Проблемы работы с несоответствующими результатами (OOS). Вопросы компетенции лиц, ответственных за расследование

Обеспечение качества – это комплекс мероприятий, включающий все элементы, которые могут порознь или совместно оказать влияние на качество продукта. Функционирование фармацевтической системы качества (ФСК) невозможно без разработанной и, внедренной и корректно функционирующей системы контроля (удержания под контролем) отклонений и (или) несоответствий.

Автор: Елена Садыкова, начальник ОКК, АО «Татхимфармпрепараты»

Отклонения и несоответствия присущи всем процессам. Они могут быть как в процессе производства, так и в процессе контроля качества или в любых других процессах.

Одно из ключевых требований GMP – все отклонения и (или) несоответствия должны быть оформлены документально и расследованы с целью определения причины их возникновения и осуществления необходимых корректирующих и (или) предупреждающих действий (САРА).

Для этой цели на предприятии должна быть разработана и внедрена система управления САРА, частью которой как раз и является система работы с отклонениями и (или) несоответствиями – то есть, правила их обнаружения, регистрации, расследования и предупреждения.

Контроль качества направлен на оценку качества сырья и материалов, полупродуктов и готовой продукции. Получается, с помощью одного процесса (контроля качества) контролируются (удерживаются под контролем) другие процессы, в том числе изготовление продукции (производство).

Каждый раз, когда в ходе контроля выявляется несоответствующий результат испытаний, важно подтвердить, что он не связан с лабораторной ошибкой (в том числе из-за каких-либо отклонений в процессе контроля качества). Именно поэтому правила GMP предполагают, что до выдачи и оформления результата испытаний должно быть проведено расследование каждого несоответствующего результата, так называемого OOS (Out of Specification Result).

При получении OOS его необходимо:

зарегистрировать;
провести первоначальное расследование, т.н. фаза лабораторного расследования (OOS);
если гипотеза о лабораторной ошибке не подтверждена – провести полномасштабное расследование, с вовлечением других подразделений;
разработать приемлемые (достаточные) САРА и в последующем оценить (-вать) их эффективность.

Несоответствующий результат контроля может подтверждать несоответствие продукта, а может быть случайным или наоборот, быть вызван ошибкой и (или) проблемой в самом процессе контроля.

Причины OOS

Причина несоответствующего результата (помимо несоответствия продукта) может быть в:

оборудовании;
методике;
документации;
используемых реактивах и (или) веществах;
персонале;
неправильном обращении с самим образцом для контроля,

и т.п.

Некорректная работа аналитического оборудования может быть обусловлена:

неправильной эксплуатацией (не проведена очистка, не поддерживается температура и влажность в помещении и т.д.);
ошибками в настройках (не перенастроили после проведения предыдущих испытаний);
просроченной калибровкой;
кратковременным отключением электричества;
ошибками программного обеспечения;
недостаточным сроком и (или) объемом технического обслуживания;
некорректным ремонтом;
неконтролируемой заменой узлов и (или) частей оборудования;
несоответствующими параметрами окружающей среды (например, температура и влажность в помещении лаборатории)

и многое другое.

Методика контроля может быть некорректно изложена, содержать техническую ошибку и (или) не предусматривать важные уточнения (допустим, интенсивность перемешивания, последовательность проведения испытания и т.п.). Как следствие – ошибочное выполнение, плохое понимание персоналом или неправильная интерпретация, что, в конечном итоге, приведет к выпуску несоответствующей продукции на рынок.

В документации могут отсутствовать актуальные изменения, не описаны или недостаточно описаны вспомогательные действия: по подготовке посуды, помещения, оборудования. Могут быть использованы неактуальные протоколы. Использоваться некорректный способ записи.

При рассмотрении реактивов и вспомогательных материалов может быть:

неправильная подготовка и (или) очистка (отмывка) посуды;
использование не калиброванной посуды;
использование реактивов от разных производителей;
использование некачественных реактивов;
неправильное хранение реактивов, стандартных и рабочих образцов и растворов;
использование растворов с истекшим или близким к истекающему сроку годности

и т.д.

Персонал может:

не иметь устойчивого опыта проведения испытания;
не иметь достаточных знаний для учета всех особенностей проведения испытания;
быть не внимательным, не аккуратным

и т.п.

Несоответствие образца может быть вызвано некорректным отбором образца, нарушением условий его хранения и (или) транспортирования. Если предполагается несоответствие образца, тогда это должно быть расследовано с особой тщательностью, и обращать на себя большее внимание.

Алгоритм расследования

Цель первоначального расследования – это установить, что несоответствие вызвано или не вызвано ошибкой аналитика или самого анализа.

