Ошибки в психиатрии: кто виноват?
Ошибками* в медицине называются действия или решения, которые привели к негативным последствиям для пациента. Они могут возникать на любом этапе: от постановки диагноза до ухода за пациентом в стационаре.
Важно понимать, что ошибки не всегда возникают из-за халатности или очевидно некорректных действий врача. Чаще они являются следствием системных проблем: нехватки ресурсов, чрезмерной нагрузки, недостатка информации у медперсонала.
В психиатрии ситуация сложна по нескольким причинам. Лечение нелегко вписать в жёсткие протоколы, а для постановки диагноза врач опирается только на слова пациента, который может не достоверно описывать симптомы.
О том, какие типы ошибок возникают в психиатрии, кто страдает в результате (спойлер: не только пациенты), и какие нужны изменения, чтобы повысить безопасность в этой сфере, рассказала Нино Габуния, сооснователь фонда «Безопасное здравоохранение», преподаватель кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.
*Под ошибками в этой статье следует понимать непреднамеренные действия, совершённые случайно и без привязки к персональной ответственности.
Психиатрия — непростая область медицины, если говорить об обеспечении качества и безопасности медицинской деятельности. Она специфична в виду уязвимости пациентов, сложности клинических решений и взаимодействия с пациентами. Уровень субъективизма здесь выше, чем в других направлениях, поэтому психиатрия считается зоной повышенного риска, как и хирургия.
Культура тихого замалчивания может приводить к громким инцидентам, которые часто становятся предметом внимания СМИ и могут угрожать жизни и репутации медицинских работников, включая руководителей учреждений.
За какие ошибки наказывают психиатров
Типичные ошибки психиатров часто совпадают с другими терапевтическими специальностями.
На первом месте — диагностические ошибки. Они возникают из-за ограниченных возможностей диагностики, отсутствия полного доступа к скрининговым методам, неполной или искажённой информации от пациента.
Пациент может рассказывать не всё. Кроме того, у психиатров часто формируется когнитивное искажение, что пациенты могут преувеличивать или выдумывать. В результате у врача велики шансы поставить неправильный диагноз, некорректно интерпретировать результаты лабораторных или диагностических исследований и, соответственно, выбрать неверную тактику лечения.
Такие проблемы возможны во всех областях медицины, но психиатрия — такая область, которую сложно преобразовать в стандартные протоколы. Например, лапароскопическую холецистэктомию* хирурги давно уложили в типовой протокол и теперь — иногда даже с применением ИИ — анализируют, правильно или неправильно было проведено вмешательство.
Психиатрия же сложнее, поэтому нельзя даже предположить, какой «айсберг» диагностических ошибок ещё скрыт в этой области.
В результате таких ошибок возрастает риск поставить неправильный диагноз, неверно интерпретировать результаты исследований и, как следствие, выбрать неэффективную тактику лечения.
*Операция по удалению желчного пузыря, проводимая с использованием лапароскопической техники — то есть через небольшие проколы в брюшной стенке.
Почему происходят ошибки
Выделяют несколько проблем в медицинских учреждениях и системе здравоохранения, которые способствуют ошибкам психиатров.
Недостаточное использование доказательной медицины
Отдельная проблема, которая увеличивает риски — недостаточное использование принципов доказательной медицины и стандартизированных, валидированных диагностических инструментов, которые могли бы повысить точность диагностики, а значит — вероятность постановки корректного диагноза.
В России слабо развита культура использования таких инструментов, а в психиатрии это особенно важно.
Например, в международных стандартах качества и безопасности JCI* есть пункт об оценке риска членовредительства и суицида у пациентов стационара. Для этого существуют шкалы — например, SAD PERSONS — которые можно использовать в стационаре, чтобы выявлять риски. В частности, это важно для больниц с отделениями неотложной помощи, а также онкологических и гинекологических отделений, где пациент получает диагноз, меняющий жизнь, или переживает тяжёлое событие (например, потерю ребёнка).
В одной из российских больниц, аккредитованной по международным стандартам JCI, эта шкала помогла спасти жизни пациентов и избавить руководство от серьёзных разбирательств.
Противоположный пример другой больницы — шкала не применялась, и в результате происходили трагические случаи. Бывали ситуации, когда пациентов не удерживали в отделении из-за отсутствия охраны или технических ограничителей на окнах, и медсёстры подвергались серьёзным санкциям, хотя не имели возможности предотвратить происшествие.
*Аккредитация JCI (Joint Commission International) — международная система оценки и подтверждения качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями.
Отсутствие системного подхода к решению проблемы
Нынешняя практика такова, что при подобных инцидентах вина часто возлагается на конкретного специалиста: психиатра, написавшего заключение о необходимости наблюдения, или медсестры, от которой сбежал пациент. Эффективнее было бы анализировать ситуацию в целом и устранять системную первопричину в медицинском учреждении.
В примере выше, когда в медицинском учреждении находятся пациенты с суицидальным риском, вероятно, целесообразной была бы установка ограничителей на окна или более чёткое распределение ответственности между персоналом.
Проблемы в коммуникации медперсонала
Другая проблема — отсутствие междисциплинарного взаимодействия. Например, был случай с онкологической пациенткой, где медсёстры не поняли формулировку психиатра «оставить под наблюдением», и через 20 минут после осмотра женщина выпала из окна.
Высокая дистанция власти, страх наказания и невозможность открыто обсуждать проблемы приводят к тому, что сотрудники скрывают недочёты, чтобы избежать ответственности. Это снижает инициативность и мешает профилактике ошибок.
Ошибки других участников процесса
Навредить пациенту в психиатрии могут не только врачи. Среди распространённых ситуаций:
Например, ошибочная доза, неверный препарат, назначение не тому пациенту. Причины — человеческий фактор, высокая нагрузка, схожесть упаковок и названий.
Для снижения рисков используют маркировку, правила «пяти П» (правильный пациент, препарат, доза, время, путь введения), перепроверку назначений.
- Ошибки санитаров и помощников по уходу в стационаре. Например, при фиксации, изоляции пациентов, при контроле доступа к опасным предметам или веществам.
Понятие «второй жертвы»
Важно помнить, что большинство ошибок возникают непреднамеренно. Это не злой умысел, а следствие сложности системы здравоохранения, нагрузки, ограничений, когнитивных искажений. При этом медицинский работник, допустивший ошибку, часто сам становится «второй жертвой» — переживает чувство вины, выгорание, иногда уходит из профессии или даже из жизни. В СМИ известны случаи самоубийств медсестёр после обвинений со стороны руководства.
Можно себе представить, каково психиатру, который посмотрел молодую женщину в онкологическом отделении, не успел назначить ей медикаментозное лечение и ушёл дальше смотреть других пациентов, а та пациентка выбросилась из окна со смертельным исходом. Можно представить, насколько врач может после этого себя винить, что он недостаточно быстро отреагировал, мог бы быть внимательнее и так далее. Врач становится второй жертвой в этом инциденте и важно позаботиться и о нём, чтобы он смог это безопасно пережить.
В международной практике разработаны протоколы поддержки таких специалистов — например, CANDOR и Care for the Caregiver. В России фонд «Безопасное здравоохранение» сделал их адаптацию — карточка «Плечо», где описаны этапы эмоциональной реакции и способы помощи. Цель протоколов — помочь коллеге пережить кризис и продолжить работу вместо того, чтобы потерять ценного специалиста.
Позитивные кейсы
Пример положительных изменений — больница скорой медицинской помощи в Набережных Челнах, внедрившая шкалу SAD PERSONS, о которой мы рассказали выше. Ещё — клиника ранней реабилитации «Три сестры», в которой используют шкалы, основанные на принципах доказательной медицины, или правила «5П», чтобы не перепутать лекарственный препарат.
Какие изменения необходимы, чтобы улучшить ситуацию
Как итог, для повышения безопасности в психиатрии могли бы помочь следующие действия:
- внедрять объективные инструменты диагностики: шкалы, скрининги, протоколы — в том числе, с использованием искусственного интеллекта;
- обучать персонал командной работе и единым стандартам коммуникации;
- переходить от культуры наказания к культуре открытого анализа ошибок.
Главный шаг к безопасности в медицине — культура открытого разбора ошибок вместо наказания. Но чтобы это стало возможным, нужно признать: медицина непредсказуема, информации слишком много, а человеческий фактор неизбежен. Вместо поиска «виноватого» необходимо устранять системные причины и сохранять профессионалов, которые стали «второй жертвой», чтобы они могли внести вклад в улучшение качества медицинской помощи.
Полезные материалы:
2. Карточки поддержки второй жертвы от фонда «Безопасное здравоохранение»: протокол ПЛЕЧО, стации реабилитации второй жертвы, принципы ПРАВО
3. Благотворительный Фонд «Безопасное здравоохранение» — занимается поддержкой инициатив по повышению качества и безопасности медицинской деятельности. Фонд публикует бесплатные материалы для внедрения в клиниках мер повышения безопасности и разбирает реальные инциденты. Также фондом запущен первый в России проект по мониторингу показателей безопасности. Результаты за 2 года можно посмотреть здесь.
4. Правило 5П из Клиники ранней реабилитации «Три сестры»
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект и получите доступ к эксклюзивным бонусам, подписавшись на: