Критерии определения рефрактерного септического шока: совместный консенсус от Общества интенсивной терапии (SCCM) и Европейского общества интенсивной терапии (ESICM)

Собрались 56 экспертов и приняли консенсус.

1.  Пациенты получают соответствующую и стандартизированную медицинскую помощь.

2.  Данные исследований могут последовательно сравниваться и объединяться.

3.  Медицинские работники эффективно общаются между собой о состоянии пациентов.

4.  Рекомендации могут точно разрабатываться и внедряться.

1.  Маркёры тканевой перфузии.

2.  Маркёры органной дисфункции.

3.  Оптимальная жидкостная ресуститация и адекватный внутрисосудистый объём.

4.  Применение вазоактивных препаратов.

Эксперты выбрали маркёры тканевой перфузии, органной дисфункции, оптимальной жидкостной ресуститации, адекватного внутрисосудистого объёма и применения вазоактивных препаратов в качестве широких доменов, которые должны быть включены в клинические критерии рефрактерного септического шока. Эти выборы отражают клинические критерии, использованные в определении Sepsis-3.0.

Тканевая перфузия может быть нарушена, несмотря на достижение целей инфузии по артериальному давлению, сердечному индексу и диурезу (феномен «гемодинамической когерентности»). Концентрация лактата в сыворотке, ключевой компонент определения септического шока по Sepsis-3.0, является суррогатным маркёром тканевой перфузии. Рандомизированное контролируемое исследование по инфузионной терапии септического шока, ориентированной на уровень лактата, показало улучшение скорректированной выживаемости по сравнению с контролем. Это поддерживает включение лактата и его персистирующего повышения несмотря на адекватную жидкостную ресуститацию в качестве критерия рефрактерного септического шока.

Примечание: Повышенный уровень лактата может быть обусловлен нарушением тканевой перфузии, но нельзя упускать другие причины персистирующего повышения (включая, но не ограничиваясь: судороги, митохондриальную дисфункцию, злокачественные новообразования, дефицит тиамина, дисфункцию печени и причины, связанные с лекарствами или токсинами). Конкретное пороговое значение персистирующего повышенного лактата не достигло консенсуса, поскольку эксперты разделились между 2 и 4 ммоль/л. Концепция клиренса лактата также не была сохранена экспертной панелью как один из критериев рефрактерного септического шока.

Хотя трудно измерить перфузию во многих органах, особенно у постели больного, несколько клинических тестов могут служить суррогатными маркёрами плохой тканевой перфузии. Время капиллярного наполнения (CRT) было выбрано для отражения плохой тканевой перфузии. Рандомизированное исследование 424 пациентов с септическим шоком, сравнивавшее стратегию инфузии, ориентированную на периферическую перфузию (с использованием CRT), со стратегией, ориентированной на нормализацию лактата, показало, что инфузия на основе CRT ассоциировалась с меньшей органной дисфункцией. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование подтвердило, что персонализированный протокол на основе оценки CRT как суррогата тканевой перфузии привёл к улучшению исходов по сравнению со стандартным уходом. CRT — недорогая и простая в выполнении процедура, которую можно внедрить в условиях ограниченных ресурсов. На основании мнения экспертов, отсутствие нормализации CRT должно быть включено в клинические критерии рефрактерного септического шока. Другие клинические суррогаты тканевой перфузии, такие как мраморность кожи, не достигли консенсуса для включения в критерии.

Уровень ScvO2 зависит от 4 параметров (сердечный выброс, Hb, SaO2, потребление O2). Литература противоречива. Связь ScvO2 со смертностью имеет U-образную кривую (высокая сатурация на поздних стадиях шока ассоциирована с повышенной смертельностью из-за шунтирования или митохондриальной дисфункции). Другой сопоставимый маркёр тканевой перфузии — разница центрального венозно-артериального PCO₂ (PCO₂ gap) — также не был сохранён в панели, хотя этот биомаркер может быть полезен для понимания причины тканевой гипоперфузии.

Эксперты проголосовали против включения диуреза в клинические критерии рефрактерного септического шока. Кроме того, влияние инфузии на диурез может быть не немедленным. Существует дискуссия относительно «нормального» диуреза, который произвольно установлен на уровне 0,5 мл/кг/ч или выше. Наконец, диурез зависит от множества переменных, независимых от тканевой перфузии (осмолярная экскреция, экскреция натрия, клиренс свободной воды, хроническая дисфункция почек, применение диуретиков, воздействие нефротоксичных препаратов, локальное воспаление и т.д.).

Экспертная группа признала, что для определения рефрактерного септического шока необходима минимальная продолжительность, однако согласия по точному значению этого периода достичь не удалось. Важно иметь определённую продолжительность по трём причинам:

1.  чтобы дать время на проведение начальной инфузии, и только при отсутствии ответа можно говорить о рефрактерности;

2.  рефрактерность к лечению подразумевает, что лечение уже проводится, что требует определённого времени;

3.  продолжительность должна быть стандартизирована, чтобы пациенты находились в одной и той же точке траектории заболевания.

Несколько рандомизированных контролируемых исследований предполагали окно в 6–8 часов адекватной стандартизированной медицинской помощи, но эксперты не достигли достаточного консенсуса по конкретному времени для определения клинических критериев рефрактерного септического шока. Инфузия жидкостью может потребовать времени для проявления гемодинамического улучшения из-за времени введения. Кроме того, антимикробные препараты требуют времени для достижения эффекта, а гемодинамический ответ на жидкость и вазопрессоры может отличаться после санации очага инфекции. Однако консенсус по конкретной продолжительности инфузии, после которой можно считать шок рефрактерным, достигнут не был.

Рекомендации Surviving Sepsis Campaign предлагают болюс 30 мл/кг жидкости в течение трёх часов у пациентов с септическим шоком, в то время как эксперты ESICM рекомендуют вводить до 30 мл/кг внутривенных кристаллоидов на начальном этапе с коррекцией в зависимости от клинического контекста и частых переоценок состояния. Хотя это рекомендация обсуждается, она отражает большинство клинических практик в литературе.

В отношении клинических критериев рефрактерного септического шока эксперты предложили, что рефрактерный септический шок можно считать только в том случае, если от дополнительной инфузии жидкости нельзя ожидать пользы, то есть при отсутствии жидкостной восприимчивости. Недавние рекомендации ESICM указывают, что у пациентов с сохраняющимся шоком после начальной инфузионной терапии следует оценивать жидкостную восприимчивость перед продолжением введения жидкости и детально описывают динамические тесты, которые следует использовать для этой цели.

В систематическом обзоре литературы положительный результат fluid challenge наблюдался у 52% пациентов, у которых он выполнялся (не только пациенты с септическим шоком). Это косвенно подчёркивает необходимость повторной оценки ответа во время инфузии пациентов с септическим шоком, поскольку он может меняться со временем под влиянием различных факторов, включая интенсивность вазоплегии, сердечную производительность, степень потери жидкости и проводимое лечение. Кроме того, следует учитывать разные гемодинамические фенотипы. Таким образом, переоценка жидкостной восприимчивости перед определением рефрактерного септического шока является критически важным этапом в ведении пациентов с септическим шоком.

Систематический обзор показал, что доза вазопрессоров, в частности доза норэпинефрина, является наиболее часто упоминаемым компонентом рефрактерного септического шока в литературе. Действительно, доза вазопрессоров служит суррогатным маркёром артериального давления и, в меньшей степени, органной перфузии. Хотя общая потребность в вазопрессорах уже включена в критерии септического шока по Sepsis-3, в настоящих клинических критериях рефрактерного септического шока эксперты акцентировали внимание именно на фактической дозе вазопрессоров.

Большая вариабельность в дозах норэпинефрина и NEE, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях, отражала разные способы регистрации доз норэпинефрина клиницистами (норэпинефрин-основание, тартрат или другие соли). В предыдущей позиции экспертов ESICM и SCCM рекомендовалось выражать дозы норэпинефрина в пересчёте на норэпинефрин-основание (фармакологически активный компонент) и обеспечивать прозрачность в отчётности о лекарственных формах в целях безопасности пациентов.

Норэпинефрин рекомендован в качестве первой линии вазопрессора при септическом шоке экспертами Surviving Sepsis Campaign; однако в разных странах могут использоваться другие вазопрессоры как в монотерапии, так и в комбинации. По этой причине было предложено использовать NEE, отражающий эквивалентную дозу норэпинефрина-основания, независимо от применяемого вазопрессора.

Эксперты выбрали пороговое значение 0,5 мкг/кг/мин в соответствии с данными литературы. Получение этой дозы NEE также было идентифицировано как маркёр риска ранней летальности при шоке, включая септический шок.

Мы признаём, что это экспертное заявление о пороговом значении дозы основано на слабом уровне доказательств. Отметим, что 0,5 мкг/кг/мин — это значение выше, чем то, которое обычно используется в исследованиях для введения второго вазопрессора. Рекомендации Surviving Sepsis Campaign предлагают вводить второй вазопрессор при NEE в диапазоне 0,25–0,5 мкг/кг/мин. Это отражает, что рефрактерный септический шок следует отличать от простого использования второго вазопрессора.

Эксперты не согласились с определением рефрактерного септического шока исключительно на основании добавления второго или третьего вазопрессора, поскольку суммарная доза вазопрессоров важнее, чем их количество.

Диагностические модальности для исключения других причин шока, вероятно, не напрямую связаны с текущими критериями. Использование инвазивных устройств, таких как катетер лёгочной артерии, было исключено большинством экспертов в соответствии с рандомизированным контролируемым исследованием, показавшим отсутствие влияния этого устройства на исход у пациентов с септическим шоком.

Недавний систематический обзор, включавший 26 исследований и 1323 пациентов, показал, что большинство мониторов сердечного выброса имеют плохое согласие с референсными методами у пациентов с септическим шоком. Визуализация, включая рентгенографию и компьютерную томографию, также была исключена. Хотя она полезна для выявления источника инфекции, она должна быть частью стандартного ухода, а не относиться specifically к рефрактерному септическому шоку. Аналогично эксперты исключили использование лабораторных маркёров, таких как тропонин и BNP, поскольку не было сильных доказательств их применения у пациентов с тяжёлым септическим шоком для определения наличия или отсутствия других причин шока. Однако следует отметить, что они могут быть хорошими суррогатными маркёрами миокардиальной дисфункции и исхода.

Наконец, эксперты выбрали критическую ультрасонографию (CCUS) как предпочтительную диагностическую модальность для исключения других причин шока. Это заявление согласуется с недавними консенсусными рекомендациями SCCM и ESICM по гемодинамическому мониторингу. Преимущество CCUS — доступность у постели больного без необходимости транспортировки пациента. Использование кардиальной point-of-care ультрасонографии (POCUS) обсуждалось, но большинство экспертов считают, что кардиальный POCUS является частью CCUS. Кроме того, CCUS служит для исключения кровотечения, оценки лёгких, контроля жидкостной ресусцитации и выявления тромбозов сосудов. Полезность CCUS не ограничивается только диагностикой рефрактерного септического шока, а распространяется на все типы шоковых состояний.

Critical Care Medicine