Комплексное ПТСР: диагноз, симптомы, терапия
В 2018 году Всемирная организация здравоохранения выпустила 11-е издание Международной классификации болезней, куда включила диагноз осложнённого или комплексного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР) [1]. КПТСР описывает более сложный набор симптомов, которые являются типичными для людей, столкнувшихся с хроническим травмирующим опытом. В этой статье рассматриваются сходства и различия причин и симптомов КПТСР от ПТСР, а также терапия комплексной формы расстройства.
Причины возникновения ПТСР и КПТСР: сходства и различия
Как и в случае с неосложнённым ПТСР, причина комплексного расстройства — пережитый травмирующий опыт. В клиническом смысле понятие травмы описывает эмоциональную реакцию на события, связанные с угрозой жизни или здоровью человека. Столкновение с насилием (физическим, эмоциональным или сексуализированным) — как в роли свидетеля, так и в роли пострадавшего — также считается травмирующим опытом [2].
Неосложнённое ПТСР, как правило, развивается на фоне однократно пережитого травмирующего события — например, пожар в доме, автокатастрофа, болезненные роды или вооружённое ограбление. КПТСР, в отличие от ПТСР, возникает на фоне продолжительной, повторяющейся или множественной травмы. Примерами в данном случае выступают систематическая травля, повторяющееся сексуализированное, эмоциональное или физическое насилие, похищение и длительное удержание в заложниках или в рабстве, а также долгое тюремное заключение в одиночной камере.
Столкновение с хроническим травмирующим опытом может привести к развитию КПТСР у любого человека. Однако риски возникновения расстройства выше, если:
- травматизация происходила в раннем возрасте;
- травматизация исходила от близкого или того, кому ребенок доверял — например, родителя или опекуна;
- не было возможности избежать травмирующих событий [3].
Симптомы ПТСР и КПТСР: сходства и отличия
Общемировая МКБ-11 и американская DSM-V выделяют три группы проявлений ПТСР. Эти симптомы проявляются и у людей с КПТСР:
Вторгающиеся переживания травмирующих событий:
- Непроизвольные навязчивые воспоминания о травмирующем событии;
- Повторяющиеся тревожные сны (кошмары) на тему травмирующего события;
- Ощущение повторного проживания травмирующей ситуации (флэшбеки);
- Интенсивный эмоциональный или физический дискомфорт при столкновении с чем-то, что напоминает о травмирующем событии.
- Избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с травмирующим событием;
- Избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о травмирующем событии.
Изменения в возбудимости и реактивности:
- Раздражительность и вспышки агрессии;
- Необдуманное и саморазрушительное поведение;
- Чрезмерная настороженность к угрозам;
- Легко провоцируемые реакции испуга;
- Трудности с концентрацией внимания;
- Нарушения сна.
Отличия между двумя состояниями заключаются в наличии четвёртой группы симптомов:
Нарушения когнитивных процессов и эмоционального состояния:
- Невозможность вспомнить важные аспекты травмирующего события (диссоциативная амнезия);
- Устойчивые негативные убеждения и ожидания относительно себя, других и окружающего мира (например: «Я плохой», «Никому нельзя доверять» или «Мир — ужасное и опасное место»);
- Устойчивые искажения, связанные с причиной травмирующего события, которые приводят к тому, что человек обвиняет в произошедшем себя;
- Постоянные негативные эмоции, такие как страх, ужас, гнев, вина или стыд;
- Выраженное снижение интереса к ранее значимым мероприятиям и видам деятельности, отказ от участия в них;
- Чувство отчуждённости и безразличия к окружающим людям, ощущение себя лишним;
- Устойчивое снижение способности испытывать положительные эмоции, такие как радость, чувство удовлетворения или любовь [4], [5], [6].
Как отдельное расстройство, КПТСР присутствует только в МКБ-11. DSM-V не дифференцирует эти состояния и оперирует исключительно диагнозом ПТСР. Тем не менее, упомянутые выше симптомы включены в диагностические критерии DSM-V и не будут упущены при постановке диагноза.
Терапия КПТСР
Рекомендованные направления психотерапии для ПТСР — когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ). Для работы с ПТСР в КПТ был разработан протокол пролонгированной экспозиции. Он предполагает постепенное столкновение с пугающими воспоминаниями, эмоциями, мыслями и ситуациями. В ходе экспозиции пациент/клиент учится разрывать порочный круг избегания, которое только укрепляет страх, и постепенно вырабатывает более нейтральную реакцию на пугающие для мозга стимулы [7].
В случае с КПТСР нужно также уделять внимание симптомам, связанным с эмоциональной дисрегуляцией, межличностными отношениями и выраженными негативными убеждениями о себе, других и мире. Поэтому ряд специалистов предлагает здесь работу в трёхфазной модели:
1. Первая фаза направлена на стабилизацию и развитие навыков адаптивного функционирования. Её цели:
- создание чувства безопасности,
- развитие навыка выражать эмоции,
- развитие и укрепление положительных убеждений о себе и других,
- работа с чувствами стыда и вины,
- развитие навыков эффективного межличностного взаимодействия [8].
2. Вторая фаза включает в себя пролонгированную экспозицию и, с точки зрения целей, не отличается от работы с ПТСР. Задача терапевта и клиента/пациента — столкнуться с пугающими воспоминаниями, эмоциями, мыслями и событиями, чтобы прийти к их более адаптивному восприятию.
3. Третья фаза подразумевает совместную разработку плана по выходу из терапии и формированию полноценной жизни, как её видит клиент/пациент. Задачи этой фазы — укрепление навыков эмоциональной регуляции, социального и межличностного взаимодействия [8].
Движение между этими фазами зависит от устойчивости развития навыков, а не от времени, и предполагает возврат на предыдущие этапы, если это необходимо.
На данный момент в психологическом сообществе нет единого мнения по поводу эффективности применения трёхфазного подхода в терапии КПТСР. Одни исследователи считают, что такой подход оправдан, другие — что откладывание фазы столкновения с пугающими стимулами может подорвать прогресс терапии, поэтому нужно переходить сразу к экспозиции, как при терапии ПТСР [8]. Таким образом, требуется больше данных касательно однозначной эффективности трёхфазного подхода при КПТСР.
Ситуация с диагнозом КПТСР в России
На момент написания этой статьи, в апреле 2025 года, 11-я версия Международной классификации болезней официально не принята в РФ. Это означает, что диагноз КПТСР пока не может быть поставлен в медицинском учреждении. Тем не менее, в стране практикуют психиатры и психотерапевты, которые знакомы со спецификой КПТСР. Они способны распознать характерные симптомы и предоставить квалифицированную помощь, опираясь на международную практику.
Текст: Денис Халюков
Редактура: Екатерина Федотова, Анна Ткаченко
Источники:
- https://www.cambridge.org/core/journals/bjpsych-advances/article/complex-posttraumatic-stress-disorder-a-new-diagnosis-in-icd11/2977140CBDAAF402610715BB609F688C — о добавлении КПТСР в МКБ-11
- https://www.apa.org/topics/trauma — понятие травмы от американской психологической ассоциации
- https://www.ptsduk.org/ptsd-and-c-ptsd-the-similarities-and-the-differences/ — статья о различиях и сходствах ПТСР и КПТСР от главной британской некоммерческой организации по работе с ПТСР
- https://www.psychdb.com/trauma-and-stressors/ptsd — критерии ПТСР, DSM-V
- https://uktraumacouncil.org/trauma/ptsd-and-complex-ptsd — про различия в критериях между МКБ и MSD
- Критерии ПТСР с сайта MSDManuals (рус)
- https://www.apa.org/ptsd-guideline/treatments/prolonged-exposure — описание пролонгированной экспозиции
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S266691532300166X — про работу с КПТСР в несколько фаз и про споры о том, насколько это эффективно
Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект и получите доступ к эксклюзивным бонусам, подписавшись на: