Смертельные ЭКГ паттерны: Часть 2
Боль в груди составляет 3-5% случаев обращения в приемное отделение, однако у большинства этих пациентов нет какой либо зловещей патологии или ОКС. Мы все знакомы с традиционной картиной ЭКГ "STEMI" и даже в условиях дефицита времени, скорее всего, распознаем эти изменения. Однако именно другие, более «тонкие» паттерны, не соответствующие традиционным критериям STEMI, легче всего пропустить при беглом взгляде.
74-летний мужчина с болью в центре груди, длительностью 1 час. У него нет известных хронических болезней или сердечно-сосудистых факторов риска.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Элевация ST в отведениях I, aVL и V1-2
- Депрессия ST и инверсия Т в отведении III
- Сверхострые Т-зубцы и патологические Q-зубцы в отведениях V1-2 - обратите внимание на то, как Т-зубцы "возвышаются" над предшествующим комплексом QRS в отведении V1
- Остаточная элевация ST в V5-6
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
Эта ЭКГ-картина, также известная как признак южноафриканского флага, обычно наблюдается при "высоком латеральном" окклюзионном инфаркте миокарда (ОИМ), часто вследствие полной окклюзии первой диагональной ветви ПНА (диагональная артерия-D1). След элевации ST в отведениях V5-6 могут быть обусловлены поражением боковой стенки или ранней реполяризацией.
Не существует отведений, которые непосредственно отражали бы "высокую латеральную" область, обычно снабжаемую сосудом ПНА - D1. Поэтому инфаркт этой области часто вызывает едва заметные изменения сегмента ST, которые не соответствуют критериям STEMI. Отведение III является прямым реципрокным по отношению к этой области, и поэтому депрессия ST и инверсия Т-волны в отведении III часто более выражены, чем повышение ST, наблюдаемое в других отведениях (см. пример выше).
NB: Хотя термин "высокий латеральный" часто используется, в левом желудочке нет истинной высокой латеральной стенки, и термин "средний передний или базальный ОИМ" является более анатомически правильным, поскольку есть соответствующие сегменты.
При проведении экстренной ангиографии у данного пациента была выявлена 100% окклюзия первой диагональной ветви ПНА, а также тяжелое поражение трех сосудов. Было выполнено успешное ЧКВ на ПНА-D1 с результатом TIMI-3.
Мужчина 53 лет с болью в левом плече и потливостью.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствующие на этой ЭКГ?
- Депрессия ST в отведениях V1-5 и I, максимальная в V2-4 с горизонтальной морфологией сегмента ST
- Следовая элевация ST в отведении III
- Депрессия ST, не распространяющаяся на V6, и отсутствие реципрокной элевации ST в aVR позволяют предположить, что эти изменения не связаны с диффузной субэндокардиальной ишемией
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
ЭКГ картина депрессии ST, максимальная в отведениях V2-4, без прогрессирования в V5-6, является диагностическим признаком заднего ОИМ, пока не доказано обратное.
Хотя задние отведения V7-9 должны быть выполнены, они могут быть ложноотрицательными и не должны отговаривать от экстренной реперфузии при наличии вышеуказанных изменений. Электричество плохо проходит через аэрированное легкое, поэтому элевация ST может быть значительно снижена или отсутствовать в задних отведениях, что делает стандартное измерение элевации ST непригодным для выявления окклюзии.
Ангиография у данного пациента выявила 100% проксимальную окклюзию огибающей артерии с кровотоком TIMI 0.
Изолированный задний ОИМ чаще всего обусловлен острой проксимальной окклюзией левой огибающей артерии. Часто наблюдаются сопутствующие изменения, указывающие на раннее повреждение нижней стенки (обратите внимание на отведение III в приведенном выше примере) - такое нерезкое повышение ST, скорее всего, не соответствует традиционным критериям STEMI и может быть пропущено при первичном обращении.
Давайте посмотрим на другой пример:
55-летний мужчина с центральной болью в груди
- Депрессия ST в грудных отведениях V2-4, без распространения на V5-6
- Патологические Q-зубцы и незначительное повышение ST в нижних отведениях II, III, aVF
Данная ЭКГ диагностирует острый нижний задний ОИМ. В дальнейшем пациенту была проведена отсроченная ангиография, выявившая полную окклюзию проксимального отдела левой огибающей артерии.
82-летняя женщина с тошнотой и головокружением.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Восходящая депрессия ST (> 1 мм в точке J) в грудных отведениях V2-6, а также в отведениях I и II
- Т-зубцы Де Винтера - высокие пиковые Т-зубцы, при этом восходящая часть Т-зубца начинается ниже изоэлектрической линии
- Элевация ST в aVR - это реципрокные изменения депрессии ST
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
Паттерн Т-зубцы Де Винтера встречается примерно в 2% случаев острой окклюзии ПНА и часто не распознается врачами, что приводит к задержкам в проведении реперфузионной терапии. В настоящее время в большинстве руководств этот паттерн рассматривается как эквивалент STEMI и показание к немедленной реперфузионной терапии.
Типичная морфология STEMI может предшествовать картине Де Винтера или следовать за ней. Посмотрите на этот пример острой проксимальной окклюзии ПНА с признаками как Т-зубцы Де Винтера, так и классического переднего STEMI:
- Элевация ST в септальных (V1-2) и высоких латеральных (I и aVL) отведениях с реципрокными изменением в нижней части, что соответствует окклюзии ПНА проксимальнее первой диагональной ветви.
- Наклонная депрессия ST и пикообразные Т-зубцы (Т-зубцы Де Винтера) в переднелатеральных отведениях V3-6
Т-зубцы Де Винтера — диагностические ЭКГкритерии
- Высокие, выраженные, симметричные Т-зубцы в грудных отведениях
- Восходящая депрессия сегмента ST > 1 мм в точке J в грудных отведениях
- Отсутствие элевации сегмента ST в грудных отведениях
- Реципрокная элевация сегмента ST (0,5-1 мм) в aVR
Женщина 70 лет с атипичной болью в груди. Кожа липкая. Выглядит нездоровой.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Т-зубцы в отведениях III и aVF кажутся возвышающимися над предшествующим комплексом QRS и имеют широкий, "объемный" вид. Такие изменения соответствуют сверхострым Т-зубцам (HATW), характерным для сверхострой окклюзии и развивающейся элевации ST.
- Имеется реципрокная депрессия ST в V1-3 и I.
Обратите внимание, что мы ожидаем увидеть "нормальную" степень элевации ST в отведениях V2-3, поэтому изоэлектрический сегмент ST в этих отведениях (как в V3) должен рассматриваться как относительная депрессия ST и относиться к реципрокным изменениям.
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
Эти изменения свидетельствуют об остром нижнем ИМ, вероятно, вследствие окклюзии доминантной ПКА, учитывая отсутствие элевации ST в боковых отведениях. Эта ЭКГ была получена по факсу на догоспитальном этапе - к моменту поступления в отделение неотложной помощи мы, скорее всего, увидели бы классическое развитие элевации ST.
Не существует формального, универсального определения того, что представляет собой HATW, однако признано, что отношение амплитуды Т-зубца к предшествующему комплексу QRS имеет большее значение, чем общий размер Т-зубца. HATW шире и обычно более симметричны, чем нормальные Т-зубцы. Как и в случае блокады ветвей пучка Гиса, за аномальной деполяризацией должна следовать аномальная реполяризация. Это распространяется и на низкоамплитудный комплекс QRS, за которым должен следовать относительно низковольтовый Т-зубец.
Необходимо проводить серийные ЭКГ, так как эти изменения обычно предшествуют классической элевации ST или исчезают при спонтанной реперфузии.
60-летний пациент с болью в левой руке и одышкой. Известный блок левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Ритм стимуляции правого желудочка (ЭКС) с морфологией блокады ветвей левого пучка (БЛНПГ)
- Элевация ST > 1 мм в отведениях V4-5 и aVL - положительный признак как для оригинальных, так и для Смит-модифицированных критериев Сгарбосса и указывает на острую коронарную окклюзию
- элевация ST в отведениях V2-3 чрезмерно дискордантное и также положительное для модифицированных критериев Sgarbossa
- Конкордантная депрессия ST в нижних отведениях III и aVF указывает на реципрокные изменения
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
Эти изменения диагностируют переднелатеральный ОИМ, а ангиография выявила 100%-ную проксимальную окклюзию ПНА.
Хотя это относительно ясный пример, диагностика острой коронарной окклюзии у пациентов с БЛНПГ или желудочковым ритмом ЭКС может быть затруднена. Аномальная деполяризация означает, что мы ожидаем увидеть аномальную реполяризацию и связанные с ней дискордантные изменения сегмента ST. Таким образом, определенная степень элевации ST считается приемлемой и нормальной.
Критерии Сгарбосса позволяют определить, когда характер изменений сегмента ST при БЛНПГ является ненормальным и указывает на окклюзию. Смит-модифицированные критерии Сгарбосса являются бинарными и учитывают размер предшествующего комплекса QRS и пропорциональность изменений. Острая окклюзия диагностируется при наличии любого из трех критериев:
Смит-модифицированные критерии Сгарбосса: Наличие любого из перечисленных изменений указывает на острую коронарную окклюзию
Хотя эти критерии не были подтверждены у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), подобные совпадающие изменения могут указывать на окклюзию и должны побуждать к более тщательному изучению других признаков, указывающих на развивающийся инфаркт.
78-летний мужчина с болью в правом плече и потливостью. Имплантирован ЭКС.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Стимулированный ритм из правого желудочка с морфологией БЛНПГ
- Согласующаяся депрессия ST в отведениях V2 и V3 положительна по Смит-модифицированным критериям Сгарбосса
- Т-зубцы в нижних отведениях II и III кажутся сверхострыми по своей природе
Обратите внимание, что при наличии согласующейся депрессии ST, распространяющейся на отведения V4-6, эти изменения должны наблюдаться в отведениях V1-3, чтобы считаться положительными по Сгарбосса.
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
Морфология в отведениях V2-5 напоминает задний ОИМ с горизонтальной депрессией ST и выраженными вертикальными Т-зубцами. У этого пациента был подтвержденный задний инфаркт, потребовавший проведения ЧКВ на полностью окклюзированную заднелатеральную ветвь ПКА.
83-летний мужчина с болью в груди. В анамнезе AV-блок 2-й степени с имплантированным ЭКС.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Стимулированный ритм из правого желудочка с морфологией БЛНПГ
- Степень элевации ST в отведениях V2-5 составляет > 25% от глубины предшествующей S-волны - это положительный признак для модифицированных критериев Сгарбоссой
- Обратите внимание на конкордантную элевацию ST в отведениях I и V6 - это также положительный критерий Сгарбосса
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
Эта ЭКГ вновь диагностирует переднелатеральный ОИМ - ангиография выявила 100% окклюзию среднего сегмента ПНА.
У этого пациента было сделано ЭКГ за 60 минут до поступления в приемное отделение:
- Обратите внимание на конкордантную элевацию ST в отведении I с положительным QRS - эта изолированная находка является положительной по критериям Сгарбосса, но малозаметна и ее легко пропустить, как это было в данном случае.
40-летний курильщик с болью в груди. Значимый семейная анамнез сердечных заболеваний.
Вопрос 1. Каковы основные отклонения, присутствуют на этой ЭКГ?
- Элевация ST в V1-6 плюс I и aVL (наиболее выражено в V2-4)
- Реципрокная депрессия ST в III и aVF
- Патологические Q-зубцы в V1-2, со снижением высоты R-волны (эквивалент Q-зубца) в V3-4
Вопрос 2. Каков вероятный диагноз?
У этого пациента обширный переднелатеральный STEMI. Элевация ST в V1 указывает на проксимальную окклюзию ПНА. В конце ЭКГ отмечается преждевременный желудочковый комплекс (PVC) с феноменом "R на T" - это подвергает нашего пациента риску развития злокачественных желудочковых аритмий.
Хотя существуют определения степени элевации сегмента ST, которая представляет собой "STEMI", эти авторы не опираются на них для диагностики окклюзии на ЭКГ. Во-первых, есть много пациентов (особенно молодых), у которых повышение ST соответствует критериям STEMI, но является просто нормальным вариантом из-за ранней реполяризации - опытный врач распознает такие изменения на фоне боли в груди и не обратит на них внимания. Во-вторых, именно характер изменений позволяет диагностировать острую окклюзию. Даже в приведенном выше наглядном примере мы видим сверхострые Т-зубцы, патологические Q-зубцы и реципрокную депрессию ST. Это могут быть первые признаки, которые наблюдаются до подъема сегмента ST.
Я бы посоветовал перевернуть представление о том, как мы ищем инфаркт на ЭКГ. Нас всех учат внимательно следить за повышением сегмента ST, но в большинстве случаев такие изменения являются вариантом нормы. С другой стороны, депрессия ST всегда является аномальной находкой.
Сначала ищите депрессию ST, затем внимательно исследуйте реципрокные отведения на предмет нерезко выраженной элевации ST, сверхострых зубцов T, патологических зубцов Q и/или снижения высоты волны R.
Как насчет... синдрома Велленса?
- ЭКГ-картина типа А или В, наблюдаемая при синдроме Велленса, указывает на критический стеноз ПНА.
- Хотя пациентам с такой картиной и недавно разрешившейся болью в груди необходимо срочно (в течение 24 часов) провести ангиографию, они не нуждаются в срочной реперфузии, если только не наблюдается псевдонормализация зубцов Т, связанная с симптомами
Что мы подразумеваем под псевдонормализацией Т-зубцов?
- Псевдонормализация означает появление нормальной морфологии Т-зубцов на фоне изменений ЭКГ по Велленсу - такие изменения на самом деле представляют собой ХАТВ вследствие острой окклюзии и могут возникать у пациентов, испытывающих боль в груди.
Для лучшего понимания эволюции этих изменений смотрите эту замечательную диаграмму от @smithECGblog:
Спектр ОКС в парадигме окклюзивный ИМ vs. неокклюзивный ИМ: у пациентов с синдромом Велленса A/B зубцы T могут "нормализоваться" при острой окклюзии до классических изменений ЭКГ при развитии инфаркта.
- Элевация ST в aVR - это просто ответная реакция на распространенную депрессию ST при субэндокардиальной ишемии и представляет собой несоответствие спроса и предложения кислорода. Такая же картина ЭКГ наблюдается у пациентов с положительным стресс-тестом.
- Несоответствие спроса и предложения кислорода может быть обусловлено как кардиальными, так и некардиальными причинами. В качестве примера можно привести тяжелое заболевание трех сосудов, недостаточность левой магистральной артерии или ПНА, гипотонию, гипоксию или ROSC после остановки сердца. У многих пациентов наблюдается сочетание вышеперечисленных причин.
- При отсутствии элевации ST в других местах острая окклюзия редко является причиной такой картины ЭКГ.
- При подозрении на ОКС такие пациенты требуют раннего обсуждения с кардиологом и (в течение 24-48 часов) ангиографии, но не нуждаются в экстренной реперфузионной терапии
- Хотя существуют рекомендации, определяющие "величину" элевации ST, которая определяет острую коронарную окклюзию, принятие решения только на элевации ST и традиционных критериев STEMI может привести к задержке реперфузионной терапии и ложноотрицательным результатам.
- В первую очередь ищите депрессию ST, затем внимательно исследуйте реципрокные отведения на предмет нерезко выраженной элевации ST, сверхострых зубцов T, патологических зубцов Q и/или снижения высоты волны R.
- За аномальной деполяризацией должна следовать аномальная реполяризация - это касается как блокады ветвей пучка, так и острых Т-зубцов.
Интерпретация ЭКГ - это, по сути, распознавание образов. Однако тонкие проявления окклюзии можно легко пропустить, особенно если отвлекают от работы, чтобы быстро "подписать" ЭКГ. Если вы сомневаетесь или находитесь под давлением, переключитесь на вторую систему мышления и внимательно изучите все перечисленные ниже ЭКГ-паттерны.
Вот краткое резюме - не стесняйтесь поделиться с коллегами!
