Опасное для жизни послеродовое кровотечение (ППГ) с доктором Чо Эспиноза

Определение и распознавание послеродового кровотечения

Цифры

ACOG: кровопотеря ≥ 1000 мл.(Старое определение: 500 мл при вагинальных родах / 1000 мл при кесаревом сечении.)

Первичное — первые 24 часа.
Вторичное — от 24 часов до 12 недель после родов.

Cho: не зацикливайтесь чрезмерно на объёме. Чрезмерная фиксация на цифрах связывает вам руки.

Лучший триггер

Любое изменение гемодинамики. Плюс шкала LLS (Looks Like Sh*t — выглядит как дерьмо).

Эти пациентки ведут себя как травматологические больные — и даже хуже. Кровопотери класса III у них нет (прим.: классификация геморрагического шока по ATLS) Они переходят из класса II сразу в пропасть (прим.: класс IV - глубокий шок, нитевидный пульс, анурия, потеря сознания)
Шоковый индекс полезен. Да, он «не валидирован при беременности» — при беременности вообще ничего не валидировано. Тем не менее он показывает тенденцию.

Факторы риска послеродового кровотечения

Стратификация от Сho: мама / матка / ребёнок.

Мама: предсуществующая коагулопатия, дефицит факторов, болезнь Виллебранда. Может проявиться через неделю–две после родов.

Матка — тонус: главный фактор. К беременной матке притекает 500 мл/мин крови. Клетки миометрия работают как маленькие турникеты на маточных артериолах. Нет сокращения = озеро крови.

Матка — ткани: задержка частей плаценты, аномальная плацентация, спектр врастания плаценты (accreta spectrum) — встречается всё чаще. Женщина могла уже родить и вернуться через несколько дней.

Матка — травма: разрывы, травма матки, отслойка плаценты.

Обстоятельства: роды в сельской местности, предшествующее кесарево сечение, роды без наблюдения на дому → разрыв матки / отслойка с массивным кровотечением ещё до того, как кто-то её увидит.

Доступ и артериальная линия

Внутрикостный доступ (IO) следует ставить выше пупка — используйте плечевую кость.

Та же логика для центрального доступа: идите вверх, в шею.

По моему мнению, речь идёт только о движении ног; сами вены не должны страдать от сосудов репродуктивного тракта.

Аргумент Scott в пользу ранней общей бедренной артериальной линии (18G или больше):

мониторинг каждого сокращения сердца;
мгновенная обратная связь — работает ли компрессия аорты (не нужно никому щупать бедренный пульс);
это готовый проводник для REBOA, если дойдёт до него. Ставьте до пери-арестного состояния, пока артериальная система ещё канюлируема.

Девять «Т» послеродового кровотечения

Классические четыре: Tone (тонус), Tissue (ткани), Trauma (травма), Thrombin (тромбин). Британцы добавили Theatre (операционная). Мне кажется, мнемоника нуждается в доработке, поэтому вот моё расширение:

1. Tone — тонус

2. Tissue — ткани

3. Trauma — травма

4. Thrombin — тромбин

5. Transfuse — трансфузия (уникальные особенности массивной трансфузии у этих пациенток заслуживают отдельного пункта)

6. Tube — трубка (интубация / обеспечение дыхательных путей)

7. Tamponade — тампонада (манипуляции с маткой или баллонное устройство)

8. Temporary Aortic Occlusion — временная окклюзия аорты (наружная или внутренняя компрессия аорты, либо REBOA)

9. Theater / Transfer — операционная / перевод (в операционную, в интервенционную радиологию или в другой центр)

Tone (тонус)

Оценка

Бугристое дно. Или твердое дно с подвижным нижним сегментом

Утеротоники

Окситоцин

10 ЕД в/м — стандартная рекомендация.
Или 10–40 ЕД в 1 л раствора, ~250 мл болюсом в начале, затем инфузия.

Оба варианта расплывчаты, а внутримышечный — ещё и медленный.

Схема «3 на 3»: 3 ЕД в/в → ждать 3 минуты → повторить при необходимости → ждать 3 минуты → повторить при необходимости.

Исследование проводилось у здоровых пациенток при кесаревом сечении, а не при ПРК. [10.1097/ALN.0000000000000682]

Почему не вводить сразу 10 ЕД в/в: гипотензия, гипонатриемия и реальные остановки кровообращения у пациенток со спинальной анестезией.

ВОЗ рекомендует 10 МЕ в течение 1–2 минут вместо в/м [Источник].

РКИ: 10 МЕ, введённые за 1 минуту, превосходили в/м для профилактики ПРК [30181338].

Проблемы в основном связаны с кесаревым сечением и спинальной анестезией.

В РКИ у здоровых добровольцев при введении за 30 секунд отмечались тахикардия и падение АД [18385263].

В исследовании E-MOTIVE (Африка) использовали внутривенный путь [37158447].

При любом болюсном введении: развести 1 мл окситоцина в 9 мл физраствора (как push-dose адреналин), подписать шприц «Окситоцин 0,1 ЕД/мл».

Оптимальный вариант, возможно: 10 ЕД в 100 мл физраствора и открыть свободным потоком.

Далее — инфузия 5 ЕД/час.

Рецепторы окситоцина практически неактивны до ~13 недель — окситоцин не поможет при кровотечении в первом триместре.

Метилэргоновин (Methergine)

0,2 мг в/м. Начало действия — в течение нескольких минут. Интервал повторного введения 2–4 часа.

В РКИ вводили 0,2 мг в/в за 30 секунд [18385263].

Эффективен в первом триместре (в отличие от окситоцина).

Противопоказания: выраженная артериальная гипертензия, кардиальная патология.

Cho всё равно вводит его пациентке с гипертензивным расстройством, которая уже гиповолемична и в шоке — это не то, что её остановит.

Карбопрост (Hemabate, 15-метил-ПГФ2α)

250 мкг в/м. Действие начинается примерно через 30 минут — поэтому, если собираетесь вводить, вводите рано. Повторные дозы разрешены.

Избегать при астме или реактивных заболеваниях дыхательных путей. Cho видела проблемы даже при COVID.

Предупредите команду: может последовать обильная диарея.

Мизопростол (Cytotec, off-label)

800–1000 мкг ректально — предпочтительный путь. Эффект примерно через 30 минут.

400 мкг буккально/сублингвально всасывается быстрее, но Cho избегает этого пути — не хочется иметь рот, полный мела, у пациентки, которая идёт к интубации.

Нет противопоказания по бронхоспазму, поэтому препарат закрывает нишу, когда карбопрост противопоказан.

Правило

Давайте всё, что не противопоказано. Когда эти случаи разбирают, вопрос звучит именно так.

ТХА (транексамовая кислота)

1 г внутривенно сразу, вместе со всем остальным. Второй грамм — при необходимости.

Субанализ исследования WOMAN показал сигнал по снижению смертности. Избыточного тромбоза не было.

Бимануальная компрессия — реальная техника

рука внутри: наденьте халат, введите руку во влагалище. Найдите заднюю губу шейки матки и откиньте её вверх, убрав с пути. Дайте антибиотик.

рука снаружи: плоско, пальцы расставлены, как будто вы сжимаете матку-мяч между двумя руками.

Затем сведите руки вместе и сожмите. Цель — сопоставить ткани («как будто держите праздничный окорок»). Компрессия должна быть постоянной, а не ритмическим массажем. (Массаж допустим, если вы не заходите внутрь.)

Будьте готовы удерживать компрессию достаточно долго — пока действуют утеротоники и пока инфузия набирает обороты. Сho делала именно это даже в третичных центрах.

Ключевой принцип: кровотечение порождает атонию. Коагулопатия от кровопотери усиливает кровотечение, которое ещё больше ухудшает тонус. Выигрывая время руками, вы успеваете исправить кровь, а исправленная кровь затем помогает исправить матку.

Антибиотики: Сho вводит цефазолин 2 г при внутренней компрессии.

Анальгезия у бодрствующей пациентки

На этом этапе мать — пассивный участник: вы не просите её тужиться. Седеруйте её.

Или мидазолам 2 мг ± фентанил 50 мкг. Cho предпочитает мидазолам, чтобы она ничего не запомнила.

Кетамин.

Tissue (ткани)

Да, врач неотложной помощи должен пропальпировать (sweep) полость матки. Это пальпация и визуализация — в пределах вашей компетенции. Дайте антибиотик.

Используйте УЗИ во время процедуры. Пусть коллега сканирует снаружи, пока ваша рука внутри, чтобы вы знали, когда достигли дна. Нормальная послеродовая матка выглядит как клюшка для гольфа; эндометриальная полоска < 2 см предполагает отсутствие задержанного сгустка. Небольшое количество «мусора» в нижнем сегменте — обычное дело.

Осмотр плаценты стоит провести — ищите «выемку», смотрите оболочки. Оговорка: двудольные и другие аномальные плаценты могут выглядеть целыми, пока часть всё ещё остаётся внутри.

Лимитирующим фактором почти всегда является анальгезия/седация, а не навык. Люди откладывают, потому что не хотят причинять боль — и тем самым откладывают неизбежное.

Третий период родов и задержка плацента

Активное ведение: окситоцин + агрессивный массаж матки («как агрессивный массаж спины») + осторожная тракция за пуповину.

Пуповины при преждевременных родах хрупкие и легко отрываются — тогда у вас появляется вторая проблема. Тракция — не панацея; плацента создана для того, чтобы отделяться.

