(НЕ)НАДЁЖНО ПРИВЯЗАННЫЕ:\r влияет ли тип привязанности терапевта на результаты терапии?

В том, что эффективность психотерапии связана с качеством терапевтических отношений, уже мало кто сомневается [1]. Тем не менее во многих научно-обоснованных терапевтических направлениях больше внимания уделяется исследованию внутреннего и внешнего мира клиента, а не терапевтическим отношениям.

В то же время можно выделить два важных кластера трудностей в выстраивании терапевтического процесса, связанных с механизмами работы привязанности:

Трудности, с которыми клиент сталкивается по мере формирования привязанности к терапевту
Трудности, связанные с типом привязанности, которые клиент может запустить у терапевта

Преодоление этих трудностей может стать как важной частью терапевтического процесса, так и причиной дропаута — преждевременного ухода клиента из терапии [2].

Иными словами — отношения важны. Degnan, Seymour-Hyde, Harris & Berry [3] решили изучить имеющиеся исследования по теме и проанализировать, какую роль тип привязанности психолога играет в терапии и как он влияет на её результаты.

Мы опросили психологов, подписанных на ЧК, и выяснили, какие типы привязанности они у себя идентифицируют:

Надёжный — 13%
Избегающий — 10%
Тревожный — 19%
Тревожно-избегающий микс или дезорганизованные паттерны — 23%
Не знают свой тип привязанности — 16%

Что такое тип привязанности?

По Боулби, система привязанности — это «первичная, генетически закреплённая мотивационная система, которая активируется между первичным значимым лицом и младенцем сразу после его рождения и направлена на обеспечение выживания» [3].

Надёжный тип привязанности формируется, когда это значимое лицо предсказуемо и чутко откликается на потребности младенца. Ненадёжные типы формируются, если потребности не удовлетворялись или удовлетворялись непредсказуемо.

Объект привязанности обучает младенца саморегуляции через внешнюю регуляцию. Своей реакцией он «формирует внутренние модели поведения и связанных с ним аффектов», а также становится «психобиологическим регулятором гормонов ребёнка».

Иными словами, тип привязанности важен не только во взаимодействии с родителями и романтическими партнёрами, но и в принципе определяет нашу мотивацию в отношениях, реакции (не)безопасности, способность к эмоциональной саморегуляции и исследовательскому поведению.

Но вернёмся к обзору Degnan et al. Когда авторы обзора говорят про ненадёжные типы, они имеют в виду разные сочетания проявлений по шкалам тревожности и избегания, а также выделяют дезорганизованный тип — он складывается у людей, которые столкнулись с насилием и травматическим опытом.

Авторы выделяют два основных типа проявления избегающих паттернов:

Защитную самодостаточность (отстраняющийся тип избегания)
Избегание отвержения (избегание, продиктованное страхом)

Избегающий тип привязанности основан на механизмах деактивации и связан с ощущением дискомфорта в эмоциональной близости.

К тревожным паттернам относят чрезмерную сосредоточенность на отношениях, потребность в одобрении и склонность к гиперактивации.

Дальше при интерпретации исследований в обзоре будет использоваться эта терминология.

Отношения с психологом — это отношения привязанности?

Отношения с психологом не обязательно выстраиваются на такой глубине, что тот становится для клиента объектом привязанности. Но в случае длительной и глубинной работы, механизмы привязанности неизбежно затрагиваются.

Авторка статьи сейчас проводит серию интервью с людьми с избегающими паттернами привязанности. Один из респондентов так описал процессы, которые наблюдает в терапии:

Терапевты воспринимаются скорее функционально: «Психолог мне не очень важен, я для него — просто клиент, нам просто нужно вместе эффективно решить задачу»
Чётко зафиксированное время встреч может ощущаться, как обязательства в романтических отношениях, они могут пугать и подталкивать сбежать
Обесценить специалиста — одна из стратегий совладания со сложными эмоциями, которые могут возникать в терапии. И повод уйти.

Дисклеймер

Большая часть исследований в этом обзоре проводилась в университетских или медицинских сеттингах — а он задаёт определённые контекстуальные отличия по сравнению с частной практикой (например, в отношении длительности и регламентированности взаимодействий).

Исследования имели ряд методологических несовершенств и временами давали диаметрально противоположные результаты, поэтому стоит воспринимать их как повод для размышления, но не как констатацию истины.

Результаты исследований

Паттерны избегания/деактивации у терапевтов:

Клиенты с менее выраженными избегающими паттернами получали больше пользы от работы с неизбегающими терапевтами по сравнению с более склонными к избеганию клиентами (по результатам самоотчётов)
Клиенты с тревожным и дезорганизованным типом привязанности описывают отношения с более отстраняющимися терапевтами как более полезные для терапевтического процесса. При этом, обратной связи не наблюдается: по результатам исследований нельзя сказать, что клиентам с избегающим или тревожными типам привязанности проще выстраивать альянс с терапевтами с надёжным типом привязанности. Авторы исследований предполагали, что для клиентов с непроработанным травматическим опытом может быть проще взаимодействовать со специалистами, которые выдерживают большую дистанцию
Клиенты с преобладанием паттернов деакцивации в контексте привязанности лучше работали со специалистами, у которых таких паттернов было меньше; и наоборот — менее склонные к деактивации клиенты лучше работали с более склонными к деактивации специалистами

Терапевты с тревожным типом привязанности:

Терапевты с тревожным типом привязанности видели больше проблем в отношениях с клиентами и оценивали терапевтический альянс хуже, чем терапевты с надёжным типом привязанности. Важно помнить, что речь идёт про субъективное восприятие качества отношений, а не их объективные характеристики
Обеспокоенность вопросами привязанности со стороны терапевтов оказалась связана с более низким качеством рабочего альянса. Особенно значимой эта связь оказалась в работе с клиентами с выраженными межличностными проблемами
Сразу несколько исследований показали, что тревожный тип привязанности был связан с позитивными эффектами на первой сессии, но оказывал существенное негативное влияние в дальнейшем. Возможно, активные старания терапевтов на первой встрече производят впечатление на клиентов, но в дальнейшем склонность к гиперактивации через минимизацию дистанции негативно влияет на ощущение терапевтического альянса клиентом
Авторы обзора также упоминают лонгитюдные исследования (Dinger et al., 2009; Sauer et al., 2003), показавшие, что тревожные паттерны привязанности у терапевта связаны с негативной оценкой терапевтического альянса со стороны клиентов

Терапевты с надёжным типом привязанности:

Более высокие показатели надёжности со стороны терапевта были связаны с более высокими показателями альянса и результатов терапии для психиатрических пациентов с более тяжёлыми расстройствами
То, насколько терапевту комфортно развивать близкие отношения, предсказывало силу эмоциональной связи на начальных этапах терапии. А глубина эмоционального процессинга во время сессий со стороны терапевта может являться предиктором результатов терапии
Возможно, более выраженные надёжные паттерны со стороны терапевта позволяют лучше адаптировать процесс выстраивания терапевтических отношений под потребности клиентов с более тяжёлыми состояниями. В процессе работы с более «лёгкими» запросами уровень дистресса как у клиента, так и у терапевта недостаточно высок, чтобы активировать систему привязанности у любой из сторон процесса
Опытные терапевты адаптируют стратегию выстраивания отношений с клиентами с ненадёжными типами привязанности, создавая благодатную среду для формирования надёжных близких отношений, но при этом сохраняя способность выдерживать дистанцию, когда это необходимо клиенту

Связи выявляются не всегда:

В большинстве исследований связи между типом привязанности терапевта и качеством альянса выявить не удалось
Предсказать качество альянса на основании сочетания особенностей паттернов привязанности терапевтов и клиентов — тоже. Однако это направление исследований выглядит перспективным: так, в одном из исследований клиенты с преобладанием паттернов деактивации (избегания) сообщали о более существенном повышении удовлетворённости жизнью в процессе работы с менее избегающими терапевтами

Возможно, эффективность психотерапии и рабочего альянса может быть выше, если:

Тип привязанности терапевта и клиента не совпадают
У терапевта более надёжный тип (например, скомпенсированный противоположный).Такое сочетание может позволить клиенту проработать привычные межличностные и эмоциональные стратегии: получить опровержение автоматических убеждений и протестировать новые, более функциональные формы поведения

Ещё два тезиса от авторов обзора:

Уровень комфорта терапевта в выстраивании близких отношений предсказывает одни компоненты (выстраивание эмоциональной связи), но не другие (эффективность постановки целей и решения терапевтических задач)
Связи между типом привязанности и альянсом выделяются довольно надёжно, когда их оценивают терапевты. Однако, если в исследованиях учитываются также оценки альянса со стороны клиентов и/или супервизоров, такие связи надёжно не выявляются

(НЕ)НАДЁЖНО ПРИВЯЗАННЫЕ: влияет ли тип привязанности терапевта на результаты терапии?

Что такое тип привязанности?

Отношения с психологом — это отношения привязанности?

Дисклеймер

Результаты исследований

Рекомендации и рефлексивные вопросы

Ссылки

Наши каналы: