История ПРЛ

Статья том, как менялись взгляды на пограничное расстройство личности и как они влияли на появление новых методов лечения.

Пограничное  расстройство личности (ПРЛ) — это психическое заболевание, характеризующееся эмоциональной, поведенческой и когнитивной нестабильностью. Оно привносит хаос в отношения, приводит к деструктивным формам поведения: самоповреждениям, злоупотреблению ПАВ, беспорядочным половым связям, опасному вождению и пр. Люди с ПРЛ имеют высокий суицидальный риск: 10% больных совершают самоубийство, 70% пытались это сделать.

Вместе с тем, верно диагностировать его научились лишь недавно. Многие десятилетия ни одно направление медицины не могло предоставить достаточной помощи и понимания большому количеству людей с этим расстройством.

«Врождённые дефекты мозга», «форма шизофрении», «истерия» и просто «дурной характер» — вот ярлыки, с которыми сталкивались люди с пограничным расстройством. Даже после того, как диагноз был определён, пациенты с пограничным расстройством были стигматизированы, поскольку их считали неизлечимыми, с ними было непросто.

1900-1950-е гг. «Возбудимая личность»

В 1921 году Эмиль Крепелин описал «возбудимую личность»: «У больных с юношеского возраста отмечаются необычайно большие колебания эмоционального равновесия, они впадают в припадки безграничной ярости, окраска настроения подвержена частой смене, они беспричинно льют слезы, выражают мысли о самоубийстве, и выдвигают ипохондрические жалобы. Вследствие их раздражительности и переменчивого настроения их образ жизни подвержен самым разнообразным происшествиям», — писал он. Крепелин также утверждал, что причина такого склада личности — врождённое повреждение мозга. Гипотеза делала пациентов в глазах врачей неизлечимыми. Но вскоре появились и другие гипотезы.

В 1937 году венгерско-американский психоаналитик Адольф Стерн представил перед Нью-Йоркским психоаналитическим обществом размышления о странной группе пациентов, которые часто посещали его клинику. Он описывал их как сверхчувствительных, параноидальных, депрессивных, тревожных и совершенно неуравновешенных. Казалось, пациенты существуют на «пограничной линии» безумия.

Важно отметить, что в данной гипотезе были определены довольно точные контрольный список симптомов и причина заболевания. Такие пациенты, по мнению врача, болели из-за того, что «не были или были недостаточно любимы в детстве». Стерн считал их «трудными», а тот факт, что их эмоции проявлялись непредсказуемо, делал не поддающимися лечению в психоанализе.

В 1942 году ученица Фрейда доктор Хелен Дойч назвала пограничных пациентов «как бы личностями» — странными личностями, которые жили среди обычных людей и вели себя так, как если бы они были нормальными, но на самом деле таковыми не были. «Как будто личности» выживали, копируя других, и им приходилось это делать, потому что сами были мертвы внутри.

В сороковые годы появилось ещё несколько гипотез о загадочном заболевании:

• пациенты живут в абсолютном хаосе, у них «всегда что-то происходит»;
• диагноз можно назвать «экстрактивным расстройством», потому что больные «извлекают жизнь» из других;
• называли его и истероидным расстройством, потому что «пациенты были истеричны»;
• считали, что ПРЛ является «псевдоневротической формой шизофрении». Якобы под поверхностным спокойствием скрывался психоз.

Наконец, в 1952 году Роберт Найт, следуя непосредственно Стерну, заявил, что у этой подгруппы пациентов не было самоощущения, и поэтому во время стресса они впадали в «пограничные состояния» безумия. Последняя идея прижилась. Однако качественного описания черт больных было недостаточно, поскольку предположения о природе состояния были ошибочными. Людям не оказывалась помощь — они по-прежнему считались безнадежными. Пациенты с расстройством томились в приютах для душевнобольных, не в силах получить поддержку и понимание.

1960-1990-е гг. Разделённое «я» — разбитое сердце

К середине 20 века специалисты в области психического здоровья начали увеличивать эффективность лечения, и возглавил эту работу Отто Кернберг, еврейско-американский психоаналитик и психиатр. В 1967 году он опубликовал свою статью «Пограничная организация личности» и поставил новый диагноз.

По его мнению, ПРЛ основано на примитивном защитном механизме расщепления. Люди с этим заболеванием не сумели воспринять мир как сложный и разнообразный, и в результате раскололи себя и мир пополам. Поэтому пациенты с ПРЛ видят крайности во всех отношениях: герой или злодей, спаситель или преследователь, жертва или мучитель. Результатом этого является хаос в отношениях, а также когнитивная, эмоциональная и поведенческая нестабильность. Несмотря на то, что он представил мало доказательств своей теории, его идеи остаются убедительными и влиятельными по сей день. Однако тогда это было гендерное заболевание, связанное с мифом о женской истерии. Этот миф был разрушен только в 1991 году.

Постепенно накопилось достаточное количество систематизированных данных, чтобы в 1980 году диагноз ПРЛ был включён в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации). В 1994 году в DSM-IV были описаны дополнительно определяющее симптомы ПРЛ, необходимые для диагностики. Это стало значимым изменением в первую очередь для самих людей с ПРЛ. Наконец их проблемы получили официальное признание и название, начало развиваться большое направление диагностики и помощи.

Биосоциальная теория ПРЛ и ментализация

В возрасте 17 лет юную, склонную к суициду девушку по имени Марша Линехан заперли в изоляторе психиатрической больницы в Коннектикуте. У неё была диагностирована шизофрения. В конце концов Линехан сбежала из больницы, но поклялась однажды вернуться и спасти других. Именно она впоследствии создала то, что до недавнего времени было единственным научно обоснованным методом лечения пограничного расстройства личности — диалектико-поведенческую терапию (ДПТ). Ее хронические суицидальные наклонности были вызваны вредом, нанесённым врачами, которые хотели подкрепить свою версию заболевания. Свою терапию Линехан обосновывала тем, что когда биологически уязвимый человек помещается в инвалидизирующую среду, в результате возникает ПРЛ. Валидация, в свою очередь, ведёт к восстановлению.

Даже в 1991 году исследовательница столкнулась с большим сопротивлением научной медицинской общественности. Однако бихевиоризм в те годы был на подъёме, старые предположения фрейдистов стали оспариваться. Линехан, которая в начале своей карьеры исследовала самоубийства как социологические явления, использовала данные, чтобы подвергнуть критике Кернберга и его друзей за выдвижение теорий без доказательств.

Примерно в то же время, когда Линехан была заперта в Коннектикуте, в Великобритании венгерский беженец Питер Фонаги лечился от суицидальных мыслей в психиатрической клинике в Хэмпстеде, Лондон. Фонаги до сих пор остаётся в той же клинике (сейчас — Центр Анны Фрейд), но не как пациент, а как исполнительный директор и ведущий психолог. Последние пятьдесят лет жизни он посвятил пониманию ПРЛ, которое, по его мнению, является результатом плохой ментализации. Под этим термином понимается наша способность делать выводы и представлять себе психические состояния, переживаемые нами и другими людьми. У людей с расстройствами личности навык ментализации сильно нарушен или отсутствует, потому что их этому никогда не учили. Результатом этого является дефицит понимания и нарастающая нестабильность.

В начале 2000-х Фонаги создал терапию, основанную на ментализации (MBT) — новую линию лечения расстройств личности, цель которой — помочь клиентам восстановить навыки ментализации через совместную с терапевтом практику. Критика подхода состоит в том, что ментализация как бы является синонимом эмпатии. Это в свою очередь стигматизирует людей с ПРЛ, показывая их бесчувственными по отношению к другим. Но доказанная эффективность и высокий уровень успеха метода делают его серьёзным конкурентом ДПТ Линехан.

