Неврологические неотложные состояния во время беременности

Дифференциальная диагностика

Неврологические неотложные состояния, возникающие при беременности

💡 У беременных женщин с неврологическими неотложными состояниями могут одновременно наблюдаться несколько неврологических патологий (особенно преэклампсия, синдром PRES и синдром RCVS). Таким образом, выявление одной патологии не исключает возможности наличия других сопутствующих проблем. (27741996)
(Пре)эклампсия и PRES (синдром задней обратимой энцефалопатии) 📖

Преэклампсия является наиболее распространенной причиной госпитализации в отделение интенсивной терапии среди рожениц, поэтому эту возможность всегда следует учитывать.
Следует учитывать преэклампсию у пациенток с сроком беременности >20 недель, у которых АД >160/110 в течение 15 минут или >140/90 в течение четырех часов.
В контексте беременности PRES часто вызывается преэклампсией, поэтому эти патологии часто сосуществуют.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS)
Внутричерепное кровотечение:

Эклампсия (например, с сопутствующим синдромом PRES или RCVS).
2/2 Церебральный венозный тромбоз (CVT).
Субарахноидальное кровоизлияние:

А) Базальное субарахноидальное кровоизлияние указывает на аневризму (которая может расширяться и разрываться во время беременности). Чаще всего они встречаются в третьем триместре. (33896537)

Б) Конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние может отражать наличие синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) или церебрального венозного тромбоза (CVT). (27741996)

4. Острое внутримозговое кровоизлияние

А) Артериовенозные мальформации (АВМ).

Б) Кавернозные мальформации головного мозга (КМГМ).

Острый ишемический инсульт: подробнее обсуждается ниже
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ)
Судороги
Реже встречающиеся состояния:

Апоплексия гипофиза
Расслоение шейных артерий.
Хориокарцинома .
Эмболия амниотической жидкостью или воздушная эмболия.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) 📖
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) 📖
Миастения при беременности 📖
Энцефалопатия Вернике (может быть следствием гиперемезиса беременных) 📖

Первоначальный подход

Комплекс лабораторных исследований при поступлении беременной пациентки в отделение интенсивной терапии

(Беременные пациентки, поступающие в отделение интенсивной терапии, часто страдают множественными патологиями — например, преэклампсией, синдромом HELLP и ДВС-синдромом. Лучше перестраховаться, чем недооценить ситуацию, поэтому рекомендуется начинать с широкого спектра лабораторных исследований.)
Общий анализ крови, электролиты, включая Ca/Mg/Phos.
МНО, АчТВ, фибриноген, D-димер, ЛДГ, гаптоглобин.
Тесты функции печени, аммиак.
При подозрении на инфекцию: соответствующие посевы.
Анализ мочи и соотношение белок/креатинин.
(Полезный справочник по нормальным лабораторным показателям при беременности: Perinatology.com.)

Нейровизуализация

Компьютерная томография (КТ) сопровождается очень низким уровнем облучения плода и должна проводиться при наличии показаний (как с внутривенным введением контрастного вещества, так и без него). (33896537; 27741996)

Йодсодержащие контрастные вещества считаются безопасными при беременности. (33896537, 34177249)
⚠️ Инсульт является причиной одной из семи причин материнской смертности. (27741996) Визуализацию у пациенток в критическом состоянии не следует откладывать из-за опасений относительно облучения.
(С появлением более современных компьютерных томографов в практике произошел отход от использования защитных экранов для брюшной полости. (34177249) Необходимо использовать протоколы учреждения под контролем отделения радиологии.)

МРТ имеет ряд преимуществ перед КТ, поскольку обеспечивает визуализацию головного мозга с высоким разрешением. (34177249) Однако в экстренных случаях МРТ часто невозможно провести.

⚠️ При беременности обычно избегают использования гадолиниевого контрастного вещества, поскольку риск для плода неясен. (33896537) Однако гадолиний можно безопасно применять во время грудного вскармливания. (34177249, 30470268)
У беременных пациенток следует планово проводить МР-венографию без контрастирования (МРВ). (33896537) Это включает МРТ-последовательности, позволяющие оценить венозную систему без использования гадолиниевого контрастного вещества (например, с использованием метода «время пролета»). Венография важна для диагностики церебрального венозного тромбоза.

Острый ишемический инсульт во время беременности

Беременность примерно в девять раз повышает риск острого ишемического инсульта. (33896537)

К причинам инсульта при беременности относятся:

Кардиоэмболический инсульт (в том числе вследствие перипартальной кардиомиопатии).
Преэклампсия/эклампсия.
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS).
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ).
Расслоение шейных артерий.
Парадоксальная эмболия, вызванная венозной тромбоэмболической болезнью.
Эмболия амниотической жидкостью.
Хориокарцинома с метастазами в мозг.
Синдром антифосфолипидный. (32487899, 31761061)

Лечение аналогично лечению не беременных пациенток

⚠️ Созвать команду по лечению инсульта.
Беременность является относительным противопоказанием к тромболизису, поскольку данных о его безопасности при беременности крайне мало. (33896537) Как и всегда, решение о проведении тромболизиса принимает неврологическая команда.
Эндоваскулярная терапия, по-видимому, безопасна и эффективна для пациенток с окклюзией крупных сосудов. (33896537)
Аспирин относится к категории B при беременности и должен применяться так же, как и у других пациентов. (34177249)

Выявление причин

Учитывая разнообразие сопутствующих патологий, которые могут вызывать инсульт, выявление основной причины должно быть тщательным. Например:

Всегда следует учитывать вероятность и обследовать на преэклампсии.
Следует провести трансторакальную эхокардиографию для оценки наличия сопутствующей перипартальной кардиомиопатии. Эхокардиография (с тестом с пузырьками) также может помочь в оценке наличия парадоксальной эмболии.
Может потребоваться дополнительная нейровизуализация для оценки наличия расслоения шейной артерии или тромбоза церебральных вен.

(Подробнее об остром ишемическом инсульте читайте здесь 📖.)

Судороги во время беременности

🚨 КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 🚨

Если леветирацетам является вашим основным противоэпилептическим препаратом, то лечение развившегося эпилептического статуса при беременности в основном соответствует СТАНДАРТНОМУ ПОДХОДУ (рисунок ниже). Несколько моментов, заслуживающих упоминания:
Используйте леветирацетам (KEPPRA) в качестве противоэпилептического средства (вальпроевая кислота и фосфенитоин противопоказаны). Вероятно, вы все равно будете использовать именно его, поскольку это стандартное средство в большинстве больниц.
При продолжающемся генерализованном судорожном эпилептическом статусе следует рассмотреть возможность более быстрого перехода к интубации. У беременных женщин практически отсутствует физиологический резерв для перенесения генерализованного судорожного эпилептического статуса. Часто возникает необходимость в проведении нейровизуализации (КТ, МРТ), которая безопаснее при наличии безопасного дыхательного пути. В случае сомнений ранняя интубация, как правило, является разумным решением.
Магний: обычно вводят 4 г магния внутривенно в течение 20–30 минут. Однако магний не прекращает активные судороги. Его следует включить в схему лечения, но не стоит ожидать от него значительного эффекта (подробнее об этом ниже). Кроме того, введение магния занимает 20–30 минут, что слишком долго, чтобы помочь купировать продолжающийся приступ.
Выбор анестетического препарата для инфузионной терапии при рефрактерном эпилептическом статусе:

Пропофол относится к классу B (33896537). Пропофол часто является препаратом выбора в таких случаях, поэтому он может быть особенно предпочтительным при беременности.
Мидазолам относится к классу C (33896537). Мидазолам может применяться в ситуациях, когда пропофол не может быть введен (например, при рефрактерном шоке или тяжелой гипертриглицеридемии).
Пентобарбитал относится к классу D, поэтому его следует избегать, если это возможно.

Кетамин, вероятно, безопасен при беременности. Данные не являются надежными, и опасения все же существуют (особенно в отношении длительного воздействия высоких доз). Однако, если кетамин считается самым безопасным препаратом для стабилизации состояния женщины с рефрактерным эпилептическим статусом, польза, вероятно, перевешивает риски. (30498609)

(Подробнее о лечении эпилептического статуса: 📖)

Лечение судорог во время беременности

[1] Немедленные первые действия остаются прежними

Проверить уровень глюкозы в крови с помощью капиллярного анализа (а также направить на полный метаболический анализ).
Бензодиазепины являются препаратами первой линии при продолжающихся судорожных приступах продолжительностью более 5 минут:

Лоразепам 0,1 мг/кг внутривенно (вероятно, исходя из идеальной массы тела, а не фактической).
Мидазолам 10 мг внутримышечно.

[2] рассмотреть возможность эклампсии и эмпирически ввести 4 г магния

Эклампсия является важной причиной судорог, которую следует учитывать после 20 недель беременности.
Большинство экламптических судорог самоограничиваются.
Магний является препаратом первой линии для профилактики судорог при эклампсии. Магний не эффективен для купирования активно протекающих судорог.
Если продолжают возникать повторные судороги, резистентные к бензодиазепину и магнию, это может свидетельствовать о наличии альтернативного диагноза (например, внутричерепное кровоизлияние).
Эмпирическое введение магния:

Если неясно, вызван ли приступ эклампсией, обычно рекомендуется начать эмпирическое введение магния. При отсутствии противопоказаний (перечисленных ниже) магний, как правило, безопасен.
Внутривенное введение магния предотвращает повторные судороги, вызванные преэклампсией, но не судороги другой этиологии. Беременные женщины подвержены судорогам различной этиологии. В случае сомнений часто целесообразно начать лечение с одновременного внутривенного введения магния и леветирацетама. После того как судороги взяты под контроль и ситуация стабилизировалась, лечение можно сузить.

Противопоказания/меры предосторожности: миастения, выраженная гипокальциемия, значительная сердечная блокада.
Дозирование магния:

Начальная доза магния:

При начале лечения магнием: ввести 4 г внутривенно.

При продолжающемся лечении магнием и появлении судорожного приступа: рассмотреть возможность повторного введения 2 г внутривенно. (39807917)

Дозировка магния при инфузионном введении описана здесь.

(Подробнее об эклампсии см. здесь.)

[3a] рассмотреть возможность назначения традиционного противосудорожного препарата

Назначение традиционного противосудорожного препарата для поддерживающей терапии, как правило, показано при судорогах продолжительностью более 5 минут у пациенток, у которых не установлен диагноз эклампсии. (Для пациенток с подтвержденным диагнозом эклампсии магний считается противосудорожным препаратом первой линии.)
Выбор традиционного противосудорожного препарата при беременности:

Леветирацетам 💉, как правило, является препаратом первой линии для лечения острых состояний. (33896537) Следует учитывать, что при беременности увеличивается объем распределения, поэтому может потребоваться более высокая дозировка.
Лакосамид все чаще рассматривается в качестве препарата второй линии (например, 61 % участников одного исследования). (38233889) Однако данные о безопасности лакосамида при беременности ограничены.
🛑 Фосфенитоин и особенно вальпроевая кислота противопоказаны при беременности.
Подробнее о тератогенности противосудорожных препаратов см. ниже:

Причины и диагностика

К наиболее распространённым причинам относятся:

Прорывные приступы на фоне известной эпилепсии (могут быть вызваны недостаточными концентрациями лекарственного средства в крови из-за увеличения клиренса или распределения). Например, во время беременности: (Louis 2021)

Фармакологические изменения во время беременности:

А) Уровень альбумина снижается, поэтому для препаратов с высокой степенью связывания с белками (например, карбамазепин, фенитоин, вальпроат) может быть важно определять концентрацию свободного лекарственного средства.

Б) Объем плазмы увеличивается примерно на 50 %.

В) Активность CYP3A4 и UGT увеличивается.

Влияние на отдельные противосудорожные препараты:

А) Уровень ламотриджина снижается из-за индуцированной эстрогенами глюкуронидации.

Б) Концентрации леветирацетама, окскарбазепина и топирамата снижаются.

Эклампсия.

Связанный с эклампсией синдром PRES.
Связанный с эклампсией синдром перекрытия PRES/RCVS.

Тромбоз церебральных вен (CVT).
Аутоиммунный энцефалит (связанный с NMDA-рецепторами).
Внутричерепное кровоизлияние (внутримозговое или субарахноидальное).
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS).
Гипогликемия.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP) или атипичный гемолитико-уремический синдром (aHUS).
Интоксикация или абстиненция.
Побочные эффекты лекарственных средств.
Травма.
Острое нарушение обмена веществ.
Внутричерепная инфекция (например, листерия).
(Дополнительные причины судорог: 📖)

Диагностика

Немедленно проверьте уровень глюкозы в крови из пальца, чтобы исключить гипогликемию. Проведите полный комплекс лабораторных анализов, если он не проводился в последнее время.
Следует с высокой степенью подозрения рассматривать возможность эклампсии у пациенток на сроке беременности от 20 недель до 6 недель после родов. Подробнее о диагностических критериях эклампсии читайте здесь.📖
Рассмотрите возможность проведения визуализации для исключения других патологий (например, внутричерепного кровоизлияния, отслойки сетчатки, тромбоза церебральных вен). У пациенток с эклампсией часто наблюдаются визуализационные признаки PRES 📖, поскольку эти два состояния в значительной степени пересекаются.

Однако, если происходит единичный изолированный приступ на фоне преэклампсии без стойких неврологических изменений, нейровизуализация не обязательно требуется. (Shutter, 2019)

(Это в целом аналогично оценке судорог в общем. 📖)

Отек головного мозга во время беременности

У беременных женщин, как правило, отсутствует исходная атрофия головного мозга, что повышает риск повышения внутричерепного давления и/или грыжи (поскольку нет дополнительного пространства для компенсации отека головного мозга).
Осмотические средства, по-видимому, сопряжены со значительным риском:

Маннитол может уменьшать объем матки, уменьшать объем амниотической жидкости и вызывать гипоксемию плода и нарушения кислотно-щелочного баланса. (33896537)
Гипертонический раствор натрия хлорида плохо изучен при беременности. Известно, что он вызывает аборт в первом триместре. (34177249)
Осмотические средства следует применять только в случае абсолютной необходимости (например, в контексте активного вклинения, в качестве переходного этапа до декомпрессивной хирургии).

У беременных пациенток обычно наблюдается базовый респираторный алкалоз. Таким образом, интубированной беременной пациентке, как правило, следует проводить вентиляцию с целью достижения PaCO2 ~30–32 мм (независимо от соображений, связанных с внутричерепным давлением). (32736751)
Декомпрессивную краниэктомию следует рассматривать раньше, чем у других групп пациентов, с упреждающим привлечением нейрохирургов. (34177249)
Обычно роды могут вызвать повышение внутричерепного давления до 70 см вод. ст. Это может быть опасно для некоторых пациенток, что требует рассмотрения возможности вакуумного извлечения плода или кесарева сечения. (32736751)

Миастения при беременности

Основная информация

Обострения миастении возникают довольно часто, особенно в первом триместре беременности и в послеродовом периоде (Louis 2021). Однако среди женщин с миастенией риск необходимости интубации во время беременности оценивается всего в 0,1–0,2 % (35133311)
Общая информация о миастении представлена здесь: 📖

⚠️ В частности, следует учитывать список лекарственных средств, которые следует избегать при миастении: 📖

Методы лечения миастении

Стероиды являются достаточно безопасными при беременности и должны применяться для лечения миастении так же, как и у не беременных пациенток. Однако резкое начало приема стероидов в высоких дозах может вызвать временное обострение миастении. Этот риск следует учитывать, если доза стероидов быстро увеличивается с целью стимуляции созревания легких плода или по другим показаниям интенсивной терапии. (30730343)
Пиридостигмин безопасен при беременности. Может потребоваться увеличение дозы из-за повышенного почечного клиренса и увеличения объема распределения. Однако в идеале следует избегать внутривенного введения пиридостигмина до начала родов, так как это может вызвать маточные сокращения. (34177249)
Плазмообмен или внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) в целом считаются безопасными при беременности. (38626451)

Плазмообмен в целом считается безопасным при беременности. Основным фактором, который необходимо учитывать при проведении процедуры, является гипотензия, поэтому следует контролировать артериальное давление и, возможно, воздерживаться от приема антигипертензивных препаратов перед плазмообменом. Более длительное лечение с пониженной интенсивностью также может помочь избежать гемодинамических сдвигов. (Подробнее о сравнении IVIG и плазмообмена читайте здесь: 📖)

миастения плюс преэклампсия

Применение магния вызывает споры, поскольку он является препаратом первой линии при лечении преэклампсии, однако теоретически может повысить риск развития миастенического криза (качественных данных по данной теме недостаточно). Преэклампсия является одной из основных причин материнской смертности, поэтому недостаточное лечение преэклампсии может быть весьма опасным. В конечном итоге необходимо оценить риски, связанные с миастенией, по сравнению с рисками, связанными с эклампсией, для каждой конкретной женщины.
Магний можно применять с осторожностью и под тщательным наблюдением. (33896537, 30730343) Учитывая противоречия относительно оптимальной дозы магния при преэклампсии, предпочтительны могут быть более низкие дозы (например, 1 г/ч вместо 2 г/ч). 📖 Для повышения безопасности также можно рассмотреть возможность мониторинга уровня магния (при этом следует отметить, что сам по себе магний не опасен, а опасна выраженная гипермагниемия). В случае развития токсичности, вызванной гипермагниемией, ее можно купировать с помощью внутривенного введения кальция и прекращения инфузии магния. Леветирацетам безопасен при беременности, поэтому это еще один вариант лечения судорог (который, возможно, можно сочетать с уменьшенной дозой магния).
Бета-блокаторы противопоказаны при миастении. 📖 Для контроля артериального давления могут быть предпочтительны другие препараты.

Метастатическая хориокарцинома

Хориокарцинома может развиваться во время беременности, при этом метастазы чаще всего возникают в легких и головном мозге.
Метастазы в головном мозге могут вызывать кровоизлияния, инвазию в кровеносные сосуды головного мозга и масс эффект. (33896537)
Хориокарцинома чрезвычайно чувствительна к химиотерапии, при этом показатели излечения очень высоки (даже при наличии метастатического заболевания)

Нарушение работы вентрикуло-перитонеального шунта

До половины вентрикулоперитонеальных шунтов могут давать сбои во время беременности, обычно в третьем триместре. Это может быть связано с повышенным внутрибрюшным давлением или смещением тканей, вызванным беременностью. (32736751)
Сбой в работе шунта может проявляться симптомами повышенного внутричерепного давления (например, головная боль, тошнота/рвота, спутанность сознания, вялость, паралич отводящего нерва).
КТ или МРТ могут выявить ухудшение гидроцефалии по сравнению с предыдущими исследованиями.

Emcrit