Обновление Гида по лечению психических и неврологических расстройств: обзор изменений
В статье вы найдёте информацию об основных изменениях в рекомендациях по лечению психических и неврологических расстройств, а также мнение психиатров о предпосылках и перспективах введённых обновлений.
Что за гид?
В 2008 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) запустила программу Mental Health Gap Action (mhGAP), которая дословно переводится как «ликвидация пробелов в области психического здоровья». В 2010 году вышел первый список рекомендаций по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами (а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ), который был дополнен в 2015 году. Гид переведён на 20 языков и используется в 100+ странах мира. С 2018 года его эффективность была подтверждена в 162 научных исследованиях [1].
Что в обновлении?
Третье издание гида состоит из 90 актуальных рекомендаций 2015 года, 30 пересмотренных и 18 введённых впервые [2]. Наибольший резонанс в научном сообществе вызвал пункт о применении бензодиазепинов («Ксанакс», «Феназепам», «Грандаксин» и др.), которые больше не рекомендованы при генерализованном тревожном расстройстве и паническом расстройстве. В соответствии с актуализированными рекомендациями кратковременное использование бензодиазепинов допустимо только при острых тревожных реакциях (не более 7 дней).
Вот несколько других значимых обновлений [3]:
- Препараты на основе вальпроевой кислоты («Депакин Хроно») больше не рекомендованы для девушек и женщин, которые планируют беременность или могут забеременеть;
- Фармакологическое лечение в целом больше не рекомендовано для детей и подростков с тревожными расстройствами;
- Антидепрессанты любого типа больше не рекомендованы для лечения депрессивного расстройства (и депрессивных эпизодов) у детей до 12 лет;
- Впервые рекомендованы новые противоэпилептические препараты («Леветирацетам», «Лакосамид»);
- Впервые рекомендованы новые антипсихотические препараты (кветиапин, арипипразол, оланзапин, палиперидон, а также галоперидол и зуклопентиксол);
- Для лечения алкогольной зависимости впервые предложена комбинированная терапия, включающая психосоциальные интервенции и применение акампросата, дисульфирама и налтрексона;
- Значительно расширен список психотерапевтических подходов, рекомендованных для различных расстройств. Особый акцент сделан на психосоциальных интервенциях и структурных физических упражнениях для детей и подростков с различными типами нейроразвития (включая расстройство аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)и т.д.);
- Отмечены интервенции, которые оказались недостаточно эффективны для включения в список рекомендаций. Например, социальные медиакампании по предотвращению самоубийств, суицидальных попыток и самоповреждающего поведения.
Что думают психиатры?
Эвлали Васильева, врач-психиатр, детский психиатр: Прежде всего скажу про использование транквилизаторов в лечении тревожных расстройств у взрослых. Их применение ограничено, поскольку они могут вызывать зависимость — физическую и психологическую, причём довольно стремительно. Но если рационально использовать их в рамках лечебного курса, вреда не будет.
Солидарна с позицией ВОЗ в том, что использовать их следует только краткосрочно — рекомендации 2023 года для психиатров от организации World Federation of Societies of Biological Psychiatry [4] тоже указывают на это. Однако строгого ограничения в 3-7 дней ранее я не встречала. Порой в рамках увеличения дозы антидепрессанта до эффективной пациенты принимают транквилизаторы и 2 недели, чтобы преодолеть повышение тревоги в начале терапии.
Никита Петров, врач-психиатр: На текущий момент мы делаем акцент на долгосрочных эффектах противотревожной терапии. Бензодиазепины являются временной мерой помощи при тревожных и панических расстройствах и, краткосрочно помогая, могут создавать риск формирования зависимости либо мешать проведению психотерапии, формировать у пациента вредную привычку: «мне тревожно, значит, я использую таблетку для купирования возникающей тревоги».
