Выявленные проблемы/риски и выводы в этой части. 2023 год.

1. Согласно Приказу МТСЗН РК за № 284 (далее - классификатор).

В курс санаторно-курортного лечения включаются следующие услуги:
- бальнеологические (минеральные ванны, лечебные души: циркулярный;
- гидротерапия);
- парафино-озокеритное лечение, грязелечение;
- механический массаж (не менее 7 процедур);
- ручной массаж (не менее 7 процедур);
- оздоровительные процедуры: тренажерный зал, бассейн.

В НПА в рамках санаторного лечения не закреплено физиолечение, как вид реабилитации.

Расшифровка. В санаториях для проведения бальнеологических процедур (водные процедуры) оборудуются отдельные помещения с бальнеотехническими устройствами в соответствии с требованиями приказа МЗ РК за № ҚР ДСМ-96 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения».

Согласно приказу МЗРК РК от 7 апреля 2023 года № 65 в перечень услуг медицинской реабилитации на третьем этапе входит, в том числе:

Амплипульстерапия
Магнитолазеротерапия
Занятие с логопедом
Акупунктура
Тейпирование
Электронейростимуляция чрескожная
Электростимуляция мышц
Магнитолазеротерапия
Гидролазерный душ
Криотерапия
Аэрозольтерапия
Ударно-волновая терапия
Электросон
Теплолечение аппаратом Теплон
Консультация по трудо/ эрготерапии.
Ботулинотерапия (Реабилитация детей с заболеваниями ЦНС)
Терапия лазерным сканирующим лучом
Многоигольчатый массаж
Цигун-массаж
Аутотренинг и пр.

Практически ни в одном из санаториев, принимающих участие в оказании услуг по порталу, вышеуказанные медуслуги в рамках реабилитации по линии социальной защиты не предусмотрены, требования не выполняются. Отсутствует, как необходимое оборудование, так и соответствующие специалисты.

Согласно приказу МЗ РК от 7 апреля 2023 года № 65 «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской реабилитации».

"Оснащение медицинскими изделиями медорганизаций, оказывающих реабилитацию в рамках ГОБМП и в системе ОСМС, осуществляется в соответствии с приказом МЗ РК за № ҚР ДСМ-167 "Об утверждении минимальных стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинскими изделиями".
Медицинская реабилитация оказывается в рамках ГОБМП, ОСМС, добровольного медицинского страхования и на платной основе".

Однако реабилитация также проводится за счет средств МИО лицам с инвалидностью (далее – ЛСИ) за счет бюджета по линии социальной защиты на основании реализации ИПАР.
Согласно ст. 160 Социального Кодекса - Медицинская реабилитация. « Обеспечение ЛСИ санаторно-курортным лечением осуществляется через портал социальных услуг».

В большинстве своём санатории разрабатывают внутренние правила, имеет место разномастного оборудования, морально устаревшего и пр., общих стандартов и единой концепции развития нет. Их владельцы при наличии двух-трех физио аппаратов может позиционировать себя, как санаторий без наличия развитой базы.

Согласно классификатору, в курс санаторно-курортного лечения включаются массаж (не менее 7 процедур), тренажерный зал. В классификаторе нет ссылочной нормы на НПА, в которых прописывается длительность проведения физио процедур и видов санаторно-курортного лечения.

В настоящее время в санаториях разные подходы, так, например, проведение массажа варьирует от 5 до 10 минут, аналогичная история и с иными манипуляциями. При опросе специалистов в рамках мониторинга они не смогли в полной мере дать пояснительные в этой части, как и предоставить ссылочные нормы на законодательно утвержденные нормативы.

Наличие размытых формулировок предполагает возможность лимитирования \ограничения процедур специалистами санаториев с целью экономии средств, выделяемых по линии социальной защиты на их проведение, в том числе по продолжительности.
При определении количества процедур врачом санаторно-курортной организации есть вероятность уменьшения их, либо в целом их исключения в финансовых интересах поставщика. Не ясен алгоритм действий в случае поломки аппаратуры, отсутствия предоставления услуг по тем или иным причинам, принимая во внимание, что стоимость путевки оплачивается МИО в полной мере, а заявленные услуги не оказываются.

Нормативная база на уровне гарантированных мед услуг и оснащения по линии социальной защиты, входящих в стоимость путевок поверхностная, не исчерпывающая. Отсутствует четкая регламентация проведения физио процедур, необходима конкретизация.

В некоторых оздоровительных учреждениях предлагаются услуги грязелечения с применением грязевых гинекологических/урологических тампонов, однако не ясно, соответствуют ли критерии для допуска этого поставщика на портал?

2. Здание санаторно-курортной организации обеспечивается доступом для МГН (с нарушениями зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата).
Данное требование выведено из классификатора и закреплено согласно приказу МТСЗН РК за № 285 в следующей формулировке:
« К поступившим сведениям из информационных систем государственных органов, поставщик самостоятельно (?!) вносит сведения о доступности объектов поставщика для МГН (при оказании санаторно-курортного лечения) (фотографии) (при наличии?!)».

В данном случае возможно понимание доступности при наличии/отсутствия безбарьерной среды в целом, либо на уровне изображений (?!). Подобной формулировкой можно манипулировать со стороны региональных комиссий МИО, которая звучит достаточно двусмысленно. Перечисленные правовые дефекты позволяют понимать и реализовывать тезисы по доступности на своё разумение (дискреционная норма - отсутствие или ненадлежащее регулирование административных процедур).

