Новейшие концепции в физиологии шока
Сегодня мы рассмотрим две статьи, которые развивают наше понимание физиологии шока.
Модель шока с четырьмя интерфейсами
Комплексная концептуальная модель с четырьмя интерфейсами для персонализации инфузии при шоке
Филипп Рола, Эдуардо Каттан, Мэтью Т. Сиуба, Корбин Хейкок, Сара Крейгер, Рори Спигель, Макс Хокштейн, Вимал Бхардвадж, Эшли Миллер, Джон-Эмиль Кенни, Густаво А. Оспина-Таскон, Гленн Эрнандес
J Pers Med 2025;15:207 [https://doi.org/10.3390/jpm15050207]
Сопряжение ( Coupling) — это соотношение эластансов (жесткости / податливости) двух связанных систем (интерфейсов).
например: Постнагрузка ЛЖ / Сократимость желудочка
Дисфункция включает в себя недостаточность как с нарушением сопряжения, так и без него.
[прим.: Сопряжение — это то насколько хорошо желудочки и сосуды согласованы между собой. Дисфункция - нарушение работы сердца или системы кровообращения, которое может быть как с нарушением сопряжения, так и без него. Uncoupling (нарушение сопряжения, разобщение) — это когда соотношение эластансов сильно нарушается, и сердце работает очень неэффективно (самый неблагоприятный вариант).]
(I) Интерфейс. Левый желудочек (ЛЖ) — артериальная система
Если взаимодействие нарушено, выясните причину.
Слишком ли низкий ударный объём (SV)? Слишком ли высокая постнагрузка? Или постнагрузка слишком низкая из-за вазодилатации, приводящей к ухудшению венозного возврата? При гиповолемии технически разобщения (uncoupling) нет, но это всё равно является нарушением в первом интерфейсе.
Фракция выброса ЛЖ (LVEF) лучше отражает этот интерфейс (сопряжение VA), чем ударный объём (SV) или сократимость, поскольку фракция выброса является переменной, зависящей от преднагрузки.
При чрезмерной вазодилатации (низкий показатель Ea) ФВ ЛЖ может выглядеть нормально и указывать на нормальное сопряжение, однако при установлении адекватной постнагрузки (повышении Ea) ударный объём и ФВ ЛЖ снижаются, и может потребоваться инотропное средство.
- LVOT-VTI для измерения ударного объёма. Хороший ударный объём означает адекватное сопряжение.
- Пульсовое давление (PP) является адекватным показателем ударного объёма.
- Время потока в общей сонной артерии (с помощью ультразвукового датчика-патча) может быть классной альтернативой.
(II) Интерфейс. От артериол к капиллярам (от макро- к микроциркуляции) (артериальная микроциркуляция)
Капиллярная перфузия. Взаимодействие между артериолами и капиллярами, при этом Pcc [Critical Closing Pressure — это критическое давление закрытия сосудов.] становится ключевой переменной (внешнее давление).
Интерфейс с микроциркуляцией позволяет оценить адекватность микроциркуляции, влияние макроциркуляторных вмешательств на микроциркуляцию (сохранность когерентности) и определить наличие внутренней микроциркуляторной недостаточности. [пример: при сепсисе, и макропараметры выглядят нормально или улучшаются (АД, СВ нормальный), а в микроциркуляции по-прежнему гипоперфузия, шунтирование, гипоксия тканей]
Ваш организм, если это возможно, пожертвует кожей и кишечником, чтобы спасти жизненно важные органы.
Гемодинамическая когерентность
Когда улучшение параметров макроциркуляции приводит к улучшению микроциркуляции
Критическое давление закрытия (Pcc)
Представляйте это как сдавливание или защемление коллапсирующих (спадающихся) сосудов. По сути, это то давление, против которого течёт кровь в артериолах.
- CRT — время капиллярного наполнения
- PI — индекс перфузии
- Mottling — мраморность кожи
- Mixed to arterial PCO₂ gap — градиент PCO₂ (смешанная венозная — артериальная) / разница Pv-aCO₂
(III) Интерфейс. От капилляров к венулам (венозная микроциркуляция)
От дистальных капилляров к венулам. От MSFP [Mean Systemic Filling Pressure это среднее системное давление наполнения] к ЦВД . Слишком сильный обратный ток (венозный застой) препятствует капиллярному кровотоку, а также приводит к образованию отёка, который создаёт внешнее давление на капилляры и вызывает их коллапс.
«Важно понимать, что разобщение интерфейса III происходит на уровне органа или ткани, поэтому причина повышения ЦВД не имеет значения. Наличие значительно повышенного ЦВД (вероятно, значения выше 10–12) может привести к разобщению интерфейса III и потенциально способствовать гипоперфузии тканей независимо от причины. Это ключевой момент интерфейса III, который отражает перфузию тканевых слоёв — венозную постнагрузку — в отличие от классического параметра центральной гемодинамики».
- JVP (югулярное венозное давление)
- Шкала VExUS (Venous Excess Ultrasound)
- Допплерография бедренной вены (FVD)
(IV) Интерфейс. Правый желудочек — легочная артерия (ПЖ — ЛА)
За исключением первичных кардиомиопатий правого желудочка и инфаркта ПЖ, разобщение ПЖ и ЛА, как правило, является следствием повышенного значения Ea (артериального эластанса) [прим.: постнагрузка ПЖ]
- TAPSE
- PASP на фоне допплеровского сигнала трикуспидальной регургитации [систолическое давление в лёгочной артерии (оценивается по допплеровскому спектру трикуспидальной регургитации)]
Качественный подход против количественного
Мое видение против видения автора
Они рассматривают вопрос с точки зрения количественной оценки податливости каждого интерфейса, что прекрасно, но сложно. Я считаю, что огромную пользу можно извлечь, просто рассмотрев каждый интерфейс и дав им качественную оценку.
Интерфейс интерфейсов (Мета-интерфейсы)
- Маркеры II становятся показателем адекватности I (а следовательно, и IV)
- Маркеры III указывают на компенсацию ситуации на уровне IV (помогают отличить острую/декомпенсированную правожелудочковую недостаточность от компенсированной или хронической ПЖ недостаточности)
- II и III функционируют как приток и отток микроциркуляции
- IV влияет на функцию I как через сниженную преднагрузку, так и через смещение межжелудочковой перегородки
- При недостаточности I возникает обратный ток (застой), который «загрязняет» / ухудшает работу IV
Упрощённая гемодинамическая модель Крейгера [Crager]
Новый взгляд на шок — преодоление разрыва между теорией и практикой
Emerg Med Clin N Am 2026;44:315–331 [https://doi.org/10.1016/j.emc.2025.09.003]
Концепция шока на основе суммы векторов трёх давлений
Упрощённая гемодинамическая модель Крейгера
Среднее артериальное давление (MAP) и центральное венозное давление (CVP)
Ниже я подробнее рассмотрю этот вопрос, разбив его на отдельные части с использованием концепций модели «4-х интерфейсов», что, на мой взгляд, сделает изложение более понятным.
Давление перфузии тканей = MAP – (большее из значений Pcc или CVP). Значение > 34 связано с лучшими исходами.
«Фундаментальный принцип физиологии кровообращения: объём не может быть использован, пока он не находится под давлением».
Объём превращается в давление, а давление превращается в поток.
При выраженной вазодилатации левому желудочку легко перекачивать кровь, но объем крови недостаточно сжат под давлением, вследствие чего наблюдается низкий кровоток.
Преднагрузка ЛЖ и давление в конце диастолы ЛЖ (LVEDP)
Преднагрузка ЛЖ зависит от внутрисосудистого объёма, функции правого желудочка и тонуса системных сосудов
Желудочек с низкой эластичностью может сделать пациента чувствительным к изменениям объёма в любом направлении
Соотношение СВ правого желудочка и легочного сосудистого сопротивления
Противодавление (постнагрузка) становится наиболее важным фактором, определяющим кровоток
Увеличение преднагрузки на правый желудочек помогает только при нормальной постнаргузке (инфаркт миокарда правого желудочка) ПЖ
Влияние объёма на давление в правом предсердии (RAP)
Для обеспечения кровотока необходимо поддерживать определённый объём
Методы лечения, направленные на снижение RAP, могут увеличить преднагрузку на левый желудочек как за счёт увеличения сердечного выброса правого желудочка, так и за счёт уменьшения смещения межжелудочковой перегородки
Как проводить гемодинамическую оценку
Среднее артериальное давление (MAP) / Сатурация артериальной крови (SAT) / Контроль источника кровопотери
Проанализируйте состояние по квадрантам, проведите оценку у постели больного и с помощью УЗИ (оценка по шкале I-RUSH будет доступна через 2 недели)
3. При необходимости проведите вмешательство
Оценка восприимчивости к жидкости и рассмотрение возможности введения жидкостей
Манипуляции с постнагрузкой/преднагрузкой
Гормональные и электролитные вмешательства
Обычно соотношение Ea/Ees равно 1/2 при VAC, равном 0,5, что обеспечивает максимальную эффективность (относительная вазодилатация в состоянии покоя). [прим.: Ea - Arterial Elastance (Артериальный эластанс) отражает эффективную постнагрузку. Ees - End-Systolic Elastance (Концево-систолический эластанс) отражает сократимость желудочка. VAC — Ventricular-Arterial Coupling (Вентрикуло-артериальное сопряжение)]
При нагрузке эндогенная вазоконстрикция приводит к значению VAC, равному 1, что означает снижение эффективности ради максимизации работы в одном такте. Если Ea превышает Ees, то это, безусловно, является нарушением сопряжения (decoupling) . В некоторых работах Ees, значительно превышающее Ea, также описывается как разобщение, однако в других — нет.