30 минут — обычное окно для спонтанного отделения.

Если она обильно кровоточит ещё до отделения плаценты — немедленно в операционную / вызывайте анестезию. Вытягивание плаценты по кусочкам — это способ вызвать массивное кровотечение.

Техника ручного отделения: в халате, стерильно, смазка на тыльной стороне руки для подвижности. Найдите плоскость. Диссекция, диссекция, диссекция. Почувствуйте, как она отделяется, захватите и извлеките целиком.

Акушеры-гинекологи умеют делать выскабливание, а мы — нет

Trauma (травма)

Кто наиболее подвержен…

Отслойка плаценты, ДТП или другая материнская травма.

Разрывы шейки матки: потуги до полного раскрытия или затяжные роды — шейка в итоге «в фарш».

Разрывы боковых стенок влагалища. Также не акушерская травма влагалища — те же приёмы применимы.

Обеспечение обзора — то, чему почти никто не учит

Нужны свет, обзор и аспирация. Тампоны на зажимах для удаления крови.

Хитрость: одноразовое влагалищное зеркало с подсветкой — разъедините половинки и используйте их как отдельные освещающие ретракторы.

Наружная компрессия аорты, чтобы увидеть: поставьте помощника на ступеньку реанимационной тележки для компрессии; убедитесь, что бедренный пульс исчезает. Вы снижаете пульсовое давление ровно настолько, чтобы найти источник кровотечения.

Тампонада

Введите зеркало, чтобы открыть канал, затем вводите марлевый бинт кольцевым зажимом — укладывайте слоями, как ириску, слой за слоем к шейке матки.

± пропитайте бетадином (предварительно отожмите); некоторые пропитывают ТХА или тромбином.

Это даёт много времени при тяжёлых разрывах шейки и боковых стенок, пока не прибудет помощь.

Разрывы шейки матки в итоге требуют ушивания — но тампонада является временной мерой.

⚠ Ловушка: хорошо утампонированное влагалище может маскировать продолжающееся кровотечение, особенно у пациенток с ожирением. Вы распознаете его по гемодинамике, а не по тому, что видите на прокладке.

Thrombin (тромбин)

Отслойка плаценты

Клиника: кровянистые выделения из влагалища и боль. Задняя отслойка может быть безболезненной — вот в чем проблема.

Механизм: повреждение на границе матка–плацента выбрасывает тканевый фактор → коагулопатия потребления.

Окончательное лечение — родоразрешение. Отслойка часто сама по себе запускает быстрые роды; в противном случае речь идёт о экстренном кесаревом сечении — и в больнице критического доступа это может быть общий хирург.

Фибриноген — анализ, который имеет значение

У беременных фибриноген обычно около 400 (4 г/л). Так природа предусмотрела для родов.

< 300 (3г/л) = 5-й процентиль. Пристегните ремни.

< 200 (2г/л) связано с плохим исходом. Теперь у вас есть медицинское кровотечение поверх анатомического.

Эмболия околоплодными водами

Современная формулировка: анафилактоидный синдром беременности. Это не про поиск волос плода в лёгких.

Ведёт себя как массивная ТЭЛА: внезапная гипоксия + внезапное падение артериального давления. Правожелудочковая недостаточность. Может быть связана по времени с разрывом плодных оболочек или с индукторами родов.

Правожелудочковая недостаточность — финальный общий путь материнской смертности, независимо от причины.

Затем всё, что было склонно к свёртыванию, становится склонным к кровоточивости: микротромбоз → картина ДВС. Но не всегда развёрнутый ДВС-синдром.

Думайте сначала о частом. Гипотензивная акушерская пациентка = кровотечение, пока не доказано обратное. Затем ТЭЛА. ЭОВ — это зебра, и ведение отличается.

В остальном тактика не меняется: коагулопатия, защита правого желудочка, избегание спирали гипоксия/гиперкарбия/ацидемия.

Внутриутробная гибель плода

Недооценённый драйвер коагулопатии — особенно пациентка с преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM), которую ведут выжидательно (всё чаще по юридическим, а не медицинским причинам), и у которой затем происходит гибель плода на фоне септической картины. Она становится кандидатом на коагулопатию.

Transfuse (трансфузия)

Заменяйте кровь кровью. Цитата полковника Jennifer Gurney (Joint Trauma System): солёная вода хороша для варки пасты.

Соотношение 1:1 для матерей коагулопатично — они начинают в гиперкоагуляции, и вы разведёте их до проблем.

Многие центры используют акушерский геморрагический сет вместо стандартного протокола массивной трансфузии (МТР): примерно 2 СЗП : 2 эритроцитарной массы : 1 криопреципитат, с местными вариациями.

