РАС у женщин: особенности, доказанные наукой
О расстройстве аутистического спектра (РАС) говорят всё больше, и всё чаще ко мне приходят люди, которые, узнав о симптомах, говорят: «Кажется, у меня РАС». В большинстве случаев диагноз подтверждается, и мы строим дальнейший план действий. Однако бывает, что на первой встрече невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть РАС.
Особенно это касается женщин, которых в детстве считали «нормальными девочками». На приёме они рассказывают, как трудно им жить, а другие диагнозы не объясняют их сложностей так полно, как РАС.
Диагностика у женщин осложняется тем, что симптомы не всегда чётко соответствуют критериям. Этому и посвящён новый текст «Колонки психиатра».
Текст не претендует быть истиной в последней инстанции: это лишь размышление на основе достоверных данных.
Как вообще ставят диагноз РАС
Для постановки диагноза удобнее всего пользоваться критериями диагностического и статистического руководства DSM-V. Подробно можно прочесть все критерии по гиперссылке, но основные такие:
- нарушения в области социального взаимодействия и коммуникации — включая трудности в понимании невербальных сигналов, поддержании диалога и построении отношений;
- стереотипные (повторяющиеся) поведенческие паттерны, ограниченные интересы и склонность к рутине — могут проявляться, например, в привязанности к определённым предметам или соблюдении строгого порядка.
Расстройство аутистического спектра — это расстройство нейроразвития, поэтому мы должны видеть признаки с самого детства. Впервые аутичных детей описал психиатр Лео Каннер. Вот выдержки из его работы с описанием поведения мальчика Дональда:
Уже с раннего возраста он был счастливее всего в одиночестве, почти никогда не просился криком к матери, казалось, не замечал возвращения домой отца и был безразличен к приходившим родственникам. (…) Он с бо́льшим удовольствием крутил всё, что попадало ему в руки и годилось для кручения. Он бросал вещи на пол, казалось, получая удовольствие от издаваемых ими звуков. Если он крутит кубик, он всегда должен начать с того, чтобы сверху была одна и та же сторона.
Также психиатр описал случай девочки Барбары:
К двум годам у Барбары был обычный запас слов, но она всегда медленно складывает слова во фразы. У неё феноменальные способности к орфографии и чтению, она хорошо пишет, но вербальная экспрессия до сих пор трудна для неё. Её письменный язык помогает устному. Арифметика за исключением механического запоминания ей не даётся. (…) Барбара по просьбе «пожимает руку» (левой рукой при встрече и правой при прощании) просто протягивая расслабленную ладонь к предпочитаемой руке обследующего; движение лишь отдалённо напоминает приветствие.
В современной психиатрии таким детям не составляет проблемы выставить правильный диагноз, а в 1943 году описания Лео Каннером «синдрома раннего детского аутизма» стали прорывом. Психиатр очень тонко подметил общие черты 11 детей, которых наблюдал: всех их объединяла отгороженность от других людей и склонность к стереотипному поведению. Но что он пишет о них, оценив взросление детей:
(…) они обнаруживают очень интересную динамику. Их стремление к одиночеству и поддержанию тождества остаётся неизменным. Но степень одиночества изменяется, они начинают принимать по крайней мере некоторых из окружающих их людей. (…) наши дети постепенно идут на компромисс, протягивая щупальца всё дальше и дальше в мир, в котором они изначально были полными чужаками.
Если в детстве симптомы РАС можно выявить по особенностям развития речи, поведения и социализации, то у взрослых диагностика сложнее. На неё наслаиваются симптомы других расстройств вместе с высоким уровнем адаптации, что затрудняет диагностический поиск.
Почему диагностика у взрослых такая трудная
Нехватка данных. Прежде всего трудности вызывает сбор сведений о детском развитии с подробностями. Взрослые мало что помнят о себе маленьких. Порой удаётся восстановить картинку. Лично знаю несколько примеров, когда родители подробно рассказывали обо всех этапах жизни своих детей, что позволяло подтвердить диагноз, а порой — опровергнуть.
В тех случаях, когда данных не хватает, на помощь приходят опросники. Их довольно много, но чаще всего используется самоопросник RAADS-R. Он считается высокоспецифичным и высокочувствительным тестом. То есть в большинстве случаев высокие баллы по тесту подтверждают нейроотличность того, кто его заполняет. Однако следует подчеркнуть, что результаты опросника должен перепроверить врач: так результат точно будет надёжнее, плюс можно исключить случаи, когда человек неправильно понял или интерпретировал вопрос.
Наличие других диагнозов. У людей с РАС частота тревожных расстройств и депрессии значительно выше, чем в общей популяции. Депрессия у аутичных взрослых встречается с частотой от 30 до 50%, что значительно выше, чем у нейротипичных людей (обычно около 7–10% в общей популяции). Частота тревожных расстройств ещё больше — 40–60% у взрослых с РАС, а у нейротипичных людей показатель составляет около 10–20%. И пока врач занимается лечением этих диагнозов, он может не заметить наличия аутичных черт.
