Лечение атонии матки в акушерской анестезиологии
ВОЗ опубликовала, что в 2020 году ежедневно умирали 800 женщин от причин, связанных с беременностью и родами, то есть одна смерть каждые 2 минуты. Послеродовое кровотечение (ПК) является ведущей причиной материнской смертности во всем мире, и смерти, связанные с ПК, можно предотвратить.
Послеродовое кровотечение определяется как кровопотеря более 1000 мл в первые 24 часа после родов, хотя некоторые организации, включая ВОЗ, включают кровопотерю более 500 мл как ПК.
[прим.: В РФ ПК определяется как — это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.]
Несколько физиологических причин приводят к ПК, и важный мнемоник для причин ПК включает четыре T:
(ii) Травма (разрывы, хирургические расширения и разрыв матки)
(iii) Ткань (задержка плаценты, оболочек или сгустка в матке после родов или спектр нозологии плаценты аккреты)
Из всех этих причин атония матки является наиболее распространенной причиной ПК, отвечая за до 80% случаев. Поэтому этот обзор фокусируется на атонии матки и ее лечении с помощью утеротонических препаратов, которые повышают тонус мышцы матки.
Физиология атонии матки
Кровоток матки составляет примерно 700 мл/мин, при этом около 80% кровотока матки перфузирует плаценту. Спиральные артерии, снабжающие плацентарное ложе, отличаются от других артерий в человеческом теле тем, что им не хватает мускулатуры для защитного спазма и уменьшения кровотечения при артериальной травме. Это означает, что после отхождения плаценты здоровый пациент может истечь кровью в течение минут, если кровотечение из плацентарного ложа не остановится (Рис. 1).
После отхождения плаценты матка должна сократиться с удвоенной силой, чтобы механически сжать кровоточащие сосуды из плацентарного ложа. Кроме того, должно произойти локальное свертывание в кровоточащих сосудах; это процесс активируется гемостатическими факторами, такими как тромбоциты, факторы свертывания и локальный тканевой фактор, а также ингибитором активатора плазминогена типа 1.
Атония матки диагностируется, когда матка не становится твердой на ощупь после отхождения плаценты. Тонус матки обычно оценивается акушером или медсестрой путем пальпации дна матки. Тонус может быть количественно оценен с использованием системы оценки 0–10, где 0 представляет вялую, атоничную матку, а 10 — твердую, сокращенную матку. Эта оценка тонуса матки 0–10 использовалась в клинических испытаниях, и недавно была внедрена в рутинную клиническую практику. Раннее распознавание плохого тонуса матки критически важно. При атонии матки иногда не сразу возможно диагностировать ПК. Более 1 л крови может накопиться в вялой матке, приводя к недооценке истинной степени кровопотери.
Эпидемиология атонии матки
Атония матки осложняет примерно одни из 20 родов. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном Сетью отделов медицины матери и плода, из 23 390 первичных кесаревых сечений атония матки произошла у 1416 (6%) пациенток.
Многочисленные исследования, проведенные во всем мире, выделили тревожную тенденцию роста частоты ПК как в высокорессурсных, так и в низкоресурсных условиях. Например, в Национальной выборке стационарных пациентов США из 76 миллионов родов частота ПК увеличилась с 2,7% в 2000 году до 4,3% в 2019 году. В исследовании, проведенном в Осло, Норвегия, среди почти 10 000 родов 3% были диагностированы с тяжелым ПК, частота, которая удвоилась за период исследования с 1,7% в 2008 году до 3,4% в 2017 году. Кроме того, в проспективном исследовании исследовано >800 000 родов в Новом Южном Уэльсе, Австралия, процент ПК значительно увеличился с 6,1% в 2003 году до 8,3% в 2011 году.
Это увеличение ПК в значительной степени приписывается увеличению частоты атонии матки. В анализе 8,5 миллионов госпитальных родов в США с 1999 по 2008 год тяжелое атоническое ПК значительно увеличилось за период исследования. В испытании WOMAN, рандомизированном контролируемом исследовании, которое проспективно включило пациенток с ПК из 193 больниц в 21 стране мира, 12 761 (63,7%) из 20 021 случаев ПК были приписаны атонии матки, и 3% женщин с атонией матки потребовалась гистерэктомия. В большом эпидемиологическом исследовании, проведенном в Китае между 2012–2019 годами, атония матки была ведущей причиной массивной трансфузии крови в акушерстве, отвечая за 42% случаев.