В лаборатории должна быть разработана процедура расследования OOS, в которой должен быть четко описан алгоритм расследования:

Порядок регистрации OOS.
Алгоритм действий при проведении расследования.
Заполняемые формы (например, журнал регистрации OOS, протокол расследования, протокол анализа рисков, отчет анализа причин и эффективности САРА).
Ответственность (а) аналитика, (б) специалиста, проводящего расследование, (в) начальника лаборатории и (г) начальника Отдела контроля качества (ОКК).

В каком порядке происходит расследование?

Проверяются расчеты и данные на отсутствие ошибки.
Проверяется правильность выполнения методики.
Дублируется проведение анализа другим аналитиком из того же образца (лучше из одной ступки, если это предусмотрено методикой).
Последовательно меняются стандартные и рабочие растворы, реактивы.
Используется посуда более высокого класса или используется эталонный образец.
Производятся замеры на другом оборудовании (если это возможно), или меняются комплектующие части, такие как колонка.

Если причина установлена, она описывается в протоколе расследования и далее разрабатываются необходимые САРА.

Если причина OOS не установлена – необходимо перейти к так называемому расширенному расследованию, с привлечением специалистов других структурных подразделений. В этом случае ответственность за расследование часто передается Отделу обеспечения качества (ООК).

Процедура проведения расследования OOS должна быть регламентирована и четко описывать обязанности работника лаборатории, проводящего расследование. При этом возникает вопрос о компетенции сотрудника, проводящего расследование.

Обязанности и квалификация персонала, вовлеченного в расследование

Что должен знать аналитик, проводящий испытания:

методику анализа (владение ею);
оборудования (соответствие указанному в нормативной документации, его поверка, калибровка и (или) проверка, назначение);
требования к образцам;
требования к пробоподготовке;
наличие актуальных стандартных образцов;
требования к реактивам;
требования к посуде и порядку ее подготовки;
потенциальные проблемы, с которыми можно столкнуться при проведении работы.

За принятие решения по результатам испытаний и их интерпретацию, в том числе при OOS, ответственность несет руководитель группы/лаборатории. Также в его зону ответственности входит:

организация расследования OOS;
изучение результатов OOS;
выявление причины OOS;
разработка САРА.

Часть этих обязанностей руководитель лаборатории может возложить на аналитика, проводящего расследование. Например, заполнение протокола расследования OOS:

изучение полученные при анализе данных;
проверку расчетов;
проверку функционирования приборов;
актуальность использованных стандартов, реактивов, растворителей ит.д. и их соответствие нормативной документации;
правильность заполнения протокола.

Что должен знать аналитик, проводящий расследование:

все что перечислено в ответственности аналитика, проводящего испытания;
кроме того: опыт оценки результатов испытаний;
участие в апробации, трансфере, валидации и (или) верификации методик;
знания инструментов статистической обработки результатов как самого образца, так и сопоставления результатов по всем сериям данного наименования.

Из возможных причин OOS складываются требования к квалификации персонала, участвующего в их расследовании. Такие специалисты должны обладать доскональным знанием:

методик и возможных нюансов, заложенных или не заложенных в них;
факторов, которые могут оказать влияние на результат испытаний;
результатов валидации методик;
принципа работы оборудования, и, при возможности, участвовать в его квалификации;
требований документации к порядку проведения работ и актуализации;
свойств используемых растворов и реактивов;
возможности работников (при возможности, участвовать во внутрилабораторном контроле);
методов статистической обработки результатов, а также
иметь навыки в варьировании и рассмотрении результатов испытаний, включая знания методологии проведения расследования и правила документирования его результатов.

Соответственно, необходимо проводить специальное обучение «(рас)следователей OOS», а также оценку их адекватности и компетенции.

Как вариант, для каждого метода или методики может быть отдельный компетентный сотрудник, который владеет данным методом и (или) участвовал в его апробации и валидации.

Идеальный вариант – провести протокол анализа рисков по каждому используемому методу, по результатам которого составить опросный лист (анкету), которую в последующем можно будет использовать в ходе расследования.

Дополнительно, сотрудник, который проводит расследование, должен обладать коммуникативными способностями, чтобы корректно сформулировать ошибку персонала, если она имела место быть – не унижая и излишний раз не ставя под сомнение компетентность конкретных исполнителей.

Программа обучения (рас)следователей OOS

Для обеспечения надежного и достоверного результата расследования OOS важно разработать систему, где предусмотрена:

программа первичного и последующего обучения специалиста, проводящего расследование;
какими компетенциями должен обладать специалист, проводящий расследование;
формат оценивания специалистов для роли (рас)следователя;
порядок получения статуса (рас)следователя OOS.

Программа обучения специалиста, проводящего расследование OOS, может включать:

обучение методам испытаний;
программы обучения и допуска персонала к самостоятельной работе в лаборатории;
программу внутрилабораторного контроля;
непосредственно процедуру расследования;
повышение квалификации через обмен опытом и (или)
участие во внешних аудитах.

В процедуре расследования OOS целесообразно установить требования в отношении специалиста, который допускается к проведению расследования OOS, а именно отметить:

требования к стажу;
объем знания методик (какими методиками должен владеть);
требования к количеству претензий к результатам анализа, ранее выявленных лабораторных ошибок (в идеале, их не должно быть. При этом использовать данные внутрилабораторного контроля);
требования к квалификации;
требования к результатам тестирования;
требования (возможно) к социотипу (идеально: сенсорик, рационал, логик).

Для определения готовности сотрудника к участию в проведении расследования могут быть разработаны анкеты, где перечислены вышеназванные вопросы. Одновременно, на этого же специалиста составляет такую же анкету руководитель группы или лаборатории, и по сопоставлению этих анкет проводится отбор. Здесь целесообразно указать критерии – то есть, количество совпадений или минимальное количество баллов, которое необходимо, чтобы сотрудник претендовал на звание «(рас)следователя».

С чем может столкнуться специалист, проводящий расследование

Самой распространенной проблемой при расследования является – отсутствие возможности воиспроизвести реальную картину. Тут, могут быть, две ключевые причины:

Незнание и (или) невнимательность аналитика.
Сокрытие факта OOS из-за:

боязни потерять место, избежать наказания;
халатность (считает это неважным, не значимым);
замалчивание «по дружбе» и
даже мошенничество.

Есть еще и третья проблема, т.н. ментальная. Это поведение персонала по типу:

«Я всегда так делал!»
«Я не могу сделать неправильно!» («у меня высшее образование и широкий интеллект»)
«Мне никто не сказал, что надо делать так! Или так не делать!»
«Мне и так мало платят! Пусть разбираются другие!»
«Я все всегда делаю в соответствии с нормативным документом, что еще я должен сказать?»
«Ответственность за вспомогательные (подготовительные) работы лежат не на мне. Спрашивайте с того, кто за это отвечает!».

В предотвращения первой причины необходимо возложить персональную ответственность за достоверность анализа и предоставленных данных, которую прописать в должностных инструкциях и соответствующих процедурах.

Для предотвращения второй и третьей причины необходимо пересмотреть Политику обучения, комплексные программы, перейти к проведению тренингов и мастер-классов, с последующей аттестацией персонала. Также установить более четкие и конкретные требования к компетенции и стажу.

Дополнительно, для оценки адекватности действий того или иного аналитика можно периодически проводить т.н. «тренировочное отклонение» (например, в ходе внутренних проверок и (или) самоинспекций). Как вариант, произвести умышленную замену образца и посмотреть на действия персонала при этом.

Заключение

Случается, что сотрудники не понимают, насколько важно опровергнуть гипотезу о лабораторной ошибке, либо даже не хотят думать, что контролеры Отдела контроля качества (ОКК) могут ошибаться, или что-то в лаборатории может идти что-то не так. Поэтому крайне важно создать такую систему, в которой работник лаборатории прежде всего сомневается в своей правоте и только опровергнув гипотезу о своей ошибке или отклонении в своем процессе, принимает решение о несоответствии объекта контроля. А это уже своеобразное воспитание.

Ответственность за разъяснение и доведение политики в отношении расследования OOS до персонала лаборатории, формирование отношения к своим, пусть даже хорошим результатам, а также отношение к работе должен доносить до работников начальник ОКК. Возможно, через Политику лаборатории, основной целью которой является достижение высокого уровня организации и качества проведения испытаний или через отдельную Политику оценки OOS.

Для того, чтобы пройти инспекцию достаточно иметь СОП, журнал регистрации OOS и протоколы их расследования. Однако чтобы результат расследования был достоверным - нужно обеспечить компетенцию лиц, осуществляющих расследование.

Несоответствующий результат контроля – это отступление от критериев приемлемости, которые заложены в спецификациях или получение пограничного значения. Это событие, при возникновении которого необходимо остановиться и оценить возможные причины его возникновения. Оценить, вызвано ли несоответствие сбоем в работе системы или другими факторами. Установить это можно только при наличии адекватной системы качества, системы обмена знаний и комфортной атмосферы для работы. Для этого важно эффективное предварительное обучение.

👉 Больше информации на Telegram-канале СЛУЖБА КАЧЕСТВА
Обсуждения, дискуссии вопросы-ответы 👉 в чате специалистов по качеству