Ограничения когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — распространённый метод психотерапии, рекомендуемый для многих психологических и поведенческих трудностей. Рандомизированные контролируемые исследования подтверждают [1] эффективность КПТ при:

ментальных проблемах: например, тревожном расстройстве, СДВГ, нервной булимии, депрессии и ипохондрии;
соматических болезнях: например, синдроме хронической усталости, фибромиалгии, синдроме раздражённого кишечника, раке молочной железы;
поведенческих проблемах: например, антисоциальном поведении, злоупотреблении наркотиками, азартных играх, избыточном весе и курении (как минимум, в краткосрочной перспективе).

В Великобритании [2], Канаде [3], Австралии [4] КПТ входит в национальные руководства по лечению психических расстройств, особенно депрессии, тревоги, а также иногда ПТСР и ОКР. ВОЗ также рекомендует КПТ как метод первой линии при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) и паническом расстройстве [5].

Такой масштаб применения может создавать впечатление, что КПТ помогает при любых проблемах, но это не так. Как и у других подходов, у неё есть ограничения: существуют состояния и расстройства, при которых эффективность КПТ ниже или сопоставима с альтернативными методами. При этом подход продолжает развиваться и со временем появится новая информация о его результативности.

Состояния, в которых эффективность КПТ ограничена

1. Проблемы без выраженных когнитивных искажений

КПТ направлена на изменение дезадаптивных мыслей и поведения. Но если у клиента нет выраженных негативных автоматических мыслей или избегания, метод может оказаться неэффективным. Например, для людей, переживающих горе или травму, попытка оспаривать убеждения может восприниматься как обесценивание эмоций. В таких случаях уместны подходы, фокусирующиеся на принятии чувств и их значении, например, Терапия Принятия и Ответственности (ACT) [6].

2. Расстройства личности (РЛ)

При выраженных изменениях структуры личности короткой структурированной терапии часто недостаточно. Отдельные элементы КПТ могут быть полезны, но её самостоятельная эффективность для терапии РЛ остаётся под вопросом и требует дальнейшего изучения [7].

3. Заикание

Информации об эффективности КПТ при хроническом заикании недостаточно. Отдельные исследования показывают, что КПТ может снижать социальную тревогу, связанную с заиканием, но не уменьшает частоту и тяжесть запинок [8]. Основой терапии остаются логопедические техники.

4. Биполярное аффективное расстройство (БАР)

КПТ используется не как главный метод, а как дополнение к фармакотерапии. Метаанализы выявили незначительный или средний эффект КПТ после лечения [9]. При этом эффект, как правило, снижался при последующем наблюдении.

5. Общие ограничения амбулаторной терапии

КПТ — метод разговорной терапии и не подходит в следующих ситуациях:

острые состояния: суицидальный кризис, шок, тяжёлая утрата, психоз;
алкогольное или наркотическое опьянение клиента_ки;
нейрокогнитивные дефициты: выраженная деменция, последствия инсульта, тяжёлое снижение интеллекта;
опасность клиента_ки для себя и окружающих;
запросы, выходящие за рамки психотерапии: медицинская помощь, социальная поддержка или юридическая защита.

Исследования, где эффективность КПТ оказалась ниже или сопоставима с альтернативными методами

КПТ показала более низкую эффективность по сравнению с ДПДГ (EMDR) для облегчения посттравматических симптомов и снижения тревожности и депрессии у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [10].
КПТ при ГТР показала более низкие результаты в долгосрочной перспективе, чем метакогнитивная терапия (MCT) [11].
При лечении наркотической или алкогольной зависимости эффективность КПТ оказалась ограничена. Метаанализ показал, что эффект от КПТ при зависимостях малый по сравнению с другими вмешательствами: например, программами, использующими систему вознаграждений за трезвость, профилактикой рецидива или мотивационным консультированием. При опиоидной и алкогольной зависимости фармакотерапия превосходила КПТ по эффективности. Кроме того, КПТ при зависимостях показала более низкие результаты, чем поведенческая парная терапия (BCT) [12].
У пациентов с первым эпизодом психоза при шизофрении добавление КПТ не снизило частоту рецидивов и госпитализаций по сравнению со специализированными программами раннего вмешательства [13] или семейной терапией [14]. КПТ может влиять на вторичные показатели: улучшать адаптацию, навыки совладания, отношение к болезни [15]. Но в предотвращении обострения лучше помогает комплексный подход: медикаменты, работа в семье, психообразование.
Метаанализ 50 исследований выявил, что когнитивно-поведенческие методы чуть эффективнее при тревожных расстройствах, чем релаксационная терапия [16]. Однако при ГТР, паническом расстройстве, социальной тревожности и специфических фобиях разницы в эффективности терапий не было.
Согласно метаанализу 32 исследований, КПТ при специфических фобиях также эффективна, как десенсибилизация, экспозиция и прикладная релаксация [17].
КПТ при расстройствах личности показала меньшую эффективность, чем психодинамическая терапия, особенно по оценкам наблюдателей [18]. По отчётам пациентов различия были менее выраженными.
Согласно двум метаанализам, КПТ умеренно эффективна при проблемах с гневом. По эффекту она сопоставима с другими психосоциальными методами: релаксацией, развитием социальных навыков и групповым консультированием [19].
КПТ при онкологической усталости (CRF) не показала преимуществ по сравнению с другими немедикаментозными методами [20]. Метаанализ выявил, что психологические интервенции, включая КПТ, и программы физических упражнений одинаково снижали уровень усталости.
КПТ при СДВГ у детей школьного возраста показала некоторую эффективность, но не превзошла эффект лекарств [21].
КПТ при тревожных симптомах у пожилых людей, в том числе в комбинации с релаксационной терапией, не показала преимуществ по сравнению с использованием только релаксационной терапии [22]. Эффекты на депрессивные симптомы оказались ещё меньше и не различались между методами.
В терапии хронической боли, например, фибромиалгии и боли в спине, КПТ сопоставима с методами третьей волны, основанными на принятии боли — например, АСТ [23].
КПТ при работе с авторами насилия не показала преимуществ по сравнению с другими подходами. Метаанализ 22 исследований выявил, что КПТ и модель Дулута, основанная на осознании гендерных убеждений и ответственности, имели одинаково малые эффекты в снижении рецидивов домашнего насилия [24].