Вводите криопреципитат рано. Лучше фибриноген на единицу объёма: ~5 доз крио → +50 мг/дл фибриногена против примерно 10 от сопоставимого объёма СЗП. Начинайте с 5 доз при первой доставке MTP, далее эскалируйте.

При активном ПРК Cho ориентируется на > 200 (>2г/л). (В отличие от травматологических порогов 100 или 80 у некоторых хирургов.)

Концентрат фибриногена был бы лучше; в большинстве американских центров его нет. Цельная кровь была бы ещё лучше, и даже там, где она есть, её хватает только на первые несколько доз.

Не забывайте кальций. Cho: ТХА и кальций — это то, что делается без раздумий.

Tube (трубка / обеспечение дыхательных путей)

Смотрите видео по гемодинамически нейтральной интубации и помните: пациентки в третьем триместре могут быть трудными дыхательными путями.

Tamponade (тампонада)

Баллон Bakri: референсный объём ~500 мл.

(видео по Bakri и ещё другой )

Jada — ещё один специализированный вариант, который «всасывает» матку, а не заполняет её.

(короткое видео по Jada)

Импровизация, если нет ни того, ни другого:

Выбор Scott: желудочный баллон зонда Blakemore / Minnesota. Большой объём, и в каждом сельском приёмном отделении он должен быть на случай кровотечения из варикозно расширенных вен. Cho отмечает, что она изучала желудочный баллон, потому что он выглядел как Bakri — просто используйте физраствор, а не воздух. Раздувайте до тех же 500 мл.
Отрежьте кончик или загните его назад.

Реальный механизм: меньше чистая тампонада, больше — изменение пульсового давления, которое передаётся от аорты к маточной артерии.

Если матка «выплёвывает» баллон — это победа: значит, она сократилась и «родила» его как ребёнка.

Temporary Aortic Occlusion (временная окклюзия аорты)

Наружная компрессия аорты

Кулак, смещённый чуть влево от пупка, компрессия строго вниз. Подтверждайте по исчезновению/ослаблению бедренного пульса (или по кривой бедренной артериальной линии).

Бесплатно, мгновенно, требует только помощника и ступеньку.

Видео по наружной компрессии аорты

Внутренняя компрессия аорты

Если живот уже открыт: пропальпируйте крестец, почувствуйте, как аорта пульсирует против него, и сожмите. Крестец может найти любой.

Сho удерживала аорту 40 минут, пока анестезия «догоняла» — и делала это снизу, через матку, во время гистерэктомии.

Рассматривайте это как «REBOA бедняка». И это спасает жизнь в больнице критического доступа, где операцию выполняет общий хирург.

REBOA (зона 3)

Моё утверждение: применяется недостаточно и устанавливается слишком поздно. К моменту, когда кто-то произносит это слово, артериальный доступ уже становится лимитирующим фактором. Пациенток везут в операционную на перевязку маточных артерий, которым сначала нужно было поставить баллон.

Формулировка Сho из военной практики: действуйте «левее взрыва» (get left of bang). Если вы ожидаете сложный случай — спектр врастания плаценты или место, где тромбоциты находятся в соседнем округе — поставьте его или спланируйте.

Почему внедрение слабое: одно негативное исследование при спектре врастания плаценты цитируют как причину не делать это.

Эмболизация маточных артерий не является взаимоисключающей процедурой. Но контроль источника остаётся главным событием — иногда это означает, что общий хирург выполняет гистерэктомию.

Чем раньше, тем лучше — по физиологической причине: чем больше она кровоточит, тем хуже тонус и тем тяжелее коагулопатия.

Theater / Transfer (операционная / перевод)

Спросите, где анестезиолог предпочёл бы лечить эту пациентку. Ответ — операционная. Если операционная доступна, Сho идёт туда — если только действительно нет времени.

Интервенционная радиология для эмболизации маточных артерий.

Триггеры к переводу: плацента, которая не выходит целиком; обильное кровотечение до отделения плаценты; всё, что требует ушивания разрыва шейки матки или лапаротомии.

Иногда времени нет совсем. Случай Сho: травмированная пациентка с отслойкой, истекающая кровью — экстренное кесарево прямо на месте, аорта прижата к крестцу. Мать выжила. Ребёнок — нет.

Заключительная выжимка Cho

Раннее распознавание. Контроль источника. Дать весь асенал утеротоников. Хороший массаж. Компрессия аорты всегда под рукой. Кровь рано. Крио рано. ТХА и кальций.

Цитаты

« III класса кровопотери нет — они переходят из второго сразу в пропасть».

«Солёная вода хороша для варки пасты». — полковник Jennifer Gurney

«Когда люди не хотят что-то делать, они цитируют исследование, которое показывает, что это не работает».

«Кровотечение порождает атонию».

EMCrit 431 - OB-EMCrit - Life-Threatening Post-Partum Hemorrhage (PPH) with Cho Espinoza