По санаторно-курортному лечению у одного из поставщиков на портале заявлено - Доступность для ЛСИ без расшифровки. Нет изображений специализированных комнат с поручнями, тактильной навигации, тем самым имеет место сложности выбора оздоровительного учреждения с учетом особых потребностей.

Далее - согласно Приказу МТСЗН за № 285 заявлено: «Поставщик обязуется гарантировать соответствие оказываемой услуги описанию, изображениям и условиям, размещенным на Портале. МИО осуществляют мониторинг заявленных поставщиком характеристик товаров и услуг, предоставляемых ЛСИ через портал на соответствие классификатору услуг» без посещения?!
То есть контроль проводится на дистанционном уровне, а иначе говоря - Поверив на слово?!

Между тем, из ответа вице министра О. Анафина интернет изданию Bes media следует:

В соответствии с пунктом 8 статьи 85-2 Предпринимательского кодекса, основаниями внеплановой (?!) проверки являются: 1) контроль исполнения требований об устранении выявленных нарушений, указанных в заключении о результатах проверки и (или) дистанционного контроля; 2) обращения физических и юридических лиц по фактам нарушений требований в области защиты субъектов предпринимательства; 3) требования прокурора по фактам причинения причинения вреда жизни, здоровью человека, правам и интересам физических и юридических лиц, государства; 4) обращения государственных органов по фактам нарушений прав и интересов физических и юридических лиц в области защиты субъектов предпринимательства; 5) поручение органа уголовного преследования.
В этой связи, проверка комиссией на соответствие требованиям Правил с выездом на место противоречит Предпринимательскому кодексу. Однако в правилах допуска поставщиков МТСЗН закреплено:
«Основными задачами Комиссии являются - выявление фактов предоставления товаров, услуг ненадлежащего качества и (или) не соответствующих характеристикам, мониторинг заявленных поставщиком характеристик товаров и (или) услуг через портал на соответствие классификатору ТСР».

В этой связи, предполагается проведение мониторинга уполномоченным органом на уровне надзора, оценки, без физического доступа к предоставляемым услугам и товарам поставщиков на уровне безусловного доверия к прилагаемой документации. Однако именно по этой причине возникают инциденты, например, при заездах бенефициаров в санаторно- курортные учреждения, когда заявленные услуги на портале не соответствуют требуемым характеристикам. В итоге лицо с инвалидностью, взяв на себя финансовое бремя на проезд в другой регион, не может их получить, в свою очередь комиссии УЗСП апеллируют нормами законодательства , разработанными профильным министерством в отсутствие делегирования им соответствующих полномочий на уровне выезда на объект. Таким образом, получателей услуг оставляют без помощи и поддержки уполномоченных органов.

Между тем, в предпринимательском кодексе зарегулирован процесс внеплановой проверки, в то время, как в правилах МТСЗН содержатся нормы о наблюдении со стороны комиссии уполномоченного органа по исполнению взятых обязательств без упоминания на незапланированность тех или иных процессуальных действий.

Более того в приказе прописано: «Уполномоченный орган обязуется обеспечить регистрацию Поставщика и заявленную услугу на Портале при соблюдении условий и требований, предусмотренных законодательством».

К слову сказать, согласно договору оферты, получатель обязуется строго соблюдать условия Договора, нести личную ответственность за выбор товара или услуги, до момента заключения Договора ознакомиться с содержанием и условиями Договора, предлагаемыми Поставщиком на Портале.
При этом: Уполномоченный орган не несет ответственности за точность и правильность информации, предоставляемой поставщиком, специалистом и получателем при регистрации (?!).

Соответственно, на бенефициара возлагается обременение за выбор субъекта на уровне фотографий, которые поставщик может разместить на своё усмотрение, при отсутствии интернета, адаптации портала стандартам доступности, что неправомерно. Вместе с тем с уполномоченного органа в лице комиссии МИО снимается ответственность, в том числе за несоблюдение безбарьерной среды?!

Кроме того в новой редакции отсутствует детализация предоставления услуг по подгруппам ЛСИ.

Далее - «Поставщик имеет право отказать в предоставлении услуг при рассмотрении заказа получателя по следующим причинам:

- невозможности оказания услуги вследствие загруженности специалистов;

- ранее Получателю было отказано в предоставлении услуги по причине необоснованных оскорблений и обвинений в адрес специалистов на основании заключения Комиссии.

- одновременного поступления нескольких заказов на одно койко-место».

При вышеуказанных отказах и отсутствия альтернативы бенефициар не получит санаторно-курортное лечение, не исполнив ИПР?

Выдержки из Санитарных правил МЗРК:

В составе помещений для проведения массажа предусматривается душевая. Въезды и входы, проезды, пешеходные дорожки, тротуары предусматриваются с покрытием из твердых ровных материалов, без зазоров. Лечебные корпуса для оказания водолечения, грязелечения размещаются в отдельно стоящих зданиях.  Мебель, инвентарь, оборудование содержатся в исправном состоянии. Повреждения, поломки инвентаря, оборудования, санитарно-технических приборов, а также поврежденный и изношенный инвентарь, подлежат ремонту или замене.

Фактически вышеуказанные требования не соблюдаются, однако на портале эти поставщики есть. Кроме того согласно приказу МТСЗН "Об утверждении Правил предоставления санаторно-курортного лечения ЛСИ в соответствии с ИПАР", а также Социального кодекса следует: Обеспечение ЛСИ санаторно-курортным лечением осуществляется через портал за исключением случаев, предусмотренных статьей 169. ЛСИ обеспечиваются услугами в соответствии с законодательством о госзакупках в случаях отсутствия поставщиков услуг на портале на основании заключения комиссии.

Между тем, учитывая высокий процент недоступности этих субъектов для ЛСИ, предполагается необходимость расширения вышеуказанных услуг, в том числе посредством госзакупок.

3. Следующий вопрос, требующий разъяснений: Тренажерный зал/физиолечение - реабилитация.

Не ясно, какими НПА регламентируется перечень оборудования для тренажерного зала, а также какое образование должен иметь специалист ЛФК? В классификаторе и правилах допуска данные позиции отсутствуют.

4. Классификатором предусмотрено  пятиразовое питание с калорийностью согласно нормам и формированием диетических столов, возмещение их стоимости осуществляется в пределах гарантированной суммы, определяемой уполномоченным органом в области социальной защиты населения.

Кем конкретно формируется ценовое заключение – МИО, либо МТСЗН, учитывается ли поправочный коэффициент на уровне регионов (коммунальные услуги + стоимость продуктов и пр.), проводится ли корректировка стоимости лечения на уровень инфляции, является ли она фиксированной величиной, либо плавающей?

Из ответа МТСЗН:

По сведениям МЗРК данные нормы регулирует Приказ и.о. МЗРК РК № ҚР ДСМ-78. Организация питания осуществляется в соответствии с требованиями ТР Таможенного союза, приказа МЗ РК № ҚР ДСМ-16 , приказа МЗ РК за № ҚР ДСМ-302». Таким образом, при поступлении ЛСИ в санаторий формирование диетических столов осуществляется по назначению врача. Расширение ассортимента блюд, перечень оказываемых услуг определяется предпринимателями в зависимости от уровня оснащенности учреждения. На основании вышеизложенного, вмешательство в деятельность объектов не входит в компетенцию государственных органов в сфере здравоохранения». МЗРК.

Из приказа МЗРК за № 78, пункт № 97, глава 6 следует: Нормы питания в санаториях соответствуют постановлению Правительства РК за № 128 "Об утверждении норм на питание и минимальных норм оснащения мягким инвентарем государственных организаций здравоохранения».

Таким образом, постановление регулирует деятельность государственных организаций здравоохранения, который был разработан 20 лет назад, и если посмотреть его содержание, оно касается больничных учреждений!

Изучением вышеуказанных нормативов также выявлено: Питание детей предусматривается не менее чем пятиразовое, с дополнительным вторым завтраком или ужином, с интервалами между приемами пищи не более 4 часов. В промежутках предусматривается организация питания с включением кумыса или кисломолочного продукта. Про взрослых речи нет, за исключением питания для организованных коллективов.

5. С позиций МТСЗН РК «ЛСИ обеспечивается санаторно-курортным лечением по форме 069/у. Она отражает рекомендации врачей к санаторно-курортному лечению, в том числе с указанием видов курорта и профиля санатория. Таким образом, только медицинские организации определяют показания для санаторно-курортного лечения».

Однако неясно, коим образом расписать протоколы лечения врачом ПМСП при отсутствии сведений о наличии соответствующей медицинской аппаратуры в санаториях, у которых в наличии разномастное оборудование по техническим параметрам, либо оно вовсе отсутствует? Например, продолжительность процедур может варьировать от силы напора гидротерапии?

Из переписки от 2023 года:

Вопрос: ЛСИ положено санаторно-курортное лечение согласно ИПАР, в какой медицинской документации отображаются рекомендации в части сезона получения на портале социальных услуг, ибо форма 069/у заполняется после выбора оздоровительного учреждения?

Министерство здравоохранения сообщает.

Рекомендации по получению санаторно-курортного лечения, в том числе времени и сезона получения, выдает лечащий врач в зависимости от диагноза, по форме 069/у. Работа Портала социальных услуг регламентирована НПА МТСЗН.

По информации МТСЗН, лицам с инвалидностью предоставлена возможность самостоятельного выбора санаторно-курортной организации и времени года для получения курса санаторно-курортного лечения на Портале социальных услуг. Кобикова А. Д.

То есть МЗРК перекидывает на МТСЗН, а те в свою очередь кивают на них же.

Таким образом, бенефициар выбирает оздоровительное учреждение вне зависимости от показаний врача и нозологий, а от наличия поставщиков на портале. Сезон, рекомендованный в форме 069 у, не является определяющим, выбор зависит от предложения. Не учитывается реабилитационный потенциал, особенно для инвалидов с пожизненной инвалидностью, ибо он априори бессрочно закреплен решением МСЭ.

Касательно указания видов и профиля курортов.

Выбор оздоровительного лечения на портале ограничен количеством заявленных поставщиков, которые могут не соответствовать рекомендациям реабилитолога, либо в случае отсутствия прописанного профиля/направления, по причине отсутствия безбарьерной среды, в том числе ограничения рекомендуемого сезона на портале, соответственно невозможности получения лечения посредством портала.

6. На портале одобряются заявки пансионатов, домов отдыха, центров реабилитации, не имеющие статуса курорта.

Согласно Приказу МТСЗН РК за № 283 следует:
В Правилах используются следующие понятия - санаторно-курортное лечение – вид реабилитации, проводимой в условиях временного пребывания лиц в санаторно-курортной организации. Оценка потребности в санаторно-курортном лечении ЛСИ определяется с учетом медицинских показаний и противопоказаний при заполнении санаторно-курортной карты непосредственно перед санаторно-курортным лечением.
Таким образом, имеется разрыв между получением оценки и заполнением заявления на портале.

Статья 12. Социального кодекса:
Уполномоченный государственный орган разрабатывает правила предоставления санаторно-курортного лечения лицам с инвалидностью и детям с инвалидностью в соответствии с ИПАР ЛСИ.
Отсутствуют упоминания про дома отдыха, реабилитационные центры для взрослых, пансионаты, однако подобные оздоровительные учреждения запускают на портал.

По сведениям МЗ РК: В Санитарных правилах используются следующие понятия:

Санаторно-курортные организации – организации, предоставляющие санаторно-курортные услуги с применением медицинских и иных услуг, природных лечебных факторов, расположенные на курортах или в лечебно-оздоровительных местностях: санаторий, студенческий санаторий-профилакторий, детский реабилитационно-оздоровительный центр.

Справочно – из Википедии: Чем отличается: санаторий, пансионат, дом отдыха. Специфика санаториев отличается от пансионатов, домов отдыха, и т. п.

«Санато́рий — лечебно-профилактическое учреждение, в котором используют природные факторы. Курорты подразделяются на климатические, бальнеологические и грязелечебные.

Дом отдыха не является медицинским учреждением, в отличие от санаториев и здравниц, у домов отдыха самая слабая медицинская база.

Пансионат - это оздоровительное учреждение типа дома отдыха, предназначенное для отдыха практически здоровых людей. В пансионатах могут предоставлять оздоровительные услуги, но список их невелик. Питание осуществляется по общему принципу, нет разделения на диетическое и обычное питание, лечение там играет второстепенную роль.

Более того многие оздоровительные учреждения, в том числе дома отдыха, пансионаты, центры реабилитации не представляют такие услуги, как минеральные ванны, лечебные души, гидротерапия, грязелечение, бассейн и пр. по причине отсутствия оборудования, необходимых условий и в целом по определению статуса, который не предполагает их наличие, однако они заявлены на портале?

Отсутствует корректная информация о национальных стандартах по разграничению и статусу санаториев.

При прибытии в санаторно-курортную организацию поставщику услуг лечения предоставляются:

- документ, удостоверяющий личность (?!);

- уведомление о подтверждении наличия койко-места.

справку эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными пациентами по месту жительства в случае, если прохождение санаторно-курортного лечения не планируется (?!).

Согласно новой редакции:

Комиссия рассматривает обращения лиц с инвалидностью и поставщиков товаров и услуг, зарегистрированных на портале в соответствии с требованиями АППК РК, что означает срок их рассмотрения составит 15 рабочих дней, плюс обжалование , то есть длительность их обработки увеличивается. Таким образом, бенефициару, например санаторно курортного лечения, вменяется достаточно длительное ожидание в условиях отсутствия получения услуг до окончательного принятия решения, учитывая наличие, в том числе процедуры заслушивания? Кроме того, клик в классификаторе «Санаторно-курортное лечение» на приложение 7 к Стандарту организации оказания медицинской реабилитации перенаправляет на реабилитацию диагнозов «Нейрореабилитация».
Перечень услуг вида медицинской реабилитации на 3 этапе по группе диагнозов "Нейрореабилитация пациентов, перенесших нейрохирургическое лечение"
Получается, что согласно классификатору ЛСИ могут получать лечение только согласно этому диагнозу, а остальные окажутся вне охвата?!

Более того, согласно поправкам в Социальный кодекс инвалидам вменяется при прибытии в санаторное учреждение подтверждение кода либо геолокации. С какой целью нас обязывают выполнять эти позиции с учетом того, что основным подтверждающим фактом прибытия и способом идентификации является предоставление удостоверения личности?
Кстати, в классификаторе, так и правилах допуска поставщиков отсутствуют требования в части наличия интернета, соответственно Минтруд превышает полномочия. К слову сказать, согласно ст. 161 Кодекса о здоровье.

Лицам, зараженным ВИЧ-инфекцией, не ограничиваются пребывание в санаторно-курортных организациях и оздоровительных организациях.
Кроме того в соответствии с правилами мед реабилитации.
Приказ МЗ РК за № ҚР ДСМ-116
Ст. 21. Противопоказаниями для проведения медицинской реабилитации являются злокачественные новообразования (IV клиническая группа), то есть остальным онкобольным разрешено получать санаторно-курортное лечение. (16 позиций).
Между тем в приказе минсоцзащиты иные противопоказания.
Об утверждении Правил предоставления санаторно-курортного лечения ЛСИ в соответствии с ИПАР.
Приказ МТСЗН за № 283.
Противопоказаниями являются злокачественные новообразования без расшифровки (18 позиций).

То есть приказы профильных министерств не коррелируют друг с другом по медицинскому содержанию, следовательно межведомственное согласование не проводилось?

Согласно НПА: Подготовленный проект подзаконного НПА, принимаемого в целях его реализации, направляются на согласование заинтересованным государственным органам.
В итоге, врачи ПМСП выдадут санаторно-курортную карту, которая не пройдет в органах соцзащиты по причине нелегитимности!? Далее, согласно классификатора:
В курс санаторно-курортного лечения включаются следующие услуги:
-бальнеологические;
- гидротерапия;
-парафино-озокеритное лечение, грязелечение;
- массаж;
- тренажерный зал, бассейн.
Электролечение выпало из перечня, при этом оно является неотъемлемой частью санаторного лечения.