Факторы риска и прогнозирование атонии матки
Множественные факторы, связанные с пациенткой были идентифицированы как повышающие риск атонии матки у пациентки; они суммированы в Таблице 1:
Факторы риска можно в широком смысле категоризировать на:
(i) Факторы, перерастягивающие матку: эти факторы включают макросомию плода, многоплодную беременность, лейомиомы и возможно полигидрамнион (хотя полигидрамнион не проявляется как независимый фактор риска в некоторых современных анализах).
(ii) Факторы, нарушающие ответ на окситоцин или сократительную способность матки: эти факторы включают исторические, связанные с пациентом и акушерские факторы, присутствующие до родов, и некоторые из них, которые могут развиваться во время родов. Несколько из них заслуживают отдельного упоминания.
Во-первых, ПК в анамнезе, особенно требующая трансфузии, является одним из самых сильных факторов риска атонии матки и ПК в текущей беременности. Этот фактор часто упускается из виду и должен специально спрашиваться у всех многорожавших пациенток для стратификации риска. Высокий риск рецидива атонии матки предполагает возможный генетический компонент атонии матки, поскольку даже пациенток у которых родная сестра пережила атоническое ПК, имеют повышенный риск ПК.
Далее, несколько недавних исследований предположили, что азиатская или тихоокеанская островная раса и испанская этническая принадлежность значительно ассоциированы с атонией матки. Остается неизвестным, представляют ли эти ассоциации биологические различия, такие как более высокая распространенность генетических полиморфизмов, вовлеченных в сократительность матки, или они представляют социальные эффекты или системную ошибку в здравоохранении. Необходимы дальнейшие исследования для определения, играет ли роль в этом случае базовая биология.
Наконец, тяжелая анемия перед родами является фактором риска ПК, проявляющаяся в атонии матки. Помимо низкой исходной массы эритроцитов, увеличивающей вероятность трансфузии, анемия может увеличивать риск атонии из-за компенсаторного увеличения производства оксида азота при анемии, который может расслаблять матку. Это важный управляемый фактор риска, поскольку он может быть модифицирован с помощью препаратов железа перед родами.
Атония матки и ПК часто происходят у пациентов с низким предполагаемым риском ПК. Важно отметить, что практическая полезность для предсказания атонии матки и ПК, даже с многомерными клиническими моделями предсказания риска, остается низкой. Например, Rouse и коллеги провели проспективное обсервационное исследование атонии матки во время первичного кесарева сечения и отметили, что более половины случаев атонии матки произошли у пациенток без каких-либо клинических факторов риска атонии матки. Аналогично, когда Dilla и коллеги применили руководство Калифорнийского коллаборативного по качеству ухода за матерью (CMQCC) для стратификации риска пациенток на основе клинических и лабораторных факторов риска ПК к >10 000 родов в их учреждении, только 22% случаев ПК пришлись на категорию высокого риска. Только 7,3% пациенток в категории высокого риска пережили ПК. Таким образом, на практике категория риска ПК имеет как низкие положительные, так и отрицательные прогностические значения, и акушерские команды должны иметь высокую бдительность к ПК у всех беременных пациенток.
Утеротонические препараты для профилактики ПК
Профилактическая утеротоническая терапия окситоцином или карбетоцином, синтетическим аналогом окситоцина, рекомендуется для всех пациенток после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения.
Окситоцин — инъекционный пептид, который связывается с рецепторами окситоцина на клетках гладкой мускулатуры матки. Он относительно недорогой и широко доступный, и в большинстве алгоритмов акушерского лечения рекомендуется для профилактики ПК первой линии. Окситоцин может денатурироваться при высоких температурах, ограничивая его доступность в некоторых низкоресурсных регионах.
При низкодозовых инфузиях для индукции и стимуляции родов, то есть в дозе от 0,06 до 1,8 ЕД/ч, окситоцин вызывает ритмичные сокращения матки. При более высоких дозах, таких как те, что дают после родов, окситоцин вызывает твердые, тетанические сокращения матки. Начало действия окситоцина быстрое — 30–60 с после инъекции. Внутривенный окситоцин имеет очень короткий период полувыведения 3–5 мин, поэтому рекомендуется постоянная внутривенная инфузия для поддержания эффективности. Внутримышечная инъекция приводит к более медленному началу 3–7 мин и более длительному клиническому эффекту около 1 ч.
После родов окситоцин обычно дают как внутримышечную инъекцию, внутривенный болюс, внутривенную инфузию или внутривенный болюс с последующей инфузией. Существует значительная гетерогенность в режимах дозировки окситоцина в разных учреждениях, странах и исследованиях. Однако доказательства предполагают следующее:
(i) Все пациентки должны получать профилактику ПК окситоцином после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения.
(ii) Внутривенный окситоцин превосходит внутримышечный окситоцину для предотвращения ПК. У пациенток без внутривенного доступа инъекция окситоцина в дозе 10 ЕД может быть дана внутримышечно.
(a) UK Green-Top guideline и канадские рекомендации рекомендуют окситоцин в дозе 10 ЕД внутримышечно для всех родов через естественные родовые пути.
(b) Мета-анализ 2024 года рассчитал, что дополнительные 28 пациенток на 1000 пациенток получают кровопотерю >500 мл, когда окситоцин дают внутримышечно, а не внутривенно.
(iii) Внутривенные болюсы окситоцина, наиболее часто даваемые во время кесарева сечения, должны быть в дозе менее 5 ЕД, идеально 3 ЕД или меньше. Более высокие дозы вызывают гипотензию, тахикардию, приливы, тошноту и рвоту, с ограниченной или отсутствующей дополнительной клинической пользой относительно ПК.
(a) Большинство исследований эффективной дозы (ED₅₀ и ED₉₅) для планового кесарева сечения у пациенток, не получавших окситоцин, демонстрируют ED₅₀ менее 1 ЕД. ED₉₅ у пациенток с ожирением выше, но в пределах рекомендации 1 ЕД.
(b) Пациентки с более высоким риском, например, кто проходит кесарево сечение во время родов после длительного воздействия окситоцина или с факторами риска атонии матки, такими как многоплодная беременность, полигидрамнион или макросомия, могут получить пользу от более высоких болюсных доз окситоцина, но все равно не превышающих 5 ЕД. В большинстве случаев исследования ED₉₅ поддерживают начальный болюс 3 ЕД или ниже даже у пациенток с высоким риском.
(iv) Режимы болюс плюс инфузия окситоцина, вероятно, превосходят режим только болюс.
(a) ВОЗ рекомендует окситоцин в дозе 10 ЕД, разделенной на небольшой начальный болюс с последующей инфузией во время кесарева сечения.
(b) Более высокодозовые инфузии ассоциированы с большим количеством побочных эффектов, чем низкодозовые инфузии.
Для режимов окситоцина, специфичных для способа родоразрешения, рекомендованных авторами этого нарративного обзора для родов через естественные родовые пути и кесарева сечения, см. Таблицу 2:
Окситоцин расслабляет гладкую мускулатуру сосудов. Это вызывает снижение системного сосудистого сопротивления и компенсаторную тахикардию в дозозависимой манере. Быстрый, высокодозовый внутривенный болюс может вызвать тяжелую гипотензию и тахикардию, которые могут привести к боли в груди, сердечно-сосудистому коллапсу и даже остановке сердца у акушерских пациенток, особенно в сочетании с симпатэктомией от нейроаксиальной анестезии.
В случаях длительных родов, особенно с длительной инфузией экзогенного окситоцина для индукции или стимуляции родов, рецепторы окситоцина интернализуются и покидают поверхность клеток гладкой мускулатуры матки. Это вызывает феномен десенситизации, требующий высоких доз окситоцина, утеротонических препаратов второй линии или обоих для достижения тонуса матки после родов.
Карбетоцин — длительно действующий синтетический аналог окситоцина. Основные преимущества карбетоцина включают его более длительный период полувыведения, что делает его простым для введения в виде внутривенного болюса без поддерживающей инфузии, и термостабильную формулу, которая не требует холодовой цепи для транспортировки и хранения. Обширные доказательства предполагают, что карбетоцин по крайней мере не уступает окситоцину для профилактики ПК, с некоторыми исследованиями, предполагающими превосходство над окситоцином.
