаружено, что он усиливает как общую, так и регионарную анестезию. Клонидин является альфа2-адренергическим агонистом, обладающим аналгетическими свойствами за счет прямой активации альфа2-адренергических рецепторов в задних рогах спинного мозга, что ингибирует передачу болевых сигналов (блокируя проведение по С-волокнам), а также за счет синергетических эффектов с другими аналгетиками. Клонидин повышает эффективность опиоидов и местных анестетиков, продлевая продолжительность их действия.
Эпидуральный клонидин широко изучался в качестве адъюванта во время эпидуральной аналгезии в родах, либо в виде болюса при эпизодах прорывной боли, либо добавляемого к инфузии местного анестетика. Он использовался для послеоперационной аналгезии после кесарева сечения у пациенток с опиоидной зависимостью, добавляясь к непрерывной инфузии бупивакаина низкой концентрации вместо фентанила, демонстрируя высокую аналгетическую эффективность.
Интратекальный клонидин в качестве адъюванта для анестезии при кесаревом сечении также широко изучался и обеспечивает пролонгированную аналгезию, анксиолиз, седацию и эффект предотвращения дрожи (озноба).
Дексмедетомидин получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 1999 году в качестве седативного средства для пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся на искусственной вентиляции легких, а в 2008 году – для процедурной седации у неинтубированных пациентов. По сравнению с клонидином, дексмедетомидин является более селективным α2-агонистом с более высоким сродством к α2-рецепторам (соотношение α2:α1 составляет 1620:1 против 220:1 соответственно). Более высокая α2-селективность дексмедетомидина объясняет его усиленные седативные и аналгетические эффекты.
Опосредованное через альфа2А-рецепторы в голубом пятне (locus coeruleus), действие дексмедетомидина вызывает седацию без значительного угнетения дыхания. Его аналгетический эффект опосредован активацией спинальных и супраспинальных альфа2-адренергических рецепторов.
Дексмедетомидин может вводиться в виде в/в инфузии, а также применяться (off-label, по показаниям, не указанным в инструкции) в качестве эпидурального или интратекального адъюванта. При эпидуральном введении было показано, что он снижает висцеральные ощущения, вызванные тракцией брюшины во время операции, и рекомендуется в качестве резервной стратегии при интраоперационном дискомфорте в заявлении ASA 2024 года об использовании адъювантных препаратов и ведении интраоперационной боли во время кесарева сечения.
Низкие дозы в/в дексмедетомидина снижают вызванную нейраксиальной анестезией дрожь, что может быть особенно неприятно во время кесарева сечения.
В недавнем систематическом обзоре, оценивающем интратекальные адъюванты для ведения периоперационной боли при кесаревом сечении, интратекальный морфин в монотерапии или в комбинации с меперидином, неостигмином, эпинефрином или налбуфином значительно увеличивал продолжительность эффективной аналгезии и снижал потребление опиоидов, а комбинация дексмедетомидина с морфином значительно продлевала продолжительность моторной блокады.
Системные опиоиды традиционно считались обычной «резервной» стратегией при послеоперационной прорывной боли, особенно в Соединенных Штатах; однако особое внимание следует уделять опиоид-сбалансированной или даже безопиоидной стратегии. Опиоиды следует резервировать для купирования прорывной боли, а другие методы для опиоид-сбалансированного (или даже безопиоидного) подхода могут быть предпочтительнее, чтобы избежать персистирующего применения опиоидов.
Поэтому регионарные методы могут быть предложены для послеоперационной аналгезии после кесарева сечения с целью улучшения послеродового восстановления — либо в качестве резервной стратегии, либо когда общая анестезия была единственным методом анестезии. Подходы к блокам нервов брюшной стенки под ультразвуковым наведением (паравертебральная блокада, блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник [erector spinae plane block], блокада квадратной мышцы поясницы [QLB], блокада влагалища прямой мышцы живота, блокада поперечной мышцы живота [TAP], а также подвздошно-подчревная и подвздошно-паховая блокады) представлены на Рисунке 5.
Минимизируя использование опиоидов, эти блоки могут способствовать более ранней выписке в рамках протоколов ускоренного восстановления. Эти блоки могут выполняться, если нейраксиальная аналгезия опиоидами длительного действия невозможна или если требуется резервная аналгезия; однако продолжительность их действия обычно ограничена (15–24 часа). Поэтому продление продолжительности действия регионарной блокады с использованием внутривенного дексаметазона или липосомального бупивакаина может быть полезно. Липосомальный бупивакаин представляет собой долгодействующую лекарственную форму анестетика, состоящую из бупивакаина, инкапсулированного в мультивезикулярные липосомы, что обеспечивает пролонгированное высвобождение препарата в течение 72 часов.
В последние десятилетия в области анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении был достигнут значительный прогресс: внедрение поэтапной опиоид-сберегающей мультимодальной аналгезии и протоколов ускоренного восстановления (ERAS) привело к улучшению исходов для матери и снижению зависимости от системных опиоидов при купировании острой послеоперационной боли после кесарева сечения.
Однако боль во время кесарева сечения стала насущной проблемой, и, хотя возросшее внимание к этой теме в последнее время привело к разработке надежных клинических рекомендаций по профилактике, распознаванию и ведению боли во время операции, частота случаев боли, о которых сообщают сами пациентки, остается высокой (15%).
Поскольку не все операции кесарева сечения являются плановыми и ожидаемыми, крайне важно проводить консультирование женщин во время беременности (даже если кесарево сечение не входит в их план родов) и формировать реалистичные ожидания относительно того, какие ощущения могут возникать интраоперационно.
Оптимизация междисциплинарного взаимодействия для своевременного выявления неадекватной эпидуральной аналгезии в родах и применения стратегий ее коррекции или замены, если показано кесарево сечение в родах, а также адекватный выбор метода нейраксиальной анестезии (включая применение адъювантов у пациенток с повышенным риском развития боли), тщательная проверка адекватности нейраксиальной блокады, признание дискомфорта пациенток и своевременное реагирование соответствующими аналгетическими вмешательствами (включая переход на общую анестезию при наличии показаний) являются ключевыми факторами для обеспечения безопасного и комфортного состояния женщины во время и после кесарева сечения.