Безбарьерная среда отсутствует практически на всей территории учреждений, везде в наличии пороги. Кнопки выключателей, справочные стойки, регистратура расположены выше 0.8 м. Невозможен разворот в коридорах и иных помещениях даже при использовании небольшой по размерам коляски.

Отсутствует актуальная навигация, в том числе для ЛСИ - указатели, стенды с необходимой информацией, перечень гарантированного объема услуг (спектр), условия их получения, количество процедур, а также иной информации (меню, график приема процедур, порядок проживания и пр.). Следует отметить, что для лиц с нарушениями функций зрения вывески, указатели и знаки являются элементом ориентации, а для неслышащих ЛСИ актуально и востребовано текстовое сопровождение, поэтому все вывески должны быть доступными на уровне глаз, однако повсеместно не соблюдается сопровождение информации по Брайлю.

Книга жалоб и предложений должным образом не оформлена, при этом она является одной из превентивных мер для исключения подачи претензий посредством портала.

Кнопки выключателей расположены высоко, санитарные узлы, подъемник, душевая недоступны для использования. Дверь санузла открывается изнутри, глубина кабины недостаточно широкая, кнопки вызова нет.

Отсутствуют бальнеологические процедуры: минеральные ванны, гидротерапия, грязелечение, души. Вместо них предлагаются солевые ванные из покупных концентратов. Массаж варьирует от 5 до 10 минут. Физиолечение доступно частично.

В наличии расположение этих учреждений в черте южной столицы, как таковых климатических природных факторов нет.

Бассейн, водные процедуры, грязелечение, солевая шахта, тренажерный зал
не доступны. Более того, установлено, что в оздоровительных учреждениях лечение проводится не на основании клинических протоколов нозологий, а в большей степени с ориентацией на имеющееся оборудование/аппаратуры, которое разномастно, у кого то в наличии 2 -3 аппарата, у других больше. Привязки на реабилитацию конкретного заболевания не имеется, отсутствует единая концепция оздоровления в стандартизированном формате.
В связи с отсутствием дифференцированного подхода при назначении санаторно-курортного лечения всем ЛСИ, вне зависимости от вида нарушения и заболеваемости применяются одинаковые подходы. В результате этого ЛСИ не получает лечение по своему профилю.

При назначении манипуляций назначение по длительности и их количестве руководство опирается, прежде всего, на возможности бюджета, рентабельность, на количество специалистов той или иной специализации.

Аналогичная ситуация и с подходами в составлении меню, в каждом центре свои подходы и методология без подтверждения на какие либо нормативные акты. Калорийность/сбалансированность питания исчисляется на усмотрение администрации, в том числе в зависимости от финансовой составляющей и статуса (санаторий, пансионат, дом отдыха).

Установлено, что, несмотря на идентичное возмещение из бюджета сумм на приобретение путевок по линии социальной защиты, количество и качество предоставляемого сервиса отличается в разы. Так, при аналогичной выделенной сумме в одних организациях проводятся всего несколько услуг, тогда как в других спектр превышает в несколько раз. При этом, пользователи колясок многие услуги недополучают по причине необеспечения безбарьерной среды, однако финансирование получают в полной сумме.

Справочно:

В редакции классификатора сервис\комфорт на уровне наличия ТВ, холодильников и прочих бытовых условий, нормативов площади номеров не предусмотрен, как и необходимость современных тренажёров. И в этом случае есть риски вариабельности исполнения этого приказа.
Так, например, можно втиснуть в комнату, условно и шесть бенефициаров, добавив кровати, а сан узел\ душевую и пр. разместить на общей территории (этаже) вне номера не считаясь с индивидуальными потребностями ЛСИ. Отсутствует детализация по адаптации внутренних помещений, и в целом территории оздоровительного учреждения. Так, например, тактильная дорожка, пандусы и иные требования по безбарьерной среде, должны быть внутри помещения, по периметру, либо в целом по территории? Кроме того, следует принять во внимание на необходимость предоставления номеров с возможностью разворотов и иных действий для пользователей колясок.

Образцы ранее разработанных и применяемых технических спецификаций по санаторно-курортному лечению.

Требования к поставщику:

«В зданиях санатория высотой 3 этажа предусматриваются не менее двух лифтов. Площадь жилой комнаты предусматривается из расчета не менее 6,0 м2 на одно место. Жилые комнаты рассчитываются на одно – два места».

Санаторий должен иметь лечебно-диагностический комплекс, оснащенный оборудованием для отпуска бальнеологических, грязевых и физио процедур.

В перечне обязательных бесплатных процедур должны быть:

- Обеспечение питанием под контролем врача диетолога.

- Наличие пассажирского лифта.

- Наличие кабинета ЛФК, оснащенного современным оборудованием.

- Проведение культурно-массовых мероприятий.
- Электро-свето-тепловые процедуры, соляная шахта, лазеротерапия, минеральные, иодобромные и кислородные ванны, лечебный душ, (грязелечение, массаж, прием минеральной воды и пр.).

Поставщик обязан предоставить образец путевки с указанием полного перечня услуг, которые входят в стоимость путевки (расшифровать каждый вид процедуры).

Пример технической конкурсной документации — санаторного лечения инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата.

Номера должны быть предусмотрены не более чем на 2-х человек, оснащенные холодильником, телевизором, умывальником, специально приспособленным для ЛСИ туалетом, и ванной (душевой кабиной).

В здании должны быть предусмотрены приспособления для передвижения ЛСИ с нарушением опорно-двигательного аппарата.
Доставка отдыхающих осуществляется транспортом поставщика, которая должна входить в стоимость путевки (от станции прибытия до санаторно-курортного учреждения и обратно).

В технической спецификации было обязательным требование обеспечения СНИП о доступности безбарьерной среды, а также прописаны следующие требования:
Столовая и лечебный корпус должны быть размещены в одном здании. Помещения и территория санатория должны быть оборудованы тактильными средствами. Медицинские кабинеты в лечебных корпусах, комнаты, предназначенные для инвалидов по зрению, должны быть оснащены табличками шрифтом Брайля и укрупненным шрифтом.

Однако, зачастую лечебные корпуса размещены в цокольных помещениях, проход к ним затруднен по причине наличия лестничных пролётов (барьеры), что ограничивает доступ к этим услугам опорников.

Между тем НПА регламентировано: «Корпуса для оказания водолечения, грязелечения в санаторных объектах размещаются в отдельно стоящих зданиях. Раздевалки, санитарный узел и душевые группируются в отдельные блоки с самостоятельными отдельными входами».

Таким образом, необходимо обеспечение безбарьерной средой все вышеперечисленные отделения, однако есть скепсис по его реализации.

Реконструкция лечебных корпусов с учетом необходимости их размещения в отдельных зданиях, их группировок в отдельные блоки предполагает высокое финансовое обременение. Необходимо понимание о сложности, а зачастую и не возможности обеспечения санаторно-курортных объектов безбарьерной среды, ибо их возводили по иным СНИП, что потребует основательных инвестиций.

Следующий вопрос, требующий разъяснений:
Тренажерный зал/физиолечение - реабилитация.
Не ясно, какими НПА регламентируется перечень оборудования для тренажерного зала, а также какое образование должен иметь специалист ЛФК? В классификаторе и правилах допуска данные позиции отсутствуют. Зачастую эти сотрудники совмещают деятельность массовиков, организующих культурные мероприятия и утреннюю зарядку, профильного образования в сфере медицины нет, исключение составляет прохождение некоторыми из них краткосрочных курсов по медитации, йоге. В этой связи подвергается скепсису эффективность проведения реабилитационных услуг без сопровождения квалифицированного медперсонала.

Резюме: 1. Не урегулирован статус пансионатов, домов отдыха, центров реабилитации, которые не являются санаторно-курортными организациями, при этом принимающих участие в оказании услуг на портале и утверждаемых комиссиями. Имеет место отсутствия межведомственного взаимодействия между МЗ РК и МТСЗН РК, когда разработчиком является иной госорган НПА, но в нем прописываются определенные нормы, которые сопряжены с другим ведомством.

Так, например, Приказ МТСЗН РК за № 284 «Об утверждении Классификатора ТСР», был разработан МТСЗН и согласован с МЗРК. Проекты совместных НПА, разрабатываемые совместно несколькими уполномоченными органами, направляются на согласование органом, определенным основным ответственным за его разработку. Или приказ и.о. МЗ РК за № ҚР ДСМ-78. «Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к детским оздоровительным и санаторным объектам».

На объекте медицинским персоналом проводятся следующие мероприятия:

- прием детей в ДОО при наличии документа о состоянии здоровья: справки об отсутствии контакта с инфекционными заболеваниями.
Это требование касается только детей, а при условии совместного пребывания детей и взрослых в оздоровительных учреждениях в них нет необходимости? Какой срок действия этой справки, какова гарантия чистоты эпидокружения по пути следования? При этом нормативный документ регулирует деятельность санаторно-курортного лечения с сопряженными НПА МТСЗН РК в части реабилитации.

Требуется синхронизация разработки и утверждения вышеуказанных НПА при участии всех задействованных ведомств.

2. Изучить вопрос предоставления гарантированного объема услуг по аналогии ранее применяемых техспецификаций и обеспечения безбарьерной среды. Внести в классификатор ссылочные нормы на СН РК 3.06–01–2011, СП РК 3.06-2012.

3. Провести анализ и разработать нормативные акты, базовые /типовые/минимальные стандарты предоставления санаторно-курортного лечения (обеспечение оборудованием, методик лечения, основанных на элементах доказательной медицины, клинических протоколов) на уровне МВК (Минтруд + МЗ+ МИО+ МИИР, институт курортологии, НПП "Атамекен" и иных заинтересованных ведомств), адаптированных для их применения в условиях их получения в подобных оздоровительных учреждениях.
Требуется межведомственное взаимодействие, включая согласование всех позиций, в том числе ссылочные нормы на НПА.

4. Следует привести нормативно правовые акты в соответствие без возможности субъективного интерпретирования/подхода юридических понятий и определений. Разработать минимальные пороговые требования к поставщикам ТСР и услуг, предусмотреть выезд членов комиссии на объекты поставщиков.

5. В состав комиссий включить специалистов ГАСК и ДКТСЗ.

6. Отсутствует необходимость предоставления уведомления о подтверждении наличия койко-места с учетом наличия информационных систем.

В стоимость путевки входят  питание, диагностические, лечебные и оздоровительные процедуры, лечение, имеются удобства для ЛСИ. Таким образом, все эти сведения на портале должны быть заполнены заблаговременно, корректно и в полной мере согласно классификатору.

7. Для размещения в санаторий при себе обязательно иметь документ, удостоверяющий личность. Предусмотреть предоставление цифрового документа.

8. Следует определить/разработать % процентное соотношение доступности безбарьерной среды территории, и в целом, номеров, помещений, в том числе процедурных от общей вместимости учреждения или расчетного количества посетителей, в том числе и при выделении зон специализированного обслуживания МГН.