Особенности личности. С одной стороны, запутаться трудно — аутичные черты имеют место с самого детства, а расстройства личности формируются в результате накопленного опыта и особенностей воспитания. C другой стороны, если мы не видели детского развития человека, то определить, что первично, порой трудно. По данным исследования в журнале World Psychiatry, аутичные люди вписываются в критерии шизоидного, избегающего и ананкастного расстройств личности. Отличить одно от другого помогает то, что аутичные люди хуже справляются с саморефлексией и больше опираются на сенсорные сложности в своих жалобах, в то время как люди с расстройством личности обычно осозна́ют свои трудности, но не могут с ними справиться.
Женский пол. У женщин с РАС часто наблюдаются стратегии маскировки симптомов, что затрудняет диагностику. В той же статье из World Psychiatry даже указано: многие аутичные женщины поздно получают правильный диагноз, поскольку длительно наблюдаются психиатрами с диагнозом пограничного расстройства личности. Считается, что так происходит, потому что некоторым аутичным женщинам свойственна эмоциональная нестабильность, которая является ядром пограничного расстройства личности. Вопрос разграничения этих двух диагнозов — отдельная и дискутабельная тема в психиатрии.
Что известно об аутичных женщинах
Выше я пишу, что первооткрывателем расстройства аутистического спектра считается Лео Каннер. Однако есть мнение, что на самом деле это была женщина — психиатр Груня Сухарева. Ещё в 1925 году она опубликовала статью с наблюдением за подростками с «психопатией», в особенности — девочками. Сейчас учёные считают, что её описания соответствуют критериям РАС.
И действительно, Груня Ефимовна весьма подробно описала девочек-подростков с необычным поведением, которых в детстве считали «тихими» и «замкнутыми». Вот клинический случай 14-летней девочки с «шизоидной психопатией»:
(…) избегает больших компаний детей, общается только с двумя-тремя девочками-подругами, ищет себе в друзья особенно слабых и тихих девочек. Интеллектуально нормальна, но её очень трудно заинтересовать школьной работой. (…) Не любила соблюдать правила внутреннего распорядка учреждения. Отвергала все предложения выполнить какую-либо работу, но с удовольствием делала то, что было запрещено. Внешне она была эмоционально поверхностна, никогда не думала о родных, не хотела ехать домой на праздники. Среди других учеников у неё не было ни одного друга, отношение к взрослым было безразличным, иногда даже враждебным.
Развитие этой девочки Сухарева описывает как нормальное, однако добавляет — была тихой, что бросалось в глаза родственникам. Повзрослев, смогла завести дружбу, однако эти отношения никогда не были близкими. Складывается впечатление, что это вовсе не шизоидное расстройство личности. Ведь такая личность, скорее, стремится к уединению при достаточно развитых навыках общения. А в описанном случае навыка словно никогда и не было, ровно как и понимания социальных правил и норм поведения. И сейчас бы мы поставили такой девочке диагноз расстройства аутистического спектра.
Современные данные говорят, что аутичные женщины умеют «маскировать» свои особенности и приспосабливаются к социуму, прилагая большие усилия. Есть интересное исследование 2014 года, посвящённое гендерным различиям у детей с РАС. Оно проведено на небольшой выборке — всего 138 детей — но здорово показывает особенности симптомов РАС у девочек.
Аутичные девочки лучше используют невербальное поведение — мимику и жесты. Им лучше даётся поверхностное общение, чем мальчиком, что позволяет «маскировать» недостаток социальной коммуникации. Говоря о стереотипном поведении, то оно у девочек есть, но считается более социально приемлемым. Что это значит: девочки реже делают повторяющиеся движения, но зато чаще собирают коллекции — игрушек, наклеек и блёсток, которые также сильно нравятся их нормотипичным сверстницам. В школе девочки ведут себя тише и спокойнее, поэтому учителя реже замечают их трудности. Они лучше контролируют эмоции на публике, но дома или в неформальной обстановке их проблемы становятся заметнее.
Диагностика девочек сложнее, так как их симптомы часто выглядят менее типично для «классического» РАС и могут быть приняты за индивидуальные особенности.
Какие вопросы следует решать психиатрам в будущем
На мой взгляд, главная проблема, которую предстоит решать психиатрам в будущем — это сами критерии РАС и их трактование. Вероятно, либо критерии будут пересмотрены и переписаны, либо же их расширят так, чтобы включить женщин в диагностику более полно.
Сейчас и в будущем нам предстоит разобраться в вопросе «маскинга». Ведь маскирование само по себе — нормальный способ приспособления в жизни. В каких случаях это становится способом адаптации при нейроотличиях, пока непонятно.
Но даже если мы разберёмся с этими вопросами, остаётся главный — что делать в тех ситуациях, когда диагноз РАС всё-таки выставлен? Методы помощи взрослым аутичным людям ограничены. Сфере ментального здоровья требуется больше специалистов, ориентированных на работу с нейроотличными людьми. Их пока мало, ровно как и обучений этой самой работе.
Выводов никаких не будет. Предлагаю с любопытством смотреть за развитием науки, быть гибкими и учиться признавать ошибки и менять диагнозы, если это поможет человеку чувствовать себя лучше и наладить качество жизни.
Автор рубрики: Эвлали Васильева, врач-психиатр Open Mind Clinic
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект и получите доступ к эксклюзивным бонусам, подписавшись на: