АСТ, забота о себе и внутренний стыд у женщин с НРЛ

Введение

Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) относится к когнитивно-поведенческим методам «третьей волны». Она подчёркивает принятие неприятных внутренних переживаний вместо их избегания и приверженность личным ценностям при построении осмысленной жизни. Эта терапия включает шесть ключевых процессов: принятие, когнитивное разделение (дефузию), контакт с настоящим моментом, селф-как-контекст, прояснение ценностей и целенаправленное действие. Цель ACT — повысить психологическую гибкость и помочь человеку двигаться к значимым жизненным целям, несмотря на болезненные мысли и чувства.

Результаты предыдущих исследований эффективности ACT в улучшении поведения, связанного с заботой о себе, и снижении внутреннего стыда у женщин с нарциссическим расстройством личности (НРЛ) были неоднозначны; лишь немногие работы прямо рассматривали этот вопрос. Тем не менее ряд данных указывает на эффективность терапии.

Внутренний стыд, выражающийся в устойчивом чувстве никчёмности, неполноценности и отверженности, является важным показателем психологического состояния этих пациентов. Экспериментальные данные показывают, что люди с НРЛ испытывают заметное усиление стыда и отвращения при виде своего лица — это отражает их негативный образ Я. Внутренний стыд часто формируется из детских травм, таких как унижение, пренебрежение или отвержение, и закрепляется в самооценке личности. Люди, испытывающие внутренний стыд, склонны к самокритике, чувствительности к отвержению и сильному чувству вины. Он напрямую связан с нарушениям поведения, связанного с заботой о себе, тревожностью и расстройствами личности, особенно с НРЛ.

Женщины с НРЛ часто проявляют саморазрушительное поведение и страдают от социальной тревожности, но могут добиться значительных улучшений в заботе о себе при использовании ACT. Забота о себе включает позитивные действия, поддерживающие физическое и психическое здоровье, снижающие затраты на лечение и повышающие качество жизни, а также уменьшающие внутренний стыд. В частности, пациенткам с НРЛ, которые могут избегать принятия лечения и заботы о себе из-за психологической и социальной чувствительности, применение АСТ может помочь принять свои внутренние симптомы и расстройства, что приводит к улучшению поведения, связанного с заботой о себе, и снижению внутреннего стыда.

Расстройства личности, включая НРЛ, считаются хроническими состояниями, начинающимися в подростковом возрасте и сохраняющимися в зрелости. Они представляют собой устойчивые модели поведения и внутренних переживаний, отклоняющиеся от культурных норм и вызывающие выраженные нарушения социальной и личной адаптации.

Пациенты с НРЛ демонстрируют фантазии о грандиозности, нетерпимость к критике и вспышки гнева в ответ на неё. Расстройство остаётся в классификации DSM-5 как одно из наиболее распространённых, сопровождающихся снижением качества жизни, нарушениями отношений и повышенными социальными издержками. Для таких пациентов характерны дефицит эмпатии, агрессия, межличностные трудности, низкая удовлетворённость жизнью и повышенный риск самоповреждения и суицида.

Традиционные психотерапевтические методы при НРЛ показывают ограниченные результаты, что связано с трудностями эмпатии и сопротивлением лечению. ACT, как современный комплексный подход, помогает принимать негативные переживания, изменять дезадаптивное поведение, улучшать качество жизни и межличностное функционирование.

В ACT пациента обучают не избегать негативных эмоций, а взаимодействовать с ними и поступать в соответствии со своими ценностями. Это особенно полезно для людей с НРЛ, избегающих близости и остро реагирующих на критику. Благодаря этому они могут укрепить навыки заботы о себе и выработать более здоровое восприятие социальных связей. Настоящее исследование направлено на оценку эффективности ACT в улучшении заботы о себе и снижении внутреннего стыда у женщин с НРЛ.

Методы и материалы

Исследование имело полуэкспериментальный дизайн с предтестом, посттестом и контрольной группой. В выборку вошли женщины с диагнозом НРЛ, обращавшиеся в психологические центры Тегерана весной 2024 года. 30 участниц были выбраны методом целенаправленной выборки и случайным образом распределены в экспериментальную и контрольную группы.

