Когнитивная реструктуризация. Начало.
В прошлых постах мы не раз сталкивались с ключевым понятием КПТ – когнитивной реструктуризацией. Мы помогаем клиенту найти убеждение, которое вызывает негативные эмоции. Затем предлагаем ему порассуждать, рационализировать, и проверить это убеждение на предмет его состоятельности. После чего помогаем формировать адаптивное (состоятельное) убеждение, чем добиваемся ослабления негативных переживаний, и в целом долгосрочных изменений. В англоязычной литературе эту стратегию представляют так: «3С» - Catch it, Check it, Change it. Я предлагаю переводить эту фразу литературно, чтобы лучше запомнить на русском языке: «Поймай, Проверь, Поменяй» - «3П». Ловим мысль, проверяем её и меняем. Как находить мысли, а также оценивать степень доверия к убеждениям и силу эмоций, мы с вами уже разобрали. Смотрите предыдущие посты #мастерская. Теперь давайте «проверять».
«Встать, суд идет!», - фраза, которая ознаменует начало судебного процесса. Зачем и кого мы судим в процессе психотерапии?! Метафора «Суд над мыслью» прекрасно описывает технику «За и против», которую мы с вами сейчас разберем.
Терапевт: И так, Мы с Вами обнаружили связь между убеждением, что Вы не сможете найти работу и Вашем самочувствием. Вы на 100% в этом уверены, и когда эта мысль посещает Вас, Вы довольно сильно тревожитесь — на 80%. Действительно ли это так? Действительно ли Вы не сможете найти работу? Можем ли мы знать наперед, что произойдет?
Клиент: Я не совсем понимаю, что Вы хотите сказать.
Терапевт: Я хочу сказать, что я тоже хочу убедиться в том, что Вы не сможете найти работу. Я прошу Вас объяснить мне, какие факты говорят в пользу того, что это так.
Клиент: Мне кажется, что я не смогу найти работу, какие ещё могут быть факты?
Терапевт: Хм… Как Вы думаете, если бы я сказал Вам: «Мне кажется Вы не правы», Вы бы потребовали доказательств моих слов?
Терапевт: Вот и я Вам предлагаю доказать себе и мне, что Вы не сможете найти работу. Постарайтесь оперировать фактами. Представьте себе, что Вы находитесь в суде, и Вам нужно доказать виновность или невиновность. Только мы с Вами судим мысль.
Клиент: Я попробую. Я не смогу найти работу потому, что я никогда не занимался поиском работы. Я даже не знаю с чего начать. А еще я не очень хорошо себя чувствую сейчас.
КПТ терапевты часто используют доску в кабинете или планшет с бумагой или другие средства для наглядности, выписывая ключевые моменты или изображая когнитивные схемы. Крайне полезный приём даже тогда, когда клиент утверждает, что не ведёт записи и все запомнит. Это помогает дистанцироваться от мыслей или эмоций когда это нужно. Выписали убеждения на доску и посмотрели на них как-бы со стороны. Или провести экспозицию к ситуации – проговариваем, а затем выписываем на доску ключевые моменты. Иногда это может работать как усиление экспозиции и помогает прожить эмоции. А также при составлении плана по решению проблемы клиента, вы не просто проговорили с клиентом, что он будет делать, а буквально составили с ним план на бумаге (на доске).
Терапевт может нарисовать что-то похожее на это:
Обратите внимание, что терапевт пишет степень убеждённости напротив оспариваемой мысли для наглядности. Полезно будет рядом записать эмоцию и степень её силы для последующего сравнения. Ранее я писал, что техника оценки мыслей и чувств тесно связана с техниками направленными на оспаривание мыслей. Это означает, что скорее всего вы будете одновременно демонстрировать зависимость силы эмоции от степени убеждённости, и помогать клиенту искать аргументы за и против.
Терапевт: Так, есть ли ещё какие-то аргументы ЗА?
Клиент: Думаю, что больше нет.
Терапевт: Хорошо, Вы успешно справились с ролью прокурора, «зачитали обвинительную речь», приведя аргументы ЗА. А теперь я предлагаю Вам примерить на себя роль адвоката и попробовать привести аргументы против.
Клиент: Не знаю, что тут сказать? Какие могут быть аргументы против?
Я практически никогда не сталкивался в практике со случаем, когда клиент легко приводит контраргументы. Когда читаешь подобные статьи или выдержки из книг, где клиент на раз-два-три приводит аргументы, чувствуешь себя обманутым. Если бы клиент так легко мог рационализировать свои переживания, он вероятнее не пришёл бы к вам за помощью. Поэтому позволим нашему воображаемому клиенту немного «повредничать».
Терапевт: Да, я понимаю, это довольно трудно. Давайте попробуем вместе. Были ли в вашей жизни похожие трудности, с которыми Вы справлялись?
Клиент: Ну, я закончил институт.
Терапевт: То есть раньше у Вас получалось противостоять трудностям?
Терапевт отсылает клиента к его опыту. Если вопрос об опыте клиента вызывает трудности, вы всегда можете задать более конкретный вопрос.
Терапевт: Да, я понимаю, это довольно трудно. Давайте попробуем вместе. Были ли в вашей жизни похожие трудности, с которыми Вы справлялись?
Клиент: Не знаю. Не совсем понимаю, что Вы имеете ввиду.
Терапевт: Вы говорили, что окончили институт в прошлом году. Легко ли Вам это далось?
Клиент: Что Вы, конечно нет! Очень трудно было. Я был на грани отчисления.
Терапевт: Вам было трудно, но Вы справились.
Здесь можно пойти немного дальше и помочь сформулировать аргумент в виде конкретного утверждения. Например: «Раньше я справлялся с трудностями». Это подсвечивает положительный опыт клиента в прошлом и помогает соотнести его с текущей ситуацией.
Терапевт записывает все аргументы в соответствующие колонки таблицы как на рисунке или можно выписывать в строчку. Когда аргументы и контраргументы иссякли, терапевт предлагает оценить «весомость» аргументов за и против. При этом важно обратить внимание клиента, что оценку мы даём не по количеству аргументов, а по их значимости.
Терапевт: Хорошо, мы с Вами записали все аргументы и контраргументы. Предлагаю теперь «вынести вердикт судьи». Но для начала сравнить значимость или весомость аргументов за и против. Прошу заметить, что мы не сравниваем количество аргументов, а оцениваем и сравниваем их значимость.
Можно использовать любые цифровые шкалы или другие способы оценки (смотри предыдущие посты)
Клиент: Хорошо, давайте попробуем.
Терапевт: Сколь бы вы баллов присудили Аргументам за, а сколько против?
Клиент: Думаю, что 40% на 60%. Я как-то не думал о том, что я справился с учебой в институте. Но сейчас, когда мы это обсудили, мне кажется это хорошим аргументом.
Терапевт ведёт записи на доске:
А здесь скажу, что я сталкивался с людьми, которые так быстро давали оценку аргументам. Однако, этот диалог на самом деле может выглядеть длиннее. Клиент может испытывать трудности не только в поиске аргументов, но затрудняться их оценить. Терпение и Настойчивость – главные помощники психотерапевта, не считая Эмпатии. Эмпатия – самый главный.
Терапевт: Выходит так, что аргументы ПРОТИВ имеют больший вес. Мы рассмотрели вопрос со всех сторон, привели аргументы за и против. Вы выступили в роли прокурора и адвоката. Затем сравнили аргументы по их значимости. Время подвести итог. Какой вывод Вы можете сделать?
Клиент: Я никогда не занимался поиском работы. Мне страшно, что я не смогу найти работу. Но я смог закончить институт, вероятно я мог бы попробовать поискать работу.
Идеальный вывод вымышленного клиента. Бывает ли такое? Крайне редко. Здесь я хочу упомянуть важную интервенцию, приём, технику, стратегию – Сократический диалог. Да, Вы будете помогать формулировать вывод клиенту, используя Сократические вопросы. Далее я часто буду отсылать вас к Сократическому диалогу. Какие же это вопросы? И как их задавать? Мы обязательно разберем с вами эту тему подробнее чуть позже. А пока вернемся к текущему обсуждению.
Терапевт: Как же этот вывод влияет на вашу абсолютную убеждённость в том, что Вы никогда не сможете найти работу? Что-то стало со степенью Вашей убеждённости? Какую сейчас оценку Вы бы дали этому убеждению?
Клиент: Ну да, наверное не 100%, пусть будет где-то 60-70%.
Терапевт: И как Вы теперь себя чувствуете?
Терапевт: Изменилась ли как-то степень тревоги?
Клиент: Конечно. Теперь где-то на 50%
Терапевт: Обратите внимание, как степень тревоги зависит от степени убеждённости.
Терапевт записывает на доске, отмечая как изменилась степень доверия к мысли и сила эмоции.
Далее терапевт может предложить «проверить» убеждение на практике, чем помогает формировать адаптивное поведение. Это отсылает нас к поведенческим техникам. Также можно попросить клиента вести записи и попробовать дома «поискать» мысли и «поспорить» с ними. Здесь в арсенале терапевта все возможные «дневники мыслей».
Зачастую одной техники «За и Против», бывает недостаточно. Далее будет серия постов, посвященная когнитивным техникам, направленным на когнитивную реструктуризацию.