Сканирование мозга и геномы

В последние годы 20-го века психиатрия пережила высокотехнологичную революцию, и снова стал очевиден неврологический компонент психических заболеваний. Ученые обнаружили, что мозг может быть «пограничным». Исследования с помощью МРТ-сканирования выявляют значительные аномалии в головном мозге больных, в том числе гиперактивную миндалевидное тело и «полусонную», гипоактивную префронтальную кору.

Генетики также исследуют несколько генов, участвующих в возникновении ПРЛ, наиболее многообещающим из которых является ген переносчика серотонина 5HTT, который связан с импульсивностью. Возможно, вскоре мы узнаем, почему риск наследования ПРЛ все еще колеблется в районе 45%.

В то же время появились новые методы лечения. Один из них, также доказавший свою эффективность, — это схема-терапия доктора Джеффри Янга, в которой рассматривается роль так называемых ранних дезадаптивных схем в возникновении и поддержании расстройства личности. Другие методы: терапия внутренних семейных систем Ричарда Шварца и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR) Франсин Шапиро. Любопытно, что последний перекликается с одной из свежих гипотез в психиатрии, что пограничное расстройство личности рассматривается некоторыми исследователями как форма посттравматического стрессового расстройства. Ведь EMDR помогает больным обрабатывать травмирующие воспоминания с помощью быстрых движений глаз. Исследователи из Гарвардского, Йельского и других университетов считают, что посттравматическое стрессовое расстройство и ПРЛ пересекаются, но на самом деле это разные вещи. Также существует подход, в котором пограничное расстройство личности рассматривается как диссоциативное.

Стигматизация

Из-за сохраняющейся стигмы ПРЛ до недавнего времени было болезнью, название которой не осмеливались называть. Однако 1 апреля 2008 года в США объявили май «Месяцем осведомлённости о пограничном расстройстве личности», а Брэндон Маршалл и Пит Дэвидсон откровенно рассказали о своей борьбе с этим заболеванием, сняв стыд и выступив за права на лучшее лечение. Информированность о ПРЛ продолжает повышаться, появляются материалы по самопомощи, группы в социальных сетях и полезные видеоролики на YouTube.

Тем не менее, раскрывая свой диагноз как в клинических условиях, так и в социальных сетях, люди с ПРЛ остаются в зоне риска. От застарелых установок, которые существовали на протяжении более 100 лет, избавились далеко не все специалисты в сфере ментального здоровья. Что тогда говорить о простых обывателях. Иногда диагноз ПРЛ необоснованно используется в отношении самых разных «трудных» пациентов, и это мешает разобраться в причинах проблем конкретного пациента и подкрепляет некоторую степень стигматизации диагноза.

Заключение

Рассматривая представления о расстройстве личности в исторической ретроспективе, мы видим, как диагноз и прогноз формируются в зависимости от контекста, какие вызовы были поставлены перед клиницистами разных поколений. Развитие современных методов диагностики и помощи внушают надежду на то, что наше общество уже готово понять и предложить адекватную помощь людям с ПРЛ.

Самая обнадёживающая новость, появившаяся в этом столетии, заключается в том, что люди с пограничным расстройством личности действительно выздоравливают. Исследование, проведенное доктором Мэри Занарини, показало: уровень выздоровления составляет 60% (по некоторым данным до 90%). Хотя возможен рецидив, скорость выздоровления растёт с каждым годом.

Ссылки:

1. Borderline Personality Disorder: Treatment and Management
2. How Is BPD Diagnosed?
3. The Strange History of Borderline Personality Disorder

Текст: Анна Колесникова. Редактура: Татьяна Никифорова.

Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон (для карт, выпущенных не в России) или на Бусти (для российских карт), и получите доступ к эксклюзивным бонусам.

Наши каналы:

— наш сайт

— мы в Telegram

— наш канал на YouTube

— Психологические Консультации от Чистых Когниций (доказательная психологическая помощь)