Динамика уровня лактата как показатель перфузии: физиологическая интерпретация и подводные камни
Концентрация лактата в крови является одним из наиболее широко используемых биомаркеров в интенсивной терапии. Его повышение традиционно рассматривается как признак нарушения доставки кислорода к тканям, при этом устойчивая гиперлактатемия тесно связана с неблагоприятными исходами у пациентов в критическом состоянии. Однако метаболизм лактата более сложен, чем просто следствие анаэробного гликолиза. В этой обзорной статье рассматриваются физиологические основы, клиническая значимость и проблемы интерпретации мониторинга уровня лактата при критических состояниях.
Лактат - это не только гипоксия
Помимо гипоксии, где лактат является конечным продуктом анаэробного метаболизма, есть ситуации, связанные с повышенной метаболической потребностью или адренергической стимуляцией. Это может привести к резкому усилению гликолиза, который превышает окислительную способность митохондрий, что приводит к превращению пирувата в лактат, несмотря на достаточную доступность кислорода. Этот процесс, называемый аэробным гликолизом, обычно наблюдается при сепсисе, травмах и других состояниях, связанных с высоким уровнем стресса. Таким образом, повышение концентрации лактата в крови может быть вызвано несколькими механизмами (табл. 1), включая гипоксию тканей из-за снижения доставки кислорода или нарушения его высвобождения, усиление гликолиза (вызванного адренергической активностью, как при сепсисе или после приема В2-агонистов) или повышение метаболической активности, как при лихорадке. Снижение клиренса лактата (главным образом при печеночной недостаточности), но также вторично по отношению к почечной и/или мышечной дисфункции или нарушение тканевого метаболизма (митохондриальная дисфункция, влияющая на окисление пирувата, например, при сепсисе или лекарственной интоксикации). Таким образом, повышенный уровень лактата может наблюдаться в отсутствие гипоперфузии тканей, что подчеркивает необходимость тщательной интерпретации контекста (клиническое обследование, дисфункция органов, другие биомаркеры тканевой гипоксии), чтобы избежать диагностических ошибок или неправильной терапии.
Динамический мониторинг и анализ тренда
Хотя одиночные уровни лактата при поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) имеют прогностическую ценность, последовательные измерения уровня лактата обеспечивают более точную оценку состояния пациентов. Снижение уровня лактата, которое обычно оценивается в процентах в течение 6-24 часов от исходного уровня, является более четким показателем клинического улучшения или ухудшения. Быстрое снижение часто означает преодоление шока, восстановление тканевой перфузии или улучшение метаболической функции. И наоборот, устойчиво повышенный уровень может указывать на продолжающуюся гипоперфузию тканей, нарушение клеточного метаболизма и/или неэффективность лечения. При лечении шока раннее снижение уровня лактата > 10-20% в час было связано с улучшением результатов, часто превышающих статические пороговые значения. Тем не менее, терапевтические усилия, направленные исключительно на нормализацию уровня лактата, могут привести к чрезмерной инфузии, что потенциально может привести к перегрузке организма жидкостью или чрезмерному применению вазопрессоров. Следовательно, снижение уровня лактата также следует интерпретировать в более широком клиническом контексте (рис. 1). Например, пациент с сепсисом, у которого концентрация лактата в крови снижается с 8,3 до 3,2 ммоль/л после первичной инфузии и при отсутствии клинических признаков продолжающегося нарушения перфузии тканей, не должен получать дополнительную жидкость только потому, что уровень лактата остается выше 2,0 ммоль/л. В таких случаях вероятна дальнейшая тенденция к снижению, и дальнейшие вмешательства могут оказаться ненужными и потенциально вредными. Важно отметить, что снижение уровня лактата может быть отсрочено по сравнению с улучшением других показателей перфузии (таких как ScvO2 или разница PCO2), и врачи должны знать об этой временной диссоциации.
Динамика уровня лактата при различных типах шока
Снижение концентрации лактата в крови может зависеть от типа шока. При септическом шоке повышенный уровень лактата часто отражает сочетание тканевой гипоксии, гиперметаболизма и Β-адренергической стимуляции. Снижение уровня лактата обычно указывает на улучшение перфузии и разрешение стрессовых реакций.
При кардиогенном/обструктивном шоке уровень лактата повышается главным образом из-за системной гипоперфузии и остается сильным прогностическим признаком; снижение уровня лактата может быть отложено, несмотря на стабилизацию гемодинамики, особенно при наличии застойных явлений в печени или в зависимости от устранение этиологии (тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца).
При гиповолемическом шоке уровень лактата тесно коррелирует с состоянием кровообращения и обычно быстро нормализуется при соответствующем восполнении объема.
Следует отметить, что у пациентов, проходящих заместительную почечную терапию (ЗПТ), уровень лактата может быть искусственно снижен в зависимости от характеристик мембраны и кровотока, что затрудняет интерпретацию.
Распространенные ошибки в интерпретации
Основной ошибкой является систематическое объяснение повышенной концентрации лактата гипоксией тканей, в то время как другие механизмы (например, адренергический гликолиз) часто встречаются при критических состояниях. Другой распространенной ошибкой является чрезмерное доверие к концентрации лактата в крови как единственному показателю тканевой перфузии. Что касается печеночной недостаточности, то, хотя влияние нарушенного клиренса часто преувеличивают, повышение уровня лактата обычно является результатом сочетания повышенной выработки и снижения клиренса. Легкая или умеренная печеночная дисфункция сама по себе редко вызывает значительную гиперлактатемию (>4 ммоль/л) без сопутствующего увеличения выработки. Наконец, снижение уровня лактата как жесткая конечная точка может привести к чрезмерной инфузии, подвергающая пациентов риску перегрузки жидкостью или чрезмерного введения вазопрессоров. Более безопасным подходом является интеграция показателей лактата с другими клиническими и гемодинамическими показателями (время наполнения капилляров, ScvO2, gap PCO2, кожная перфузия).
Дополнительные показатели перфузии
Лактат следует использовать наряду с другими клиническими показателями перфузии. Такие исследования, как ANDROMEDA-SHOCK, показывают, что время наполнения капилляров может соответствовать или даже превышать эффективность стратегии инфузии с использованием лактата как цели, при септическом шоке. Это прикроватный метод часто быстрее реагирует на вмешательство и в меньшей степени зависит от функции печени или адренергического тонуса. Кроме того, вено-артериальная разница PCO2 в сочетании с соотношением C(a-v)O2 может помочь отличить гиперлактатемию, связанную с тканевой гипоксией, от гиперлактатемии, вызванной негипоксическими механизмами. Хотя первичная конечная точка ANDROMEDA-SHOCK была отрицательной, последующий анализ показывает, что стратегия, основанная на лактате, все еще может предоставить прогностическую информацию и потенциальную пользу при интеграции в мультимодальную оценку.
Стратегия введения жидкости в клиническую практику также может влиять на динамику уровня лактата, при этом ограничительные и либеральные стратегии оказывают различное влияние на снижение уровня лактата в зависимости от количества вводимой жидкости. Таким образом, эффективное использование мониторинга уровня лактата предполагает контекстуальный подход:
(а) уделять приоритетное внимание долгосрочным трендам, а не изолированным значениям;
(б) соотносить уровень лактата с другими показателями перфузии и функцией органов;
(в) учитывать причины, не связанные с гипоксией, такие как реакция на стресс или дисфункция печени;
(г) избегать жестких целей нормализации лактата, адаптация вмешательств к полной клинической картине.
Выводы: Лактат остается краеугольным биомаркером в интенсивной терапии, но его интерпретация требует глубокого понимания его физиологических факторов. Он отражает сложную взаимосвязь между перфузией, метаболизмом, функцией органов и нейрогормональным стрессом. Отслеживание динамики уровня лактата имеет важное прогностическое и диагностическое значение, но клиницисты должны быть внимательны к причинам повышения уровня лактата, не связанным с гипоксией, и воздерживаться от чрезмерного лечения, основанного только на лактате.