Текст: Екатерина Сазонова, автор телеграм-канала «Всё — в себе | Психолог Екатерина Сазонова»

Редактура: Екатерина Федотова, Анна Ткаченко

Источники

Nakao, M., Shirotsuki, K., & Sugaya, N. (2021). Cognitive–behavioral therapy for management of mental health and stress-related disorders: Recent advances in techniques and technologies. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 17, 2969–2977.
National Health Service (NHS). Cognitive behavioural therapy (CBT)
Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health (CCSMH). (2024). Clinical Guidelines for the Assessment and Treatment of Anxiety in Older Adults.
Phoenix Australia – Centre for Posttraumatic Mental Health. (2022). Australian Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Stress Disorder, Posttraumatic Stress Disorder and Complex PTSD.
World Health Organization (WHO). (2023). WHO issues new and updated recommendations on treatment of mental, neurological and substance use conditions.
Makovac, E. (2023). CBT is an effective treatment for many mental health issues – but here’s why it may not suit everyone. Brunel University of London.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160(7), 1223–1232.
Menzies, R. G., Packman, A., Onslow, M., O’Brian, S., Jones, M., & Helgadóttir, F. D. (2019). In-clinic and standalone internet cognitive behavior therapy treatment for social anxiety in stuttering: A randomized trial of iGlebe. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62(6), 1614–1624.
Gregory, V. L. Jr. (2010). Cognitive-behavioral therapy for depression in bipolar disorder: A meta-analysis. Journal of Evidence-Based Social Work, 7(3), 200–212.
Khan, A. M., Dar, S., Ahmed, R., Bachu, R., Adnan, M., & Kotapati, V. P. (2018). Cognitive behavioral therapy versus eye movement desensitization and reprocessing in patients with post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Cureus, 10(9), e3250.
Solem, S., Wells, A., Kennair, L. E. O., Hagen, R., Nordahl, H., & Hjemdal, O. (2021). Metacognitive therapy versus cognitive–behavioral therapy in adults with generalized anxiety disorder: A 9-year follow-up study. Journal of Clinical Psychology, 77(12), 2731–2742.
Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S. L., Leyro, T. M., Powers, M. B., & Otto, M. W. (2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 165(2), 179–187.
Bird, V., Premkumar, P., Kendall, T., Whittington, C., Mitchell, J., & Kuipers, E. (2010). Early intervention services, cognitive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 197(5), 350–356.
Alvarez-Jiménez, M., Parker, A. G., Hetrick, S. E., McGorry, P. D., & Gleeson, J. F. (2011). Preventing the second episode: A systematic review and meta-analysis of psychosocial and pharmacological trials in first-episode psychosis. Schizophrenia Bulletin, 37(3), 619–630.
Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays, V., & Goff, D. (2001). Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: An effect size analysis. Schizophrenia Research, 48(2–3), 335–342.
Montero-Marin, J., Garcia-Campayo, J., López-Montoyo, A., Zabaleta-Del-Olmo, E., & Cuijpers, P. (2018). Is cognitive-behavioural therapy more effective than relaxation therapy in the treatment of anxiety disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine, 48(9), 1427–1436.
Ruhmland, M., & Margraf, J. (2001). Effektivität psychologischer Therapien von spezifischer Phobie und Zwangsstörung: Meta-Analysen auf Störungsebene. Verhaltenstherapie, 11(1), 14–26.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160(7), 1223–1232.
Del Vecchio, T., & O’Leary, K. D. (2004). Effectiveness of anger treatments for specific anger problems: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 24(1), 15–34.
Kangas, M., Bovbjerg, D. H., & Montgomery, G. H. (2008). Cancer-related fatigue: A systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer patients. Psychological Bulletin, 134(5), 700–741.
Van der Oord, S., Prins, P. J. M., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their combination in school-aged children with ADHD: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(5), 783–800.
Thorp, S. R., Ayers, C. R., Nuevo, R., Stoddard, J. A., Sorrell, J. T., & Wetherell, J. L. (2009). Meta-analysis comparing different behavioral treatments for late-life anxiety. American Journal of Geriatric Psychiatry, 17(2), 105–115.
Vowles, K. E., & McCracken, L. M. (2018). Current status of acceptance and commitment therapy for chronic pain: A narrative review. Journal of Pain Research, 11, 2147–2160.
Babcock, J. C., Green, C. E., & Robie, C. (2004). Does batterers’ treatment work? A meta-analytic review of domestic violence treatment. Clinical Psychology Review, 23(8), 1023–1053.

Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект и получите доступ к эксклюзивным бонусам, подписавшись на:

Патреон (для карт, выпущенных не в России)
Бусти (для российских карт)