После внутривенного болюса карбетоцин вызывает сокращение матки в течение 2 мин. Период полувыведения карбетоцина — 40 мин; значительно дольше, чем у окситоцина 3–5 мин. Инструкция рекомендует болюс в дозе 100 мкг внутривенно или внутримышечно. Однако исследования по поиску дозы предполагают, что значительно более низкие дозы могут иметь подобную эффективность с меньшим количеством побочных эффектов. Например, Anandakrishnan и коллеги продемонстрировали неменьшую эффективность 20 мкг по сравнению с дозой 100 мкг во время планового кесарева сечения. Аналогично, в другом исследовании при плановом кесаревом сечении ED₉₀ карбетоцина была найдена 14,8 мкг.
Использование карбетоцина в качестве профилактики ПК первой линии варьируется в зависимости от региона. Карбетоцин не доступен для использования в США, поскольку не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Канадские руководства предполагают, что карбетоцин в дозе 100 мкг внутривенно может использоваться для профилактики ПК первой линии вместо окситоцина. Недавний анализ стоимости-эффективности из Канады показал, что использование карбетоцина вместо окситоцина для всех кесаревых сечений и родов через естественные родовые пути будет экономически эффективным, поскольку экономия затрат от предотвращения ПК превышает повышенную стоимость препарата по сравнению с окситоцином. Рекомендации Национального института здоровья и ухода (NICE) в Великобритании показали, что рутинное использование карбетоцина экономически эффективно для кесарева сечения, но не для родов через естественные родовые пути. Руководства ВОЗ признают, что карбетоцин является приемлемым препаратом первой линии, если отсутствие холодовой цепи для хранения делает затраты сопоставимыми с окситоцином.
Побочные эффекты карбетоцина подобны окситоцину и в основном связаны с системной вазодилатацией, вызывающей приливы, гипотензию и компенсаторную тахикардию.
Комбинированная терапия для профилактики ПК
С точки зрения номенклатуры, эргометрин (название препарата в Великобритании) — это тот же препарат, что эргоновин (название в США), а метилэргометрин (Великобритания) — это метилэргоновин (США). Многочисленные исследования изучили эффективность комбинированных терапий, таких как метилэргометрин–окситоцин, мизопростол–окситоцин или карбопрост–окситоцин, в качестве профилактики ПК у пациенток с высоким риском, например, кто проходит кесарево сечение во время родов после длительного воздействия окситоцина.
Систематический обзор и мета-анализ 2022 года заключил на основе доступных 46 исследований с 7368 участниками, что окситоцин–мизопростол и окситоцин–эргометрин, вероятно, уступают окситоцину, приводя к незначительному уменьшению кровопотери, за счет более высокого количества побочных эффектов. С того времени были опубликованы два дополнительных рандомизированных контролируемых исследования, изучающих комбинированную терапию для пациенток, требующих кесарева сечения во время родов. Balki и коллеги рандомизировали 100 пациенток, проходивших кесарево сечение во время родов, для получения окситоцина в монотерапии (n = 35), окситоцин–эргометрин (n = 33) или окситоцин–карбопрост (n = 32). Они не нашли различий в необходимости дополнительных утеротонических препаратов второй линии, кровопотере или оценках тонуса матки, но показали, что изучаемые комбинированные терапии увеличивали частоту тошноты и рвоты. В противоположность этому, когда Masse и коллеги рандомизировали 160 пациенток, проходивших кесарево сечение во время родов, для получения окситоцина в монотерапии (n = 80) или окситоцин–метилэргометрин (n = 80), они нашли, что окситоцин–метилэргометрин приводил к значительному снижению необходимости утеротонических препаратов второй линии, более высокому тонусу матки, более низкой частоте ПК и более низкой кровопотере со средней разницей 348 мл. Авторы приписали различия между своим исследованием и исследованием Balki и коллег большему размеру выборки и значительно более низкодозовому протоколу окситоцина, используемому в их учреждении, поскольку в другой группе давали очень высокодозовый болюс окситоцина 5 ЕД с последующей инфузией 40 ЕД/ч. Учитывая это, возможно, что метилэргометрин–окситоцин может быть полезным в качестве профилактики ПК при кесаревом сечении во время родов, при условии, что учреждение использует низкодозовый протокол окситоцина и пациенты не имеют противопоказаний к метилэргометрину или эргометрину.
Кальций для профилактики ПК
Кальций критически важен для сократительности мышц. Клетки гладкой мускулатуры матки уникальны тем, что не имеют собственных запасов внутриклеточного кальция и полагаются только на приток кальция извне для сокращения. Обсервационные исследования предполагают, что более высокий уровень кальция в сыворотке лучше для сократительности матки. У рожениц уровень кальция в сыворотке измеримо выше, чем у нерожающих пациенток на том же сроке беременности. Пациентки, имеющие низкий уровень кальция в сыворотке перед любой трансфузией крови, имеют значительно более тяжелое ПК.
В группе высокого риска, то есть пациентки, проходящие кесарево сечение во время родов, Ansari и коллеги продемонстрировали, что инфузия хлорида кальция 1 г, введенная в течение 10 мин после пережатия пуповины, снижала кровопотерю от атонии матки.
Инфузия кальция была хорошо переносима. Более крупные исследования необходимы для оценки, предотвращает ли инфузия кальция трансфузию крови и заболеваемость, связанную с кровотечением.
Утеротонические препараты для лечения ПК
Лечение первой линии атонии матки — дополнительное введение окситоцина, и пример такой эскалации окситоцина изложен в Таблице 2.
Если атония матки сохраняется несмотря на дополнительный окситоцин, используются следующие утеротонические препараты второй линии. Таблица 3 предоставляет обзор дозировки утеротонических препаратов и соображений.
Эргометрин или метилэргометрин
Эти препараты на основе алкалоидов спорыньи являются мощными утеротониками.
Алкалоиды спорыньи связываются с альфа-адренергическими, серотониновыми и дофаминовыми DA₁-рецепторами. Считается, что эти препараты связываются напрямую с альфа-рецепторами на клетках гладкой мускулатуры матки, вызывая приток кальция в клетку и активируя каскад сокращения.
Эргометрин и метилэргометрин обычно дают в дозе 200 мкг внутримышечно, с быстрым началом в 2–5 мин и длительным периодом полувыведения 3 ч. Синтометрин — комбинация окситоцина 5 ЕД и эргометрина 500 мкг, которая вводится внутримышечно.
В некоторых странах и учреждениях внутривенный путь эргометрина используется для еще более быстрого начала и возможности титрации препарата. Однако внутривенная дозировка ассоциирована с более выраженными побочными эффектами (гипертония и спазм коронарных артерий), чем внутримышечный путь, и поэтому не рекомендуется во многих условиях, включая США.
Побочные эффекты и противопоказания
Эргометрин и метилэргометрин не термостабильны и требуют холодовой цепи для транспортировки, подобно окситоцину, ограничивая доступность в некоторых частях мира. Алкалоиды спорыньи вызывают мощную вазоконстрикцию и относительно противопоказаны у пациенток с гипертонией, преэклампсией, феноменом Рейно или известной болезнью коронарных артерий. По сравнению с окситоцином и карбетоцином алкалоиды спорыньи также вызывают более высокую частоту головной боли, послеродовой абдоминальной боли, тошноты и рвоты. Повторные дозы не следует давать с частотой более чем каждые 2–4 ч, поскольку кумулятивные гипертензивные эффекты могут быть небезопасными.
Карбопрост — синтетический аналог простагландина F₂α.
Карбопрост активирует рецепторы простагландина F на клетках гладкой мускулатуры матки, вызывая сокращение гладкой мускулатуры.
Карбопрост обычно дают в дозе 250 мкг внутримышечно с быстрым началом в течение 2–5 мин, пиковой активностью в 30 мин и длительным периодом полувыведения 3 ч. Карбопрост может повторяться каждые 20 мин при необходимости, до максимум восьми доз.
Побочные эффекты и противопоказания
Карбопрост обычно более дорогой, чем эргометрин или метилэргометрин. Он также действует на другие типы гладкой мускулатуры в теле и приводит к их сокращению. В желудочно-кишечном тракте карбопрост вызывает спазмы, тошноту, рвоту и выраженную диарею. По этой причине многие учреждения дают противорвотный препарат, такой как ондансетрон, и антидиарейное средство, такое как лоперамид, при введении карбопроста. Карбопрост может спровоцировать бронхоспазм за счет эффектов на гладкую мускулатуру бронхов и противопоказан у пациентов с астмой. Бронхоспазм, ассоциированный с карбопростом, может быть достаточно тяжелым, чтобы потребовать экстракорпорального кровообращения на многие периоды полувыведения препарата.
В гладкой мускулатуре сосудов карбопрост может вызывать вазоспазм, особенно в легочном сосудистом русле. По этой причине карбопрост следует избегать у пациентов с интрапаренхиматозным заболеванием легких или легочной гипертензией.
Другие препараты для лечения ПК
Мизопростол — синтетический аналог простагландина E₁. Он недорогой, термостабильный и вводится в форме таблеток. Это значит, что в отличие от всех других утеротонических препаратов, мизопростол не требует квалифицированных специалистов или стерильных игл для использования.
Мизопростол может вводиться перорально, буккально, сублингвально, ректально или вагинально в дозе 400–800 мкг. Оптимальное начало через сублингвальный или буккальный пути, 10–20 мин. Ректальный путь уступает, и имеет медленное начало. Вагинальное дозирование непрактично, поскольку препарат может быть смыт вагинальным кровотечением. Период полувыведения мизопростола 20–40 мин.
Мизопростол в монотерапии и мизопростол–окситоцин оба уступают окситоцину в монотерапии для профилактики ПК. Однако мизопростол в монотерапии превосходит плацебо в предотвращении ПК. По этой причине в высокорессурсных условиях здравоохранения мизопростол не имеет роли в профилактике ПК. Однако в домашних родах или низкоресурсных условиях, где окситоцин или карбетоцин недоступны, мизопростол в дозе 400–600 мкг может использоваться для профилактики. В сущности, мизопростол лучше, чем ничего, но не полезен, когда доступны инъекционные утеротоники.
Мизопростол иногда используется как утеротоническое лечение в случаях атонии матки. Консенсус из многих рандомизированных контролируемых исследований говорит, что мизопростол не улучшает исходы в дополнение к окситоцину. Однако мизопростол приносит пользу пациенткам, когда инъекционные утеротонические препараты недоступны или противопоказаны. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование иллюстрирует это открытие. Widmer и коллеги рандомизировали 1422 пациенток с продолжающимся ПК и кровопотерей не менее 500 мл после родов через естественные родовые пути для получения мизопростола в дозе 600 мкг буккально или плацебо. Пациентки уже получили окситоцин. Мизопростол не повлиял на последующую кровопотерю. Однако мизопростол привел к вреду по сравнению с плацебо, вызывая озноб и высокую лихорадку у многих реципиенток.
Побочные эффекты и противопоказания
Абсолютных противопоказаний к мизопростолу нет. Общие побочные эффекты мизопростола, как описано Widmer и коллегами, включают озноб и лихорадку. Лихорадка и озноб часто возникают в течение 20 мин. Озноб от мизопростола может нарушить способность измерять неинвазивное артериальное давление у пациентки, которая истекает кровью. Другие побочные эффекты включают тошноту, рвоту и диарею.
Следует отметить, что транексамовая кислота (ТК) не является утеротоником. Однако поскольку ТК является важным препаратом в лечении ПК, мы включили обзор роли ТК у акушерских пациенток.
Транексамовая кислота — антифибринолитический препарат. Она связывается с плазминогеном и блокирует его взаимодействие с фибрином, тем самым предотвращая распад сгустка.
Транексамовая кислота обычно вводится внутривенно в дозе 1 г. Дозы следует повторять через 30 мин при продолжающемся кровотечении.
Транексамовая кислота недорогая и стабильная, и снижает смертность, когда вводится пациентам с активным кровотечением от травмы. Первое крупное исследование ТК у акушерских пациенток было исследование WOMAN, которое оценило эффект ТК по сравнению с плацебо, введенного 20 060 женщинам из 193 стран с продолжающимся ПК. В этом исследовании ТК снизила риск смерти от кровотечения с 1,9% в группе плацебо до 1,5% в группе ТК. Это снижение смерти было более выраженным у пациенток, получивших ТК в течение 3 ч после родов. Критики исследования WOMAN отметили высокое число пролеченных, необходимое для положительного эффекта - 250 и неясную пользу в высокорессурсных условиях.
Несколько других исследований последовали за исследованием WOMAN для оценки, может ли профилактическая ТК иметь роль в высокорессурсных условиях. Три крупных современных исследования оценили ТК для профилактики ПК при родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении. В 3891 родах через естественные родовые пути во Франции профилактическая ТК не снизила частоту ПК. В 4153 кесаревых сечениях во Франции профилактическая ТК снизила частоту ПК с 31,6% до 26,7%, но не значительно снизила рассчитанную кровопотерю, использование утеротоников или процент трансфузии крови. Наконец, в крупном многоцентровом исследовании в США Pacheco и коллеги рандомизировали 11 000 пациенток, проходящих плановое (50%) и во время родов (50%) кесарево сечение, для получения профилактической ТК или плацебо. Они не нашли различий в композитном первичном исходе материнской смерти или трансфузии крови. Недавний мета-анализ, включающий эти крупные исследования и множество меньших исследований с более высоким риском ПК, заключил, что «ТК может снижать риск кровопотери при кесаревом сечении с большей пользой, наблюдаемой у пациенток высокого риска, но отсутствие высококачественных доказательств исключает любые сильные выводы».
Многочисленные, крупные, хорошо спланированные клинические испытания показали в лучшем случае скромную пользу от широкого профилактического применения TК в акушерстве. Исследования также не показали повышенного риска тромбоэмболии у пациенток, получающих TК. Однако
последствия непреднамеренной нейроаксиальной инъекции TК в этих исследованиях не обсуждались.
Акушерские операционные и родовые залы могут быть хаотичными, с множеством врачей, медсестер, акушерок и других специалистов здравоохранения, работающих быстро в условиях ограниченного времени. Часто препараты вводятся интратекально или эпидурально для анестезии или анальгезии одновременно с тем, когда можно дать профилактическую дозу ТК. К сожалению, если ТК случайно введена в эпидуральное или интратекальное пространство, то она вызывает тяжелую заболеваемость и может быть фатальной. В 2019 году Patel и коллеги сообщили о 21 случае непреднамеренного интратекального введения ТК, 20 из которых были угрожающими жизни и 10 из которых привели к смерти.
Стратегия, основанная на доказательствах, включала бы раннее использование ТК в случаях ПК, с тщательной практикой для предотвращения ошибок с препаратами с непреднамеренным нейроаксиальным введением. Рутинное профилактическое введение ТК вряд ли даст клинически значимую пользу, но может рассматриваться в случаях высокого риска, таких как кесарево сечение с гистерэктомией при подозрении на спектр заболеваний плацента аккрета.
Наборы для лечения ПК
Наборы для лечения кровотечения сочетают препараты, основанные на доказательствах, и системную практику для стандартизации лечения ПК. Альянс за инновации в здоровье матери (AIM) и California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) создали бесплатные наборы инструментов для ПК, которые могут быть внедрены в любой больнице. Внедрение этих наборов инструментов ассоциировано со снижением материнской заболеваемости и смертности и снижением расовых и этнических различий в исходах ПК.
Бесплатные наборы инструментов AIM и CMQCC можно скачать по адресам https://saferbirth.org/psbs/obstetric-hemorrhage/ и https://www.cmqcc.org/resources-tool-kits/toolkits/ob-hemorrhage-toolkit соответственно.
Заключение
Атония матки является ведущей причиной ПК и, вероятно, ответственна за тревожную глобальную тенденцию роста частоты ПК. Хотя клинические факторы, такие как предыдущее ПК, макросомия плода, анемия матери, хориоамнионит и длительное воздействие инфузии окситоцина во время родов, сильно ассоциированы с ПК от атонии матки, около половины случаев атонического ПК происходят у пациенток без идентифицируемых факторов риска. Это значит, что бдительность к атонии матки оправдана при всех родах.
Все пациентки должны получать профилактику ПК окситоцином или карбетоцином после родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. Внутривенные болюсные дозы окситоцина не должны превышать 5 ЕД. Внутримышечный окситоцин уступает внутривенному пути, но приемлем у пациенток без внутривенного доступа. Карбетоцин обычно дают в дозе 100 мкг внутримышечно, но исследования показывают, что более низкие дозы 15–20 мкг для планового кесарева сечения имеют подобную эффективность с меньшим количеством побочных эффектов. Утеротонические агенты второй линии для ПК, метилэргометрин и карбопрост, работают по различным механизмам для вызова сокращения матки. Их полезность ограничена побочными эффектами и требованиями к температурной холодовой цепи. Мизопростол имеет минимальную эффективность в лечении ПК в сочетании с окситоцином или карбетоцином, но имеет роль в условиях, где другие утеротонические препараты недоступны. Раннее использование ТК в случаях ПК поддерживается доказательствами. Наборы ухода, такие как наборы инструментов AIM и CMQCC по акушерскому кровотечению, — бесплатные ресурсы, которые осуществимы для внедрения и снижают морбидность, смертность от ПК.