Психотерапия для лиц с психопатией/антисоциальным расстройством личности

Можно ли лечить людей с психопатией?

С момента своего первого осмысления в современной психиатрии, психопатия была окружена терапевтическим пессимизмом (Cleckley, 1941; D'Silva, Duggan, McCarthy, 2004; Salekin, Worley, Grimes, 2010).

Психопатия — это тяжелая форма антисоциального расстройства личности, характеризующаяся отсутствием эмпатии и раскаяния, самовозвеличиванием, манипулятивным стилем межличностного общения и плохим контролем поведения. Лучше всего ее можно определить на основе структурированной клинической оценочной шкалы (контрольного списка психопатии) — например, теста PCL-R (Hare, 2003).

Многие эксперты считают, что эти характеристики трудно улучшить, если вообще возможно (Harris, Rice, 2006), а результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что лечение делает психопатов более опасными (Rice, Harris, Cormier, 1992; Seto, Barbaree, 1999). Возможно, из-за укоренившегося терапевтического пессимизма в отношении психопатии, очень немногие эмпирические исследования изучали реакцию психопатии на психологическое вмешательство.

На сегодняшний день в клинической литературе не опубликовано ни одного рандомизированного контролируемого исследования психологических вмешательств при психопатии. Недавние обзоры, однако, заключают, что существует мало убедительных эмпирических доказательств того, что психопатия либо неизменна, либо поддается психологическому лечению. В основном это происходит из-за отсутствия методов лечения, основанных на надежных теоретических моделях.

Например, больницы судебно-медицинской экспертизы в Нидерландах имеют долгую историю лечения правонарушителей с тяжелым расстройством личности, где более двух третей пациентов имеют расстройство личности без сопутствующего серьезного психического расстройства. Сообщается, что распространённость психопатии PCL-R среди нарушителей доходит до 35%. (Hildebrand, deRuiter, 2004).

В соответствии с законодательством Нидерландов правонарушители, совершившие тяжкие преступления и страдающие психическими расстройствами или расстройствами развития, могут быть приговорены к принудительному лечению в судебно-медицинской больнице. Они остаются в ней, пока считаются опасными для общества, а их дела пересматриваются судом каждые 1 или 2 года.

В этих больницах в основном предлагают программы когнитивно-поведенческого лечения с упором на профилактику рецидивов (Laws, Hudson, Ward, 2000), хотя контролируемых исследований результатов лечения опубликовано не было. Более ранние исследования его эффективности показали, что исход в натуралистическом плане положительный.

Одно из первых проспективных исследований изменений патологии расстройства личности во время судебно-медицинской экспертизы было проведено Greeven, de Ruiter (2004). Они исследовали 59 правонарушителей с расстройством личности (54 мужчин и 5 женщин) после двух лет судебно-медицинской экспертизы.

Надежный анализ изменений (Jacobson, Truax, 1991) показал, что у 39% пациентов значительно уменьшились проявления патологии личности, что измерялось диагностическим опросником PDQ-R (Hyler, Rieder, 1987). Кроме того, у 27% пациентов наблюдались клинически значимые изменения показателей PDQ-R, указывающие на то, что их состояние больше не соответствует критериям расстройства личности.

Некоторое время назад Chakhssi, de Ruiter, Bernstein (2010) исследовали изменения во время судебно-медицинской экспертизы у преступников с расстройствами личности с психопатией и без неё. 74 правонарушителя с расстройством личности были разделены на психопатов и непсихопатов (психопатия определялась как общий балл PCL-R > 26).

В течение 20 месяцев судебно-медицинской экспертизы всех правонарушителей оценивали на предмет поведения, связанного с риском. Анализы на групповом и индивидуальном уровнях показали мало существенных различий между психопатами и непсихопатами с точки зрения степени изменений. Психопаты, как и непсихопаты, показали значительные улучшения в адаптивном социальном поведении, коммуникативных навыках, понимании и атрибуции ответственности. Однако у подгруппы психопатов (22%) во время лечения увеличилась физическая агрессия, тогда как ни у одного из непсихопатических пациентов этого не произошло.

Аналогичные результаты были получены Hildebrand, de Ruiter (2012), которые исследовали изменения во время судебно-медицинской экспертизы у психопатических и непсихопатических правонарушителей в выборке из 87 человек с психическими расстройствами.

Правонарушители прошли ряд тестов, включая диагностические опросники самооценки и личностные тесты на основе действий, и получили оценки наблюдателей при поступлении и после 20 месяцев лечения. Результаты не показали существенных различий между психопатическими и непсихопатическими пациентами по показателям динамических факторов риска, таких как импульсивность, недоверчивое отношение и враждебность (Hildebrand, de Ruiter, 2012).

Данные голландских судебно-медицинских больниц, а также результаты других исследований (D'Silva и др., 2004; Salekin и др., 2010) бросают вызов широко распространенному мнению, что пациенты с психопатическими чертами не поддаются лечению или что лечение ухудшает их состояние (Rice и др., 1992; Seto, Barbaree, 1999). Наоборот, эти данные свидетельствуют о том, что некоторым пациентам с психопатией психологическое лечение действительно может помочь.

Применение схема-терапии к пациентам с психопатией

Психопатия представляет собой психическое расстройство. Как и другие расстройства, она требует дальнейших усилий по исследованию эффективных стратегий лечения при отсутствии достаточных доказательств относительно ее (не-)излечимости.

Для лучшего понимания оценки и лечения расстройств личности в судебно-медицинских учреждениях, включая психопатию, может оказаться полезной схема-терапевтическая модель Янга (ST: Young, Klosko, Weishaar, 2003).

Схема-терапия (СТ) была разработана специально для пациентов, которых трудно лечить с помощью традиционной когнитивной терапии. Часто пациенты с тяжелыми расстройствами личности не реагируют на традиционную когнитивную терапию или склонны к рецидивам после нее (Young и др., 2003).

СТ расширяет когнитивно-поведенческий подход, разработанный Беком, Фриманом и его коллегами (1990), уделяя гораздо больше внимания изучению детских истоков психологических проблем, эмпирическим техникам, отношениям терапевт-клиент и неадаптивным стилям совладания (Young и др., 2003).

СТ показала эффективность в четырех клинических испытаниях немедицинских пациентов с тяжелыми расстройствами личности, включая три рандомизированных контролируемых исследования (Bamelis, Evers, Spinhoven, Arntz, 2014; Farrell, Shaw, Webber, 2009; Giesen-Bloo и др., 2006) и одно открытое исследование (Nadort и др., 2009).

Учитывая свою цель — формирование подлинной эмоциональной связи с пациентом и изменение основных черт личности пациента, СТ представляет собой отход от других когнитивно-поведенческих методов лечения психопатии, которые предполагают, что изменение психопатических черт у этих пациентов невозможно из-за серьезного эмоционального дефицита (Wong, Hare, 2005).

Bernstein, Arntz, de Vos (2007) адаптировали СТ для пациентов судебно-медицинской экспертизы с психопатией/антисоциальным расстройством личности. Они предположили, что такие пациенты широко используют пять гиперкомпенсирующих режимов схемы, которые включают неадаптивные стили преодоления трудностей:

1. Попытки мошенничества и манипулирования («манипулятивный режим»).
2. Самовозвеличивание и обесценивание других («режим самовозвеличивания»).
3. Попытки запугивания («режим угроз и нападения»).
4. Концентрация внимания на обнаружении скрытой угрозы или врага («подозрительный гиперконтролер»).
5. Холодная, расчетливая агрессия, направленная на устранение угрозы или соперника («режим хищника»).

Недавние исследования показывают, что у пациентов психопатией/антисоциальным расстройством личности преобладают ранние дезадаптивные схемы и режимы схем (Chakhssi, Bernstein, de Ruiter, 2012; Lobbestael, Arntz, Cima, Chakhssi, 2009).

Предварительные результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования с использованием СТ у судебно-медицинских пациентов с расстройством личности позволяют предположить, что лечение снижает риск насилия в будущем и улучшает способность быть открытым и уязвимым во время сеансов терапии (Bernstein и др., 2012).

Индивидуальная схема-терапия: пример из практики

Chakhssi, Kersten, deRuiter, Bernstein (2014) изучали процесс индивидуальной CT у пациента с психопатическими чертами. По-видимому, в этом исследовании подробно описана первая успешная CТ у пациента с психопатией.

Предполагается, что CТ может повышать мотивацию и восприимчивость к лечению у лиц с психопатией/антисоциальными расстройствами личности (Chakhssi и др., 2014).

Пациент был приговорен к обязательному лечению в голландской судебно-медицинской больнице в связи с сексуальным насилием. Изменения во время лечения оценивали с помощью независимой оценки психопатических черт, когнитивных схем в соответствии с теорией схем Юнга и поведения, связанного с риском, в течение 4-летнего периода лечения. Надежный анализ изменений показал значительное ослабление психопатических черт, улучшение когнитивных схем и результатов, связанных с риском.

Поскольку лечение психопатии должно оцениваться по результатам терапии, PCL-R проводили до и после лечения.

К концу CТ баллы пациента по пунктам PCL-R для выраженных психопатических черт, таких как отсутствие эмпатии, импульсивность и неспособность брать на себя ответственность, были снижены до такой степени, что пациент не подходил под критерии психопатии. Через 3 года предписанное лечение было прекращено судом, и пациент жил в сообществе самостоятельно, не совершая повторных правонарушений.

Резюме

Очевидно, что реакции пациентов с психопатией/антисоциальным расстройством личности на психологическое вмешательство требуют дополнительных исследований. Тем не менее, несколько опубликованных исследований предполагают, что по крайней мере часть таких пациентов может поддаться лечению, если им будет назначена доказательная терапия, направленная конкретно на основные аспекты их расстройства.

Перевод: Илья Розов. Редакция: Ольга Михайлова, Сергей Егоров, Ольга Кравченко.

Материал подготовлен медиапроектом «Чистые Когниции». Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон (для карт, выпущенных не в России) или на Бусти (для российских карт), и получите доступ к эксклюзивным бонусам.

Наши каналы:

— наш сайт

— мы в Telegram

— наш канал на YouTube

— Психологические Консультации от Чистых Когниций (доказательная психологическая помощь)