9. В целях исключения юридических коллизий следует провести аудит подзаконных актов на предмет соблюдения Социального Кодекса РК, а также в целях их синхронизации с целью корректного планирования деятельности оздоровительных учреждений. А также приказа МТСЗН РК ЗА № 284. «Об утверждении Классификатора».

10. Следует проанализировать и пересмотреть приказ МЗ РК от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации» относительно противопоказаний с возможностью получения санаторно-курортного лечения с формулировкой – в стадии ремиссии (онко больные и пр.) .

11. Пересмотреть тарифы по возмещению санаторно-курортного лечения по линии социальной защиты, принимая во внимание высокую ценовую амплитуду составляющих компонентов в регионах, как коммунальные услуги, расходные материалы для поддержания помещений\зданий в исправном состоянии, стоимости питания, обеспечение интернета и пр. на уровне введения поправочного коэффициента с обеспечением логистики.

12. Суммируя вышеизложенное, имеет место достаточно высокого уровня недополучения санаторных услуг бенефициарами, либо полного отсутствия их реализации, при том, что выполнение ИПАР находится под контролем надзорного органа в лице прокуратуры, более того на основании ст. 154 Социального Кодекса ЛСИ обязаны выполнять рекомендованные мероприятия индивидуальной программы. И в этой связи непонятно, как выполнять вменяемые требования при отсутствии соответствующей инфраструктуры?
Следовательно, требуется рассмотрения получения этих услуг на альтернативной основе на уровне монетизации в целях реализации социальной справедливости.

Инвалид требует наказать ее за неисполнение нормы Соцкодекса.

Глаза мозолит эта злополучная статья 154 Соцкодекса, которая и выглядит издевательски, и вызывает справедливое недоумение: а имеет ли моральное право государство навешивать ответственность на людей, перед которыми само не выполняет своих обязательств?

Продолжение:

В Казахстане усилят требования к поставщикам товаров и услуг через портал соцуслуг. Поставщики услуг санаторно-курортного лечения будут обязаны вносить на ПСУ данные по общему количеству мест в санаторно-курортных организациях, а также о количестве мест, предоставляемых для лиц с инвалидностью, в объеме не менее 10% от общего количества койко-мест. Проектом приказа предусмотрен мониторинг поставщиков путем посещения.

Комментарий в Открытых НПА:

Согласно приказу МТСЗНа от 26 мая 2023 года № 180.
«Об утверждении типового положения о Комиссии по вопросам портала социальных услуг».
Комиссия по вопросам портала является коллегиальным органом. Состав утверждается распоряжением акима. Состав Комиссии формируется из представителей заинтересованных (?!) государственных органов МИО, НПО, советника акима по вопросам ЛСИ (?!).
Отсутствует мера ответственности к членам комиссии в случае нарушений со стороны рабочей группы, в том числе за допуск на портал недобросовестных поставщиков. Приказ сформулирован на уровне функций и задач, упоминаний об их обязанностях нет. Не конкретизировано количество НПО, входящих в состав комиссий, выставлено ограничение в лице участия общественных объединений без права возможности привлечения активных граждан в статусе ЛСИ?

Кроме того отсутствуют регламенты по срокам их присутствия в составе, их ротации, не детализированы сведения в части должности и статуса представителя, имеет ли право входить в состав рядовой член НПО, а не руководитель, будет ли она оплачиваемой на уровне трудового договора? Также имеет место возможной аффилированности/лоббирования интересов определенных НПО, их участия в госзакупках, что является высоким коррупционным полем.

Из положения задачами и функциями комиссии по вопросам портала социальных услуг являются: В том числе всестороннее рассмотрение обращений ЛСИ по вопросу деятельности Портала, таким образом, должны быть определены коммуникации с заявителями и поставщиками, базирующихся на определенной территории, в том числе с советниками акимов.

Более того, комиссия при выявлении фактов нарушений и их неустранения принимает решение о снятии поставщика с портала, формируют протокол допуска на портал или снятия с регистрации, отслеживает неисполнение, выявляет/мониторит факты предоставления товаров, услуг ненадлежащего качества или не соответствующих характеристикам/классификатору, при этом эта деятельность не оплачивается.
На советника акима возложены достаточно серьезные обязательства, что априори предполагает возложение мер ответственности, поскольку эта зона чувствительно коррупционная (аналог госзакупок), однако в приказе МТСЗН эти обстоятельства не учитываются.
Касательно положения о советниках: « Советник досрочно прекращает свою деятельность в случаях личной инициативы».
В этом случае, следует ожидать, что он должен автоматически лишиться статуса члена комиссии, поскольку его присутствие закреплено законодательно в приказах минтруда?

Комиссия в одном лице запускает на портал, принимает решения, мониторит и параллельно оценивает деятельность поставщиков. Связующим звеном между ЛСИ и поставщиком является уполномоченный орган в лице МИО, который занимается отбором потенциальных претендентов на портал. Организацией помощи для оформления заявки будут заниматься те же специалисты, осуществляющие коммуникации с получателями и поставщиками услуг. Он же поставщик, он же обучает, он же дает заявки.
Таким образом, все процессы замыкаются на этом ведомстве, принимающем решение в пользу того или иного поставщика, что увеличивает коррупционные риски по низовому принципу. Потенциальные поставщики за направление либо выбор именно его услуг либо средств могут оплачивать посреднические услуги специалисту, помогающему в оформлении получении услуги. Не исключается опосредственное лоббирование интересов конкретных поставщиков в их пользу, ибо инвалиды зачастую имеют слабое представление о наличии имеющихся поставщиков, технических параметрах и не владеют навыками компьютерных азов и в целом возможностями интернета.
Следует вернуться вопросу формирования состава комиссии на уровне разработки критериев отбора, квалификационных категорий членов комиссии, их навыков, а также привлечения к ответственности за неправомерные действия, ибо данная зона является чувствительно коррупционной. Данная рекомендация необходима для исключения возможности принятия решений госоргана на уровне произвольного права, свободного административного усмотрения полномочиями, позволяющими должностному лицу право выбора, не опираясь на конкретные критерии, прописанные в законодательстве, при этом формально его не нарушающими, а также злоупотреблений в целях лоббирования интересов определенных субъектов. Отсутствие четких требований/стандартов позволяет реализовать получение услуг на более выгодных условиях при отсутствии санкций.

По материалам СМИ:

Многие санатории РК были построены еще в советское время и остались в той эпохе по техническому оснащению.

Недоступное грязелечение, солевая шахта и водные процедуры

2021 год. Запрос Шапкенову, экс министру МТСЗН РК.

Обращение Шапкенову С. Барьеры при выборе ТСР\услуг на ПСУ минтруда РК. 2021 год (18.07.2021г)

Много вопросов также вызывает санаторно-курортного лечение. На портале одобряются заявки пансионатов, домов отдыха, центров реабилитации, не имеющих статуса безбарьерной среды, что является юридическим диссонансом. В большинстве случаев санатории разрабатывают внутренние правила и нет общих стандартов. Это касается норм питания, бытовых условий и предоставления лечебных процедур.

Состав рабочей группы по изучению вопросов санаторно-курортного лечения в 2024 году согласно приказа МЗРК.

12 апреля 2024 года была на приеме у первого вице министра Т. Султангазиева по вопросам санаторно-курортного лечения лиц с инвалидностью. Третий год госслужащие минздрава и минтруда ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігі Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі перекидывают заявителя друг к другу, видимо по причине высокой ответственности за ответы. А может просто потому, что не владеют нормативами и заниматься не хотят?
Также эти вопросы адресовались Захире Бегалиевой, на тот момент возглавляющий ПО "Адалдык Аланы", которая в настоящее время является заместителем генерального директора РГП на ПХВ «ННЦ РССЗ» по внедрению лучших мировых методик и современных подходов в реабилитации. Однако по настоящее время каких либо мер в решении этих проблем не предпринималось.

Справочно:

Инвалиды отказались от бесплатного отдыха в санатории

От бесплатных путевок в санаторий отказались те, кто их себе позволить обычно не может - люди с ограниченными возможностями. Прекрасная природа, минеральная вода, воздух - им понравилось все, кроме быта, абсолютно не приспособленного для тех, кто не может ходит самостоятельно.

Убирайте пандусы, поручни, всё полностью… Больше не будем с этой категорией работать… Номера убираем, со следующего не работаем с инвалидами колясочниками.. Со временем будем полностью отказываться от социальных услуг Второй год невыгодно…

Галия ТОБАТАЕВА: Мы живём в параллельных мирах.

Еще одна поправка - оплата путевок на санаторно-курортное лечение для родителей детей-инвалидов. Это замечательно. Но ведь большинство оздоровительных центров не адаптированы для них. Они были построены по старым СНиПам при отсутствии пандусов, с бесконечными лестничными пролетами. Как деткам получать процедуры, мамам их на себе тащить? Какую реабилитацию смогут получить пользователи колясок? Разве что только поесть, а из медицинских услуг - массаж, не более, все остальное недоступно.
При этом у акиматов появляется возможность экономить на нас.

Может, лучше предложить нам альтернативу в виде монетизации, например выплат на оздоровление либо выдачи социального ваучера? Все это можно получить при наличии подтверж­дающих документов и без права не целевого использования.

Допустим, вместо поездки в санаторий мы бы смогли купить медикаменты, которые не входят в ОСМС, компрессионную одежду, те же эластичные бинты, пролечить зубы. И главное – не будет привязанности к порталу. При желании инвалиды смогут получать услугу в той форме, какая есть. К слову сказать, при возможности альтернативного выбора появится конкуренция. Может те же оздоровительные центры не захотят терять нас, как клиентов, и начнут создавать реальную безбарьерную среду?

Нас не слышат!

Председатель общественного объединения инвалидов «(Шарасыздар)» Галия Тобатаева сомневается, соответствует ли портал изначально заявленному преимуществу, где лица с инвалидностью смогут самостоятельно выбирать поставщиков услуг? Учитывая, что они имеют слабое представление о техпараметрах, не владеют компьютерными навыками и азами Интернета, это не так. Организацией помощи для оформ­ления заявки занимаются специалисты отделов социальных программ. Комиссия на уровне региона принимает решение о допуске поставщиков на портал, и сама же его мониторит. В этом случае поставщики получают возможность оплачивать посреднические услуги помощнику, лоббирующему его интересы.

Много вопросов также вызывает санаторно-курортного лечение. На портале одобряются заявки пансионатов, домов отдыха, центров реабилитации, не имеющих статуса безбарьерной среды, что является юридическим диссонансом. В большинстве случаев санатории разрабатывают внутренние правила и нет общих стандартов. Это касается норм питания, бытовых условий и предоставления лечебных процедур.