Центральное венозное давление: использование и перспективы этого старого показателя
Несмотря на то, что центральное венозное давление (ЦВД) является ключевым параметром в гемодинамике, оно утратило свою популярность, когда несколько метаанализов продемонстрировали его неспособность прогнозировать реакцию на инфузию.
ЦВД измеряется в верхней полой вене с помощью яремного или подключичного катетера и является суррогатным давлением правого предсердия (ДПП). Очень важно установить точку изменения нуля в середине правого предсердия («флебостатическая ось»), поскольку даже небольшие смещения в точке нуля могут привести к значительной вариабельности измеренных значений (прим.: ошибка обнуления >5° → ложный рост ЦВД на 30%). Измерение в идеале проводится в конце выдоха при минимальном внутригрудном давлении, в основании С-волны.
Может быть три различных способа использования ЦВД:
ЦВД как противодавление венозного возврата
В состоянии равновесия венозный возврат (ВВ) (объем крови, возвращающийся в правое предсердие в минуту) равен сердечному выбросу (СВ). Согласно модели Гайтона, ВВ пропорционален градиенту давления для ВВ (уравнение 1), деленному на венозное сопротивление:
Формула венозного возврата (ВВ):
ВВ = (Pms - CVP) / Venous Resistance
Pms = Mean systemic filling pressure (среднее системное давление наполнения).
Pms - теоретическое давление на уровне венул, которое увеличивается с увеличением объема циркулирующей крови (части крови, поддерживающей трансмуральное давление в венах выше нуля) и уменьшается с уменьшением эластичности сосудов.
ВВ может быть увеличен путем повышения Pms посредством инфузии жидкости (путем увеличения общего объема крови) или усиления венозного тонуса (путем веноконстрикторов или симпатической стимуляции путем уменьшения емкости венул). Сердце функционирует как насос, создающий градиент давления между Pms и ЦВД, при этом СВ зависит от ВВ.
ЦВД отражает эффективность насосной функции сердца (большая эффективность приводит к снижению ЦВД), которая не может значительно повысить Pms из-за артериального сопротивления. ЦВД колеблется от 0 до 6 мм рт. ст. (редко превышая 3–4 мм рт. ст. при спонтанном дыхании), в то время как Pms варьируется между 7 и 10 мм рт. ст. Этот узкий градиент ВВ означает, что даже небольшое увеличение ЦВД может значительно снизить ВВ и CВ (рис. 1).
(прим.: Инфузионная терапия — обоюдоострый меч:
Вариант 1: Жидкость ↑ Pms → ↑ ВВ. Вариант 2: Избыток жидкости ↑ CVP → ↓ Градиента (Pms - CVP) →Парадоксальное ↓ CВ)
ЦВД как давление в отводщей системе органов
Кровоток в большинстве органов тесно связан со средним перфузионным давлением (СрПД), рассчитываемым как разница между системным средним артериальным давлением (СрАД) и ЦВД. Регуляция перфузионного давления является ключевым фактором, определяющим функцию органов, и она может быть нарушена при критических состояниях. Это особенно выражено в случае сердечной недостаточности,
где связь с дисфункцией печени и нарушением микроциркуляторного кровотока хорошо изучена. При сепсисе повышенное ЦВД связано с венозным застоем и снижением СрПД, что, в свою очередь, связано с более высоким риском острого почечного повреждения.
Хотя существуют доказательства, подтверждающие связь между высоким ЦВД и дисфункцией органов, но установление причинно-следственной связи не так просто.
ЦВД как отражение давления наполнения правого желудочка (ПЖ)
В физиологических условиях трансмуральное ЦВД (тЦВД) является хорошей оценкой трансмурального диастолического давления в ПЖ. Во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) следует учитывать влияние передаваемого внутригрудного давления на ЦВД. Его можно оценить, применив метод, аналогичный предложенному Teboul et al. для оценки транспульмонарного давления в легочной артерии:
где ∆CVP — разница между пиковым инспираторным и конечным экспираторным ЦВД, Pplat — конечное экспираторное давление в дыхательных путях, а PEEP — положительное давление в конце выдоха .
В качестве суррогатного давления наполнения правого желудочка высокое tCVP указывает либо на сверхфизиологическое перерастяжение правого желудочка, либо на снижение диастолической податливости. Следствием этого будет уменьшение ВВ и потенциальный венозный застой. В интенсивной терапии ИВЛ обычно повышает ЦВД за счет увеличения постнагрузки на правый желудочек и не должна автоматически интерпретироваться как миокардиальная дисфункция или гиперволемия. В недавнем исследовании среди 518 пациентов с ИВЛ пациенты с дисфункцией ПЖ (ДПЖ) имели значительно более высокое ЦВД. ЦВД продемонстрировало хорошую точность в выявлении комбинированного конечного результата ДПЖ + венозного застой (AUC = 0,839 (прим.: AUC >0.8 это хорошая точность ) с оптимальным пороговым значением ЦВД 10 мм рт. ст., но был менее надежным для изолированной ДПЖ (прим.: те при ЦВД менее 10, нельзя исключить дисфункцию ПЖ, например при гиповолемии). Большая серая зона (9–12 мм рт. ст.) ограничивает прогностическую ценность ЦВД для диагностики изолированной ДПЖ, но может сделать его полезным для исключения правожелудочковой недостаточности (т. е. дилатации правого желудочка с венозным застоем).
Применение ЦВД в управлении гемодинамической
Экстремальные значения ЦВД могут помочь определить пределы преднагрузки (примерно у 1/3 пациентов, получающих ИВЛ). Очень низкие значения ЦВД могут указывать на низкую преднагрузку сердца, тогда как высокие значения предполагают, что введение жидкости может быть вредным. Однако это не было продемонстрировано в клинических условиях, поскольку абсолютные значения ЦВД не позволяют различить пациентов, реагирующих на инфузию, и не реагирующих на нее (non-responders), а изменения ЦВД во время приема пассивного подъема ног (PLR) ненадежны для этой цели. Lakhal и соавторы предположили, что увеличение ЦВД более чем на 2 мм рт. ст. во время PLR может повысить прогностическую ценность колебаний пульсового давления, наблюдаемых во время маневра.
ЦВД является давлением оттока из органов и играет ключевую роль в венозном возврате, и высокое ЦВД связано с худшими результатами. Это поднимает вопрос о том, должны ли определенные пороговые значения ЦВД приводить к вмешательствам с целью его снижения, стремясь к минимально возможному ЦВД при поддержании адекватного СВ. Возможность реализации этого подхода была изучена в конкретных состояниях. У пациентов с ОРДС ограничительная стратегия, основанная на ЦВД после стабилизации, была связана с более короткой продолжительностью ИВЛ. В клинической практике решение о продолжении введения жидкости пациенту, у которого наблюдаются признаки застойных явлений, несмотря на зависимость от преднагрузки, требует ранней переоценки, чтобы избежать потенциального вреда.
Наконец, ЦВД может оценивать венозную застойную гипертензию при правожелудочковой недостаточности, состоянии, которое часто характеризуется невосприимчивостью к преднагрузке и независимо связано с летальностью в сочетании с ДПЖ (см. рис. 2).
Несмотря на обоснованный отказ от использования ЦВД для прогнозирования ответа на инфузию, этот показатель по-прежнему остается ценным инструментом при лечении пациентов. Теперь нам следует постараться более точно определить сферу его применения. Настало время выйти за рамки оценки абсолютного значения ЦВД и оценивать его динамические изменения как средство мониторинга сложного взаимодействия между ВВ, ПЖ и легкими.
- Оценки волемии по абсолютным цифрам ЦВД
- Рутинного таргетирования ЦВД 8-12 мм рт.ст.
- Мониторинг Среднего Перфузионного давления = (СрАД - ЦВД) у пациентов с сепсисом/ХСН.
- на ИВЛ: только трансмуральное ЦВД релевантно (формула выше)
- Использование ЦВД как ограничителя инфузий ("upper limit"), а не цели.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-025-07975-1