Актуальные психотерапевтические подходы направлены на повышение переносимости тревоги, формирование навыка её регулирования без использования медикаментов в моменте. Базовая же терапия тревожного и панического расстройства заключается в использовании антидепрессантов из группы СИОЗС (эсциталопрам, сертралин и т.д.)
Эвлали Васильева: На мой взгляд, гид ВОЗ больше сосредоточен на том, чтобы люди чаще прибегали к психотерапии в разных формах. И меня невероятно воодушевляет то, что авторы указали разные психотерапевтические методы, которые можно применять, а не использовали только лишь КПТ как единственную и безальтернативную рекомендацию. EMDR строго рекомендован при травматических ситуациях, подходы КПТ третьей волны предлагаются в случае работы с депрессией.
Никита Петров: Меньше бесполезных таблеточек, больше реабилитации, абилитации и психотерапии.
Эвлали Васильева: ВОЗ выступает против назначения антидепрессантов детям до 12 лет. Авторы объясняют это тем, что хотят избежать чрезмерной медикализации. Страх понятен, и, конечно, психотерапевтические вмешательства, создание безопасной среды для ребёнка — это первая линия терапии. Но в случаях депрессии средней и тяжёлой степени тяжести, или когда психотерапия недоступна ребенку, препараты действительно могут помочь.
Авторы ВОЗ ссылаются на то, что антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин) могут повышать суицидальный риск у детей. Такой риск существует, но если правильно подобрать препарат, проводить мониторинг состояния, он остаётся на низком уровне. В клинических рекомендациях Американской академии детской и подростковой психиатрии [5] назначение антидепрессантов рекомендовано для лечения депрессии.
Никита Петров: Данные об эффективности терапии антидепрессантами у детей такого возраста ограничены, зато имеются данные о рисках, например, связанных с суицидальным поведением, что создаёт неблагоприятное соотношение профиля «ожидаемая польза – ожидаемый риск».
Эвлали Васильева: Большая часть рекомендаций направлена на группы людей, о которых раньше писали мало. Здорово, что теперь есть понятные рекомендации по терапии СДВГ, психотерапевтических методах, которые следует использовать в работе с детьми с особенностями развития, у людей с деменцией.
Никита Петров: Препараты вальпроевой кислоты имеют существенные тератогенные риски, в связи с чем их использование небезопасно для молодых фертильных женщин. При лечении эпилепсии могут отдаваться предпочтения другим противоэпилептическим средствам, как и при лечении биполярного расстройства. Например, препаратом выбора зачастую является ламотриджин.
В пункте про алкогольную зависимость может быть целая лекция на тему того, что какие-либо методики наподобие «кодирования» и прочего шарлатанства не имеют места в современной наркологии. Насчёт использования антидепрессантов и прочих медикаментов сейчас ведётся оживлённая дискуссия на тему целесообразности их применения. Довольно хорошо мы знаем следующее: работают психосоциальные интервенции и препараты, которые могут снижать тягу к употреблению алкоголя, либо убирать положительные ощущения, возникающие во время употребления алкоголя.
- Keynejad, R., Spagnolo, J., & Thornicroft, G. (2021). WHO mental health gap action programme (mhGAP) intervention guide: updated systematic review on evidence and impact. BMJ Ment Health, 24(3), 124-130.
- https://www.who.int/news/item/20-11-2023-who-issues-new-and-updated-recommendations-on-treatment-of-mental--neurological-and-substance-use-conditions#:~:text=The%202023%20guideline%20update%20includes,alongside%2090%20pre%2Dexisting%20recommendations.&text=The%20guideline%20contains%20a%20new,world%27s%20most%20common%20mental%20disorders.
- https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(23)00370-X/fulltext#back-bib3
- https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15622975.2022.2086295
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36273673/
Текст: Анастасия Хантер. Редактура: Никита Алфёров, Ольга Конова.
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон (для карт, выпущенных не в России) или на Бусти (для российских карт), и получите доступ к эксклюзивным бонусам.
Наши каналы:
— наш сайт