Поведенческая активация: рекомендации для терапевтов. Часть 2.
Мы подготовили перевод большой статьи по протоколу BATD-R, обучение которому стартует уже 9 сентября. С оригиналом статьи вы можете ознакомиться здесь. Перевод выпущен в двух частях. В этой части авторы затрагивают трудности в работе с ценностями, контракты и завершение терапии. Первая часть перевода доступна здесь.
Тема 4: Клиенты могут испытывать трудности при работе с ценностями
Как отмечается в руководстве BATD-R (Lejuez et al., 2011), ценности — это компонент лечения, который согласуется с другими терапевтическими модальностями, в частности, с Терапией принятия и ответственности (ACT; Hayes, 2004 ). Ценности представляют собой основную часть BATD-R, и для некоторых клиентов эта концепция имеет большое эвристическое и мотивационное значение. Однако другим клиентам эти концепции могут показаться сложными по целому ряду причин. Ниже мы рассмотрим ряд аспектов из нашего обучения, которые могут служить полезным дополнением к руководству.
Неспособность отделить свои ценности от ценностей, навязанных другими
В ходе обсуждений во время обучения и проводимого лечения было высказано опасение, что клиенты могут основывать свой выбор ценностей в разных сферах жизни на том, что, как им кажется, принято ценить в обществе, а не на своих собственных ценностях. В рамках обучения подчеркивалось, что в ходе работы с клиентом важно находить точки пересечения личных и принятых в обществе ценностей. Клиента следует побуждать к исследованию того, являются ли его ценности личными или принятыми в обществе, и к размышлению о том, могут ли между ними быть пересечения. Это не означает, что клиента следует отговаривать от следования ценностям, навязанным извне. Однако такое обсуждение может дать клиенту важные инсайты и, возможно, помочь сделать выбор в будущем, особенно если ему трудно следовать своим ценностям.
Трудности в работе с эмоционально заряженными ценностями
В ходе работы с клиентами по протоколу BATD-R стало очевидно, что ценности могут вызывать сложные эмоции. Некоторые клиенты могут впервые в жизни сталкиваться с концепцией ценностей в рамках обсуждения на второй сессии. Нередко клиенты приходят к осознанию, что они уделяли ценностям недостаточное внимание и проживают свою жизнь не в соответствии со своими ценностями. При проведении лечения терапевтам важно понимать, что обсуждение ценностей может стать трудным этапом в терапии и что клиенту может потребоваться больше времени для обсуждения некоторых из этих вопросов. Клиентам с травмой в анамнезе обсуждение некоторых жизненных сфер может показаться особенно сложным. Например, клиенты с зависимостью от психоактивных веществ часто сообщают о том, что в детстве подвергались сексуализированному насилию, и это может сделать обсуждение ценностей в сфере отношений особенно болезненным. Терапевты могут адаптировать сеансы под индивидуальные потребности клиента, оставаясь при этом в рамках структуры BATD-R как основы лечения. Таким образом, можно гибко исследовать ценности с клиентом в его собственном темпе, в частности, начинать с тех сфер жизни, которые являются менее эмоционально заряженными. Например, с клиентами, для которых сфера отношений является слишком болезненной, можно сначала сосредоточиться на разуме, теле и духовности. И по мере укрепления доверия и альянса терапевт может позже свериться с клиентом на предмет его готовности сфокусироваться на сфере отношений.
Давать клиентам время, чтобы привыкнуть к концепции ценностей
На второй сеанс запланировано знакомство с большим количеством важного материала, и иногда терапевты могут торопить клиентов побыстрее освоить ценности, чтобы перейти к ценностно-ориентированным действиям. Это может показаться ошеломляющим для клиентов, которые испытывают сложности с концепцией ценностей и которым может потребоваться некоторое время, чтобы привыкнуть к ней. Такие ситуации возникают из-за ошибочного предположения, что ценности необходимо "пройти" за один сеанс. Руководство допускает возможность вернуться к ценностям в начале следующего занятия, но этому не уделяется должного внимания в материалах руководства для занятия 3, которое больше сосредоточено на новом материале для этого сеанса (выбор активностей и ранжирование). Тем не менее, на обучениях подчеркивается, что сессия 3 включает минимальное количество материала, чтобы оставалось больше времени для обсуждение ценностей и размышлений клиента о его или ее ценностях по прошествии недели.
Тема 5: Использование "углов" и "шагов" для повышения вероятности успешного выполнения активностей
Хотя в руководстве BATD-R описывается выбор активностей и их ранжирование, в ходе обучения и проведенного лечения были сделаны дополнительные наблюдения, которые могут помочь в процессе выбора активностей. Особое значение при этом имеет необходимость разбивать активности на управляемые шаги для повышения вероятности успешного выполнения. В руководстве этот вопрос рассматривается лишь в общих чертах, а конкретные рекомендации приводятся, скорее, в ограниченном объеме. В ходе обучения мы использовали подход, основанный на понятиях "углы" и "шаги".
Углы можно определить как разные способы достижения цели, основанной на ценности. Терапевтам важно помогать клиентам найти практический способ реализации своей цели и спланировать реалистичные действия. Рассмотрим для примера клиента, который выбрал цель, связанную с ценностью обретения большей независимости. Для достижения этой цели можно найти несколько способов: переезд от родителей, получение водительских прав или поиск оплачиваемой работы. Мы называем эти способы углами, так как они подходят к ценности как бы с разных углов.
Углы — это самый быстрый и прямой путь к жизни в соответствии с ценностями. При этом клиенту и терапевту важно подумать о том, обладает ли клиент необходимым набором навыков для данного угла. Если нет, то клиенту может быть полезно разбить угол на шаги. Шаги можно определить как последовательность действий, которые необходимо выполнить, чтобы осуществить ценностно-ориентированное действие. Например, в текущем исследовании участвовал клиент, у которого была цель найти работу (в соответствии с его ценностью независимости). Чтобы добираться до работы, ему нужно было водить машину, но его недавно лишили прав. Изначально он сформулировал в качестве промежуточной цели "получить права". Когда его спросили, какие чувства у него вызывает эта цель и насколько она достижима, он ответил, что чувствует "смятение". Когда он разбил эту цель на более управляемые шаги, он смог определить и запланировать ряд действий на следующие недели. Эти шаги включали в себя следующее: выяснить часы работы центра, который выдает права, сходить в центр и взять учебные материалы для получения прав, подготовиться к сдаче теста, записаться на тест и, наконец, сдать теста. В процессе рефлексии клиент сообщил, что цель "получить права" больше не приводила его в "смятение" и стала восприниматься как нечто достижимое и то, над чем можно работать.
Важно отметить, что подход к планированию активностей с использованием "углов" и "шагов" позволяет терапевту и клиенту работать именно на том уровне, на котором в настоящее время находится клиент. Некоторые клиенты с депрессией в состоянии работать над несколькими углами одновременно, в то время как другие могут испытывать более серьезные трудности и им может потребоваться большее количество шагов для достижения конечной цели. Идея шагов полностью соответствуют руководству BATD-R, в котором планируемые действия должны быть наблюдаемыми, измеримыми и разбиты на максимально мелкие шаги (достижимыми). В контексте использования с клиентами идеи углов и шагов терапевтам может быть также полезно принимать во внимание концепцию формирования и затухания: Hopko, Lejuez, Lepage, et al. (2003) и Lejuez et al. (2011).
Тема 6: Являются ли контракты на самом деле "контрактами"?
В первоначальном руководстве по BATD контракты были очень похожи на юридический документ. Руководство BATD-R отошло от этого подхода, убрав в контракте место для подписи, однако все еще подходило к контрактам формальным образом. Клиенты сообщали, что такой формат возлагает слишком большую ответственность на другого человека. В ходе обучения подчеркивалось, что к контрактам следует относиться, скорее, как к способу получить "поддержку", и как об этом сообщать — если вообще — другому человеку, должен решать клиент. Это особенно полезно для клиентов, которые не хотят обременять других своим лечением, а также в тех культурах, в которых не принято просить кого-то брать на себя такую ответственность и, особенно, подписывать документы.
Психотерапевт: Сегодня мы познакомимся с еще одним инструментом, который может оказаться полезным. Мы начнем рассматривать активности, которые, по вашему мнению, действительно важны для вас, но которые вам трудно выполнять. Вы уже упоминали, что одной из них является времяпрепровождение с семьей мужа. Давайте попробуем решить эту проблему. Вы говорили, что реальная проблема заключается не в том, что вы нервничаете до — судя по тому, что вы описываете, вы настроены, скорее, оптимистично — а в том, что после этого вы чувствуете себя опустошенно и одиноко. Давайте поразмышляем об этом времени после. Обычно вы приходите домой и ваш муж занимается своими делами, а вы остаетесь одна и чувствуете напряжение. Есть ли кто-то из ваших близких, кто мог бы вам помочь?
Терапевт: Ну, может быть, и муж. Но вы говорили, что иногда он занимает защитную позицию в том, что касается его семьи.
Клиент: Да, это сложный момент. Я думаю, это может быть моя сестра. У нее сложные отношения со свекровью, и мы иногда шутим об этом. Так что да, может быть, моя сестра. Но с другой стороны, я и так взвалила на нее столько всего. И последнее, чего бы мне хотелось, — это заставлять ее подписывать какой-то контракт и брать на себя ответственность за меня.
Терапевт: Я рад, что вы об этом сказали, потому что эта часть лечения может быть не очень понятной. Контракты — это просто способ обратиться за помощью, и они не предполагают никаких обязательств со стороны другого человека. На самом деле, вам даже не нужно говорить этому человеку, что он будет частью какого-то контракта. Мы можем просто вместе с вами решить, кто и как мог бы вам помочь. Вы можете обратиться к этому человеку в любой удобной для вас форме.
Тема 7: Использование других терапевтических подходов для прогнозирования и устранения барьеров и укрепления сильных сторон клиента
Седьмая тема затрагивает то, как можно черпать вдохновение из других терапевтических подходов. Как отмечалось выше, в рандомизированных контролируемых исследованиях необходимо четко формулировать тестируемые элементы терапии и строго следить за тем, чтобы не использовались никакие другие элементы. Однако это не означает, что терапевт не может применять навыки, которым он обучился в других подходах, для более эффективной работы с BATD-R. Один из подходов, содержащих много потенциально полезных аспектов для проведения BATD-R, — это функциональный анализ (ФА).
ФА — это подробное исследование поведения с целью выявления последствий, которые поддерживают это поведение (American Psychological Association, 2007). ФА предоставляет терапевтам полезную модель, которая помогает проанализировать, какие факторы окружающей среды в прошлой и настоящей жизни клиента вызывают или поддерживают текущее нездоровое поведение и мешают осуществлять новое, более здоровое поведение. Функциональная аналитическая перспектива может помочь терапевтам не только определить препятствия в случаях, когда что-то идет не так, но и, что немаловажно, выявить то, что для клиента работает — от заполнения форм мониторинга до осуществления запланированных действий. Простое и удобное в использование руководство по ФА содержит недавно опубликованная книга Magidson, Young, and Lejuez (2014).
Важно еще раз подчеркнуть, что при проведении рандомизированных клинических исследований BATD-R наши рекомендации касательно других подходов следует использовать исключительно в контексте поддержки и оптимизации подачи конкретных элементов BATD-R. При этом применение с клиентами конкретных элементов этих подходов допускается только в том случае, если эти конкретные элементы прописаны в протоколе исследования.
Цель этой статьи — поддержать клиницистов, использующих руководство BATD-R. При этом необходимо учитывать ряд моментов. Во-первых, темы, затронутые в этой статье, основаны на рефлексии одной конкретной исследовательской группы по итогам обучения BATD-R и автора руководства по BATD-R, профессора Леджеса. Во-вторых, эти темы не были определены с использованием качественных методов исследования, а формировались в ходе дискуссий на протяжении обучения. Вероятно, более систематический подход с вовлечением большего числа участников, обученных BATD-R, мог бы повысить доверие читателей к рассматриваемым темам. Тем не менее данные темы занимают существенное место в лечении методом поведенческой активации. Специалистам, работающим с BATD-R, важно быть осведомленными об этих темах, чтобы максимально повысить практическую ценность данного протокола лечения.
Вывод
BATD-R является эффективным методом лечения коморбидной депрессии и ряда других состояний (Lejuez et al., 2011) и имеет много преимуществ по сравнению с другими методами лечения. К этим преимуществам относится, в частности, простота проведения лечения. В ходе обучения и проведенного лечения стало очевидно, что для терапевтов могут быть полезны некоторые дополнения к руководству BATD-R. Целью данной статьи было изложить размышления, которые могут помочь сделать руководство по лечению более полным и гибким для терапевтов. Статья задумывалась как дополнение к подробному руководству по BATD-R. Надеемся, что темы, рассмотренные в данной статье, помогут максимально повысить пользу руководства BATD-R для терапевтов и их клиентов.
Перевод: Илья Розов. Редакция: Елена Алоец, Евгения Янке.
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон, или станьте нашим доном в сообществе ВКонтакте и получите доступ к эксклюзивным бонусам.
Наши каналы:
— наш сайт
— Психологические Консультации от Чистых Когниций (доказательная психологическая помощь)