Заместительная почечная терапия
За последние два десятилетия подход к заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов в критическом состоянии значительно изменился — от ранних эмпирических стратегий к более индивидуализированным стратегиям. Крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) продемонстрировали безопасность применения стратегии «наблюдения и ожидания» при отсутствии неотложных показаний.
В этой статье представлены ключевые элементы современного стандарта при проведении ЗПТ в условиях интенсивной терапии. На рисунке 1 обобщены эти элементы (стратегии антикоагуляции и соображения по поводу сосудистого доступа рассматриваются на рисунке, но не обсуждаются в основном тексте).
Оптимальное начало ЗПТ при остром почечном повреждении (ОПП) определяется в первую очередь клиническими показаниями, а не заранее установленными сроками. Четыре неотложных показания требуют немедленного проведения ЗПТ для лечения опасных для жизни осложнений: тяжелая гиперкалиемия, не поддающаяся стандартному медикаментозному лечению, тяжелый метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции инфузией бикарбоната (или вентиляционной компенсацией), рефрактерная перегрузка жидкостью, не поддающаяся лечению диуретиками и приводящая к отеку легких, а также специфические уремические осложнения, такие как энцефалопатия или перикардит.
При отсутствии этих неотложных показаний следует отдавать предпочтение стратегии отсроченного начала ЗПТ на основании тщательного клинического и биологического мониторинга. Действительно, крупные РКИ (AKIKI, IDEAL-ICU и STARRT-AKI) продемонстрировали, что стратегия раннего начала ЗПТ (т. е. начало ЗПТ до возникновения опасных для жизни осложнений) не улучшает выживаемость и может ухудшить восстановление почек. Примечательно, что около 40 % пациентов, которым применялась стратегия отсроченного начала, не нуждались в ЗПТ. Однако чрезмерные задержки (более 3 дней олигоанурии или концентрация мочевины в сыворотке крови выше 40 ммоль/л) связаны с повышенной смертностью, как подчеркивается в исследовании AKIKI-2. Таким образом, современные стандарты лечения поддерживают осторожное, основанное на показаниях начало ЗПТ, уравновешивая необходимость избегать как ненужных процедур, так и вредных задержек. В настоящее время изучаются индивидуальные подходы.
После принятия решения о начале ЗПТ доступно несколько методов, в том числе непрерывная ЗПТ (НЗПТ), интермиттирующий гемодиализ (IHD), гибридные методы, такие как длительный низкоэффективный диализ (SLED) или пролонгированная интермиттирующая ЗПТ (ПИЗПТ), или перитонеальный диализ в условиях ограниченных ресурсов. Оптимальный выбор по-прежнему остается предметом дискуссий. Текущие рекомендации KDIGO рекомендуют использовать CRRT у гемодинамически нестабильных пациентов из-за его предполагаемой лучшей гемодинамической переносимости. Тем не менее, другие группы экспертов подчеркивают, что выбор метода должен в первую очередь основываться на местном опыте, подготовке персонала и доступности ресурсов. Хотя CRRT обеспечивает постепенное удаление растворенных веществ и жидкости, некоторые РКИ и метаанализы не продемонстрировали преимущества в выживаемости или улучшении времени восстановления почек по сравнению с IHD. Вторичный анализ исследования STARRT-AKI показал, что CRRT может быть связана со снижением риска смерти и зависимости от диализа через 90 дней (скорректированное ОР 0,81; 95% ДИ 0,66–0,99), что было более выражено у пациентов с ранним началом RRT. Аналогичным образом, крупное когортное исследование, в котором участвовало более 34 000 пациентов, показало более низкую зависимость от ЗПТ при выписке из больницы среди пациентов, получавших CRRT, по сравнению с IHD (26,5% против 29,9%, p < 0,0001). Напротив, вторичный анализ исследований AKIKI и IDEAL-ICU показал, что CRRT может быть связана с повышенной смертностью. Противоречивый характер этих результатов подчеркивает ограничения наблюдательных исследований и постфактум анализов, особенно в контексте смешения показаний и гетерогенности лечения. Эта неопределенность привела к разработке текущего исследования ICRAKI (NCT05586503), РКИ, специально предназначенного для выяснения влияния метода ЗПТ на клинически значимые результаты, включая выживаемость и восстановление почечной функции.
Независимо от метода, доза ЗПТ признана ключевым фактором, определяющим ее эффективность. Она в первую очередь отражает клиренс растворенных веществ и коррекцию осложнений, связанных с электролитным и кислотно-щелочным дисбалансом. Крупные многоцентровые РКИ и несколько систематических обзоров не продемонстрировали благотворного эффекта более высоких доз ЗПТ по сравнению с более низкими. Более высокие дозы могут даже задержать восстановление почек на 28-й день [относительный риск 1,15 (95% доверительный интервал 1,00–1,33); P = 0,05]. Что касается CRRT с очень высокими дозами (гемофильтрация с большим объемом) — в основном исследования у пациентов с сепсисом/септическим шоком, которые обычно определяются как общий объем оттока ≥ 45 мл/кг/ч — систематические обзоры РКИ не показали клинического преимущества по сравнению со стандартными дозами CRRT. Кроме того, в небольших ретроспективных исследованиях, проведенных в Японии, оценивались эффекты дозирования CRRT ниже стандартного (общий объем эффлюента был между 10 и 20 мл/кг/ч). Эти исследования показывают, что низкие дозы лучше переносятся пациентами и позволяют достичь сопоставимого клиренса электролитов, контроля кислотно-щелочного баланса и метаболических параметров. Однако их выводы относительно клинических результатов остаются неизвестными, и в настоящее время проводятся РКИ по низкодозированной RRT. Текущие рекомендации, такие как рекомендации KDIGO, предполагают целевую дозу CRRT 20–25 мл/кг/ч. Для интермиттирующего гемодиализа (IHD) или длительной интермиттирующей RRT рекомендуется еженедельный Kt/V примерно 3,9.
Прекращение ЗПТ показано в случае восстановления функции почек. Поскольку креатинин и другие уремические токсины удаляются с помощью ЗПТ, восстановление эндогенной скорости клубочковой фильтрации затруднительно. На основании результатов крупных когортных исследований, спонтанный диурез > 500 мл/ч или 2,4 л при использовании диуретиков является широко признанным критерием для попытки прекращения ЗПТ. Поскольку длительная или ненужная ЗПТ может даже нанести вред восстановлению функции почек, исследуются биомаркеры на их способность помочь в принятии решения (такие как NGAL, проэнкефалин и CCL14) об оптимальном моменте для прекращения. Помимо диуреза в начале ЗПТ, продолжительность ЗПТ и ранее существовавшая ХБП являются прогностическими факторами, которые можно принимать во внимание. Однако использование диуретиков, по-видимому, не ускоряет принятие решения о прекращении ЗПТ.
В ближайшие годы ожидается, что практика ЗПТ в отделениях интенсивной терапии будет развиваться в направлении большей персонализации, руководствуясь клиническими и биологическими маркерами, специфичными для каждого пациента. Индивидуализированное время начала, как предлагается в недавних исследованиях, может оптимизировать результаты за счет более точного таргетирования терапии. Текущие исследования направлены на выяснение оптимального выбора метода ЗПТ, в то время как другие исследования изучают преимущества стратегий снижения дозировки ЗПТ. Кроме того, усилия по стандартизации и оптимизации прекращения ЗПТ помогут уточнить процесс принятия решений на этом критическом этапе. В совокупности эти достижения обещают более индивидуальный и эффективный подход к ЗПТ в интенсивной терапии.