Экспериментальная группа проходила АСТ-терапию в течение восьми 90-минутных сеансов; контрольная группа не получала вмешательства.

Использовались шкала заботы о себе и шкала внутреннего стыда. Данные анализировались с помощью χ²-теста, многомерного дисперсионного анализа ковариации (MANCOVA) и пост-хок теста Бонферрони.

Вмешательство

Программа АСТ

Протокол включал 8 структурированных сессий (по 90 минут каждая):

Первая сессия — установление терапевтического контакта, знакомство, правила, объяснение целей ACT, проведение предтеста.

Вторая сессия — повышение осведомленности об эмоциональном контроле и последствиях избегания (эмпирическое избегание, связанное с посттравматическими симптомами); упражнения: запись навязчивых мыслей, метафора «нежеланный гость», «жёлтый джип» (подавление мыслей), метафора «голодного тигра».

Третья сессия — усиление разделения с мыслями, связанными с травмой, и осознанность настоящего момента (осознанное дыхание, «изюмная медитация»); обсуждение влияния слов на мысли и действия, обучение концепции «словесная тюрьма», маркировка мыслей, метафора «водитель автобуса».

Четвёртая сессия — укрепление «наблюдающего Я» через метафору «шахматной доски» и обсуждение самораскрытия.

Пятая сессия — прояснение личных ценностей в межличностных отношениях через упражнение «собственные похороны», метафору «дерево ценностей», опросник «ценностные сферы жизни».

Шестая сессия — развитие приверженных действий; выявление препятствий, связь между ценностями и поступками, планирование шагов для того, чтобы справляться с симптомами травмы («метафора ростка»).

Седьмая сессия — вовлечённость в действия, основанные на ценностях; постановка краткосрочных и долгосрочных целей, анализ домашних заданий.

Восьмая сессия — подведение итогов, посттест, завершение терапии.

Результаты

Между экспериментальной и контрольной группами не было значимых различий по полу, возрасту и уровню образования.

По результатам анализа:

ACT значительно снизила внутренний стыд у женщин с НРЛ;
ACT существенно улучшила поведение, связанное с заботой о себе;
Эффект сохранялся на этапе последующего наблюдения (через 2 месяца);
В контрольной группе изменений не произошло.

Обсуждение и заключение

Результаты исследования показали, что ACT оказала значительное влияние на повышение уровня заботы о себе и снижение внутреннего стыда у женщин с НРЛ. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, продемонстрировавшими эффективность ACT в улучшении таких психологических показателей, как продолжительность и качество жизни и психическое здоровье.

ACT помогла женщинам с НРЛ принять чувство стыда без сопротивления и двигаться к значимым жизненным целям.

Так как одним из ключевых признаков НРЛ является трудность в принятии собственных слабостей и склонность отрицать или подавлять неприятные эмоции, создание в рамках ACT безоценочного терапевтического пространства способствовало снижению внутреннего стыда и улучшению заботы о себе у этих пациенток.

Согласно теоретическим основам ACT, избегание опыта является важным фактором сохранения психологического дистресса. В этом подходе терапевт поощряет клиента взаимодействовать с негативными эмоциями, принимать их и действовать в соответствии со своими ценностями. Это позволило женщинам с НРЛ развить более эффективные модели поведения, касающиеся как психического, так и физического здоровья, и формировать самоценность, основанную на внутренних источниках, а не только на внешнем одобрении.

В ходе терапии применялись техники осознанности, когнитивного разделения, эмоционального принятия, уточнения ценностей и целенаправленного действия. Эти методы помогли участницам осознать собственные эмоции и стремиться к устойчивым положительным изменениям в поведении, направленном на заботу о себе.

Таким образом, АСТ может рассматриваться как эффективный подход к снижению психологического дистресса и повышению качества жизни женщин с НРЛ.

Ограничения исследования:

использование целенаправленной (не случайной) выборки;
отсутствие долгосрочного наблюдения за устойчивостью результатов;
опора только на самоотчётные методы оценки.