Катетеризация подключичной вены под УЗИ
• Убедитесь, что есть медсестра или врач, которые помогут вам со стерильной процедурой.
• Желательно использовать набор, содержащий все необходимые материалы для катетеризации центральной вены.
• Следует применять полный мониторинг ASA, так как клиническая информация важна и актуальна (например, десатурация, пульсирующая красная кровь, стимуляция правого желудочка).
Тренделенбург с отведением ипсилатеральной руки на 90°.
Поворот головы на контралатеральную сторону.
Note: При отведении руки под углом 90° сосудистые структуры располагаются более поверхностно.
Общие этапы установки центрального катетера:
• Перед началом процедуры наденьте маску и хирургическую шапочку.
• Вымойте руки (хирургическая обработка рук).
• Наденьте стерильный халат и стерильные перчатки.
• Продезинфицируйте область вмешательства (2% хлоргексидин в 70% изопропиловом спирте).
• Используйте стерильные простыни для покрытия нестерильных областей.
• Подготовьте набор для центральной катетеризации (промойте все просветы физиологическим раствором и закройте все просветы, кроме того, через который проходит проводник).
• Используйте чехол для покрытия ультразвукового датчика.
• Нанесите стерильный гель на кожу пациента.
• Определите интересующую вену.
• Если пациент находится в сознании, обезбольте кожу под контролем УЗИ с помощью 5 мл 2% лидокаина.
• Введите иглу под контролем УЗИ в просвет подключичной вены, используя технику ползучести (creep technique)
• Когда кончик иглы окажется в середине просвета вены, введите проводник.
• Все время держите проводник рукой, затем достаньте иглу назад по проводнику.
• Подтвердите положение проводника с помощью УЗИ.
• Сделайте небольшой надрез кожи рядом с проводником с помощью скальпеля.
• Расширьте кожу, дилятором, удерживая проводник.
• Введите катетер по проводнику и постоянно придерживайте проводник.
• Когда катетер находится в правильном положении, извлеките проводник и проверьте все просветы катетера на наличие хорошей аспирации крови.
• Промойте все просветы физиологическим раствором.
• Наложите стерильную повязку.
Катетеризация подключичной вены
Сначала датчик УЗИ размещается ниже и параллельно ключице, одной стороной датчика рядом с дельтопекторальной бороздой. Определите подключичную артерию и подключичную вену и расположите вену в центре ультразвукового датчика. Поворачивайте датчик, пока вена не станет видна в линии. Теперь вы также должны увидеть костную тень ключицы.
Игла вводится in-plane и в краниальном направлении.
Факты: Использование in-plane или косой техники позволяет визуализировать иглу на протяжении всего пути ее продвижения. Это снижает вероятность непреднамеренной пункции плевры при канюляции подключичной вены.
Отведение руки помогает создать дополнительное «рабочее пространство» за счет поднятия ключицы.
• Использование ультразвука снижает частоту осложнений при центральном венозном доступе по сравнению со слепой техникой.
• Канюляция подключичной вены сопряжена с наименьшим риском инфекций, связанных с катетером, в то время как канюляция бедренной вены имеет более высокий риск.
• При небольших размерах вен у интубированных пациентов прием вальсальва или PEEP могут увеличить растяжение вен и облегчить процедуру.
Постпроцедуралная оценка состояния
Скольжение легких (Lung sliding) вместе с признаком быстрого предсердного вихря (rapid atrial swirl sign) позволяет исключить пневмоторакс или подтвердить положение катетера после введения катетера во внутреннюю яремную вену или подключичную вену.
Скольжение легких = скольжение двух слоев плевры друг по другу, приводящее к появлению мерцания или кометных хвостов.
Note: Отсутствие скольжения легких вызывает подозрение на пневмоторакс.
Специфичность оценивается выше 80%. Другие причины отсутствия скольжения легких:
• Наличие скольжения легких исключает пневмоторакс (100%).
• Наличие легочного пульса имеет такое же значение, как и скольжение легких, и также исключает пневмоторакс.
Легочный пульс (Lung pulse) - это движение плевры, вызванное сокращением сердца. Он присутствует только в том случае, когда париетальная и висцеральная плевра противостоят друг другу.
В М-режиме нормальные легкие демонстрируют признак «морского берега».
М-режим можно использовать вместо B-режима или в качестве его дополнения, когда из-за некачественных изображений трудно продемонстрировать скольжение легких.
Признак стратосферы иногда называют «признаком штрих-кода». Последний может вызывать путаницу в связи с современной тенденцией к использованию сложных штрих-кодов (например QR-коды).
Точка легкого (Lung point) - это переход нормального, раздутого легкого в плевральную полость при пневмотораксе. Этот признак является 100% точным для пневмоторакса и может быть обнаружен при отсутствии скольжения легкого или наличии признака стратосферы.
При оценке скольжения легких обратите внимание на морфологию плевральной линии. При пневмонии может наблюдаться утолщенная или неровная плевральная линия.
Признак быстрого предсердного вихря (RASS)
После введения катетера в подключичную вену правильность его положения можно оценить с помощью признака быстрого предсердного вихря (RASS). Кончик центрального венозного катетера должен располагаться в центральной вене между верхней полой веной и предсердием.
Для оценки положения венозного катетера необходимо оценить следующий вид: субкостальный 4-камерный вид (S4C).
Примечание: Для этого вида можно использовать либо фазированный датчик , либо конвексный.
Для быстрого определения признака предсердного вихря 9 мл физиологического раствора с 1 мл воздушной смеси («взболтанной») быстро вводят через дистальный порт центрального венозного катетера, визуализируя правое предсердие в субкостальной 4-камерной проекции.
• Немедленное появление пузырьков воздуха: если сразу (< 2 с) после введения смеси в правом предсердии появляется преходящее помутнение, катетер находится в правильном положении в большой центральной вене.
• Задержка появления пузырьков воздуха: если помутнение задерживается и появляется медленнее (> 2 с), катетер, вероятно, находится в нетипичном положении во внутренней яремной, подключичной или брахиоцефальной вене.
• Отсутствие пузырьков воздуха: если помутнение не появляется вовсе, катетер, вероятно, находится в неправильном положении и может находиться в артерии или вне сосуда.