Боль при тренировках: что делать?
Автор - доктор Остин Бараки - практикующий врач-терапевт, пауэрлифтер и инструктор по силовой подготовке, Сан-Антонио, штат Техас.
Итак, вы тренировались, и у вас появилась боль. Это очень распространенное явление, о котором нам задают вопросы ежедневно. По сути, вопрос звучит так: "доктор, что мне делать?". Прежде чем мы начнем, я хочу уточнить, что это не будет философским опусом о боли и человеческом самочувствии - эти дискуссии будут оставлены на усмотрение докторов Рэй и Амато. Это - более практическое изложение, направленное на вооружение вас знаниями и стратегиями для самостоятельного управления болью и возврата к вашей нормальной деятельности с течением времени. С учетом этого, нам необходимо осветить некоторые базовые понятия о боли, чтобы заложить основу для того, чем мы займемся тренажерном зале.
Часть 1: Образование
Большинство людей смотрят на боль как на механическое явление, полагая что наше тело работает как машина, которая склонна ломаться и "изнашиваться". С этой точки зрения боль служит явным индикатором повреждения тканей тела - т.е. это идея того, что “боль" означает “вред". Казалось бы, логичный вывод из этой предпосылки заключается в том, что нам следует избегать болезненных действий. Bunzli 2017 Несмотря на популярность этой точки зрения в обществе и среди медицинских работников, последние несколько десятилетий исследования показывают, что она ошибочна. Setchell 2017. Человек - сложный организм который сильно отличается от машины, главным образом - способностью адаптироваться. Сейчас уже мы понимаем, что боль - это сложное явление, которое больше связано с восприятием угрозы и необходимостью защиты, нежели с активным повреждением тканей тела Cohen 2018. Помимо этого, на наш опыт боли могут влиять многие биологические, психологические, социальные факторы и факторы нашего окружения, которые мы называем биопсихосоциальными факторами. Moseley 2007
Полезной аналогией здесь может быть чувство голода - еще одно чувство, служащее защитным механизмом. Большинство читателей согласятся, что на чувство голода могут влиять биологические факторы (количество калорий и типов пищи, которые вы съели в этот день, гормональный уровень, циркадные ритмы, видение / осязание пищи и т.д.), психологические факторы (стресс, беспокойство, ожидание, предпочтения, страстное желание, наблюдение за часами и т. д.) и социальные факторы (встречи с людьми, наблюдение за тем как едят другие, наше окружение и т. д.). Другими словами, не существует единого "генератора голода", который можно было бы изолировать из этого сложного процесса. Кроме того, становится очевидно, что интенсивность аппетита не напрямую и не связана с количеством необходимых нам калорий.
Точно так же, как правило, не существует единого "генератора боли", который можно было бы выделить из сложного опыта переживания боли. Наши ткани могут обнаруживать потенциальные угрозы от механического воздействия (например, давления, растяжения), термического (ощущения горячего, холодного) или химического воздействия через процесс, называемый ноцицепцией, но это не то же самое что боль. На болевые ощущения влияют различные комбинации биологических факторов (ноцицепция, воспаление, зрительные / слуховые воздействия, усталость / тренировочная нагрузка, болезни, сон и т.д.), психологических факторов (страх / беспокойство, ожидание, предшествующий опыт, стресс, настроение, внимание и т.д.), а также социальных / контекстных факторов (реакции других, знание чужого опыта, окружающей обстановки и т.д.).
Эти факторы объединяются и взаимодействуют, что приводит к возникновению болевого ощущения, которое затем выливается в индивидуальную поведенческую реакцию. И точно так же, как мы наблюдаем слабую корреляцию между интенсивностью голода и потребностями в калориях, имеется столь же слабая корреляция между выраженностью боли и степенью повреждения тканей, если таковые вообще имеются. Другими словами, если что-то болит сильнее, это не обязательно означает, что в тканях происходит более серьезное повреждение. Боль - это нелинейное ощущение.
Это можно проиллюстрировать огромными вариациями в жалобах разных людей на интенсивность боли в ответ на один и тот же ноцицептивный стимул. В эксперименте 321 взрослый получил стандартизированное тепловое воздействие в 48°C и сообщил о своей оценки боли по шкале от 0 до 100. Fillingim 2017. Если бы боль говорила о точной оценке того, что на самом деле происходит в тканях, мы бы получили одинаковые оценки в ответ на один и тот же стимул. Но этот стандартизированный стимул вызывал болевые ощущения в диапазоне от 4 до 100, что позволяет предположить, что помимо самих тканей тела, на индивидуальные ощущения боли влияют и другие факторы, и что боль не является мерой того, что мы думаем о наших тканях. Это говорит о том, что "боль" не обязательно означает "вред", а скорее говорит нам о восприятии угрозы.
Идея угрозы становится особенно релевантной, если учесть распространенное в обществе восприятие поднятия тяжестей как чего то небезопасного, или небезопасного при "плохой технике". Одержимость жестким техническим перфекционизмом проистекает из классической концепции восприятия тела "как механизма", а не из понимания того, что люди могут адаптироваться к огромному разнообразию движений и положений, при должном уровне нагрузки. Задумайтесь об огромной вариативности в стиле хотя бы среди пауэрлифтеров, или же в стиле любых других спортсменов. А затем подумайте как могла бы выглядеть "плохая техника" у артистов цирка Дю Солей.
Очень трудно, если вообще возможно, определить положения тела, которые по своей природе были бы "плохими" для общей популяции людей. Ввиду отсутствия доказательств в поддержку опасных по своей природе положений тела или опасных движений, и учитывая масштабную проблему отсутствия физической активности и скелетно-мышечной боли, мы предпочитаем не закреплять негативные ожидания и восприятие угрозы, связанные с физической активностью и физическими упражнениями. Saraceni 2019, Nolan 2019. Передача негативных убеждений оказывает вредное воздействие на людей в долгосрочной перспективе. Darlow 2013, Bunzli 2017
Поэтому, работая с людьми, которые жалуются на боль при определенном положении тела или при определенном движении, мы стремимся перестроить их движение таким образом, чтобы снизить чувствительность человека к боли, а не закреплять реакцию избегания движения. Bunzli 2017 Например, многие из наших реабилитационных клиентов, испытывающих боль в коленях, боятся и избегают приседа с высоким положением штанги (в англ. - high bar squat - прим.перевод), фронтального приседа, выпадов или раздельных приседаний, из-за неуместных страхов о "сдвигающей силе", о которой люди слышали от авторитетного для них лица. Точно так же люди с болью в спине часто демонстрируют значительный страх сгибания и разгибания позвоночника, несмотря на то, что это нормальные движения человека, которые неизбежны при поднятии тяжестей и в жизни вообще. Lehman 2018 Caneiro 2018. Мы оспариваем эти тезисы и помогаем людям работать над этими движениями шаг за шагом, с постепенным дозированием, обеспечивая при этом уверенность в их силах и рассказывая о сущности боли (то есть о том, что симптомы не являются отражением активного / текущего повреждения тканей)
Разумеется, мы признаем, что существуют абсолютные пределы тканевой толерантности при внешних нагрузках, но они чаще связаны с травмами в контексте высокоскоростных, непредсказуемых движений. Это то, что мы наблюдаем в полевых видах спорта, где уровень травматизма действительно намного выше по сравнению с более контролируемой спортивной средой, где мы можем адаптироваться к различным движениям (в том числе при сгибании позвоночника!). Кроме того, когда травмы в тренажерном зале все же случаются, они, как правило, несерьезны и чаще всего проходят сами в течение нескольких дней или недель. Даже грыжи межпозвоночных дисков чрезвычайно распространены среди людей, у которых вообще нет никаких симптомов болей в спине или какой-либо дисфункции, и большинство из них заживают самостоятельно со временем, несмотря на свою репутацию катастрофической травмы. Brinjiki 2015 Zhong 2017 Chiu 2014
Поэтому отработка конкретного движения с целью улучшения спортивных показателей и эффективности имеет смысл, но мы намеренно избегаем сочетания наших тренерских подсказок атлетам с ненужными посылами (явными или неявными) об опасности или угрозе движения. И мы критикуем безответственных медицинских сотрудников, которые говорят людям с болью в спине: "один неосторожный шаг, и вы парализованы", точно так же как мы критикуем тренеров, которые подкрепляют убеждения, что "если техника будет не идеальной, вы получите травму" поскольку все эти тезисы вызывают ненужную сверхнастороженность и боязнь упражнений. Многие из нас испытывали продолжительные ощущения боли, которая особенно удручала, если она мешала тренировкам или другим действиям, которые мы хотели бы совершать. Итак, с учетом нашего нового понимания боли, как должен выглядеть наш подход к ней в тренажерном зале?
Часть 2: Тренировки
Подход, который мы обычно НЕ РЕКОМЕНДУЕМ при большинстве обычных болей в тренажерном зале - это абсолютный покой. Хотя восстановление, безусловно, является важным компонентом адаптации и реабилитации для тренировок, абсолютный покой, как правило, не требуется и несет риски. В частности, абсолютный покой приводит к потере адаптационных способностей, в результате чего индивидуум, пропуская тренировки, становится все более детренированным. И часто это приводит к ситуации, когда спортсмен возвращается к тренировкам с сильным желанием справиться с рабочими нагрузками, с которыми он уже не может справиться, увеличивая тем самым риск повторения симптомов боли и дальнейшего психологического стресса, с учетом его уменьшенной толерантность к нагрузке. Кроме того, имеются доказательства, что в некоторых случаях абсолютный покой приводит либо к отсутствию улучшений (например, при тендинопатии), либо к ухудшению положения (например, при боли в пояснице).
Шаг 1: Поиск отправной точки
Первый и самый важный шаг - найти отправную точку в нашем процессе реабилитации. Обычный подход для определения этого состоит в том, чтобы найти тип и дозу тренировочного воздействия, который приведет к улучшению симптомов или к стабилизации симптомов в течение 24-48 часов после тренировки. Значительное ухудшение симптомов во время или после тренировки говорит о том, что доза тренировочного воздействия была слишком высока с точки зрения интенсивности, объема или всего вместе.
Конечно, существует множество тренировочных переменных, которыми мы можем управлять, включая внешнюю интенсивность (абсолютный рабочий вес), внутреннюю интенсивность (например, уровень усилия или RPE), объем (подходы и повторения), частоту тренировок, набор упражнений и темп выполнения много других. Не существует одного "универсального" подхода к этому процессу для всех ситуаций. Тем не менее, мы предлагаем некоторые общие принципы, которые вы можете использовать для поиска вашей отправной точки.
Нашим типичным подходом является уменьшение внешней интенсивности (абсолютной нагрузки или рабочего веса) при сохранении других переменных на прежнем уровне. Очень хорошие прогнозы имеют ситуации, в которых при низких нагрузках симптомы минимальны или отсутствуют, а при увеличении нагрузок симптомы ухудшаются. Например, человек, который в настоящее время испытывает боль в приседе со штангой со 165кг, но с минимумом симптомов в приседе с 45кг, имеет очень хороший прогноз выздоровления при временном снижении нагрузки и постепенному возвращению к своим исходным рабочим весам.
Наиболее распространенной ошибкой в этой ситуации является нежелание снижать внешнюю интенсивность для смягчения симптомов. Человек, который испытывает боль в приседе со 165кг, может снизить нагрузку до 140 кг и затем проявлять разочарование или безнадежность, потому что симптомы не ушли. При этом он может не хотеть уменьшать нагрузку до 100 кг, до 60 кг или даже до грифа весом в 20 кг. Как правило, при поиске отправной точки люди боятся сильно снижать рабочие веса, в противоположность практикам, описанным выше.
Другая стратегия, направленная на снижение внешней интенсивности, состоит в том, чтобы: 1) увеличить количество повторений в подходе (до 12-15 повторений) и 2) добавить в упражнения компонент работы в заданном темпе (например, счет на 3 в концентрической фазе упражнения, и счет на 3 в эксцентрической фазе, либо счет на 6 только в эксцентрической фазе ). Например, человек, который обычно приседает со 165 кг x 5 повторов, может справиться только с 40 кг на 15 повторений в темпе 3-0-3, и он может обнаружить, что его симптомы достаточно терпимы для такой работы, и что симптомы не ухудшаются во время или после тренировки. Это говорит о том, что мы успешно нашли отправную точку в процессе реабилитации.
Могут быть такие случаи, что у кого-то сохраняются стойкие, непереносимые симптомы во всем диапазоне движения при выполнении упражнения, даже при очень низких нагрузках. На этом этапе мы можем скорректировать воздействие с помощью 1) изменения диапазона движения в зависимости от переносимости или 2) полной замены упражнения.
Например, человек, который испытывает боль в спине сразу же при подъеме штанги в становой тяге, может временно заменить становую тягу на тягу с блоков или на тягу с ограничителей в силовой раме. Человек, с болью в колене или бедре в нижней точке приседа может временно заменить присед на приседания на тумбу или присед в силовой раме с ограничителями. Человек с болью в плече или локте в нижней точке жима стоя или лежа может временно заменить эти упражнения на жим лежа с ограничителями, жим лежа на полу или на жим стоя в силовой раме. Следует однако подчеркнуть что в этих ситуациях нагрузка все таки должна быть уменьшена; иными словами - то что в целях реабилитации диапазон движения уменьшается не означает, что рабочие веса должны становиться больше.
В качестве альтернативы - если человек испытывает постоянные или ухудшающиеся симптомы во время / после такого подхода, может потребоваться временная замена упражнения. В этой ситуации нет “правильных” или "неправильных" упражнений, а есть упражнения, которые должны быть нацелены на требуемую часть тела таким образом, чтобы они были приемлемым для человека. Это может подразумевать незначительные изменения, такие как замена приседа с низким положением штанги (в англ. - low bar squats - прим.перевод) на фронтальный присед. Или же могут потребоваться более значительные изменения. Это может подразумевать ассиметричные (унилатеральные) упражнения, такие как замена приседаний со штангой на выпады с отягощениями или румынскую тягу на одну ногу.
На практике мы часто комбинируем эти подходы, используя РАЗНООБРАЗИЕ как симметричных так и асимметричных упражнений, направленных на проблемную часть тела, учитывая то что многие люди при боли компенсируют нагрузку в движении (например, смещаются от болезненной стороны в приседе). Этот метод может иногда представлять проблему для людей, которые имеют сильную психологическую привязанность к конкретным упражнениям, но мы все же предпочитаем создавать физическую и психологическую устойчивость к большему разнообразию движений и стилей движений без страха и ожидания боли.
Последняя переменная, которую следует учитывать, - это частота воздействия. При установлении нашей отправной точки мы также предпочитаем перестраховаться, нежели рисковать возможн��ми прогрессирующими симптомами. По этой причине мы рекомендуем начинать с 2-3 непоследовательных тренировочных дней в неделю, оставляя как минимум один выходной между тренировками для восстановления и оценки переносимости тренировочного стимула.
Итак, как может выглядеть стандартная программа для человека, который испытывает неспецифическую боль в колене при приседе? Мы можем начать с 2-3 непоследовательных дней в неделю:
День 1:
- Присед с низким положением штанги в темпе 3-0-3 (3-0-3 здесь и далее: на счет 3 в эксцентрической фазе, без паузы внизу, подъем на счет 3 в концентрической фазе - прим.перевод): 12 повторов @ RPE 6, 12 повторов @ RPE 7, 12 повторов @ RPE 8
(что такое RPE можно узнать здесь)
- Выпады со штангой в темпе 3-0-3: 15 повторов @ RPE 6, 15 повторов @ RPE 7, 15 повторов @ RPE 8
День 2:
- Присед с высоким положением штанги в темпе 3-0-3: 12 повторов @ RPE 6, 12 повторов @ RPE 7, 12 повторов @ RPE 8
- Выпады с отягощением в темпе 3-0-3: 15 повторов @ RPE 6, 15 повторов @ RPE 7, 15 повторов @ RPE 8
Конечно, если человек не в состоянии приседать без усиления симптомов, эту программу возможно придется упростить еще сильнее. Например, полностью заменить присед со штангой на другие движения (жим ногами, испанские приседания, приседание с гирей или любую другая вариацию), уменьшить рабочие веса или уменьшить общий объем до тех пор, пока не будет найдена допустимая отправная точка.
Шаг 2: Прогрессирование и управление ожиданиями
Как только отправная точка будет найдена, наша цель состоит в том, чтобы запустить череду небольших побед, для придания положительного физического и психологического импульса. Таким образом, природа прогрессирования становится критически важной, так как чрезмерно агрессивные скачки в дозировке нагрузки увеличивают риск обострений симптомов.
Ключевым моментом здесь является то, что "безболезненность", как правило, не является реалистичной краткосрочной целью - проявляющиеся симптомы всегда являются частью процесса реабилитации, и на этом пути будут взлеты и падения. Ухудшение или рецидив симптомов может быть связан с рядом факторов, включая дозу тренировочного стимула стимула (внешняя интенсивность, объем и т.д.) и с внешними биопсихосоциальными факторами, такими как беспокойство, нарушение / ограничение сна, стрессовые ситуации в жизни, наличие текущих заболеваний. В этой связи, не помешает повторить что “боль не означает вред”, что проявление симптомов является ожидаемой частью процесса, и что у нас есть стратегии по смягчению симптомов - как правило, путем изменения дозировки и типа нагрузки.
Мы предлагаем увеличивать нагрузку очень консервативно. Если симптомы остаются постоянными (то есть не обостряются и не улучшаются), мы можем даже поддерживать абсолютную нагрузку на одном и том же уровне в течение нескольких начальных занятий, чтобы начать наблюдать эффект десенсибилизации. Как только мы увидим этот эффект, мы можем увеличивать нагрузки между непоследовательными тренировками. Не существует какого-то «оптимального» темпа увеличения абсолютного рабочего веса (например, 1,25-2,5 кг за раз) или относительного увеличения (например, 5-10% от рабочего веса) от тренировки к тренировке, но мы можем давать такие оценочные рекомендации желающим.
Однако мы с осторожностью даем подобный совет, так как не подразумеваем как правило, что процесс реабилитации будет линейным - ни процесс прироста силы, ни процесс реабилитации после травм не являются линейными или предсказуемыми. Скорее, мы должны сохранять гибкость в нашем подходе, чтобы учитывать продуктивные дни, когда мы можем увеличить нагрузку, и менее продуктивные дни, когда нам может понадобиться уменьшить нагрузку или сохранять ее постоянной, в зависимости от характера симптомов во время и между тренировок.
Наиболее распространенные ошибки в этом процессе связаны с чрезмерно агрессивным увеличением нагрузки, несмотря на обострение симптомов, что часто приводит к тому, что процесс восстановления занимает больше времени, чем мог бы. Это может быть связано с некорректными ожиданиями относительно адекватных сроков восстановления. Например, полное выздоровление при тендинопатии или острой радикулопатии может занять несколько месяцев, тогда как другие неспецифические боли могут пройти сами в течение нескольких дней. Терпение, принятие и психологическое погружение процесс так же важны, как и сами тренировки.
По мере постепенного увеличения нагрузки со стабильными или уменьшающимися симптомами, число повторений в идеале должно уменьшаться (например, с подходов по 12 повторов до подходов с 10, 8, 6 повторами и т.д.), темп должен приходить к нормальному (например, от 3-0-3 к 3-0-0, вплоть до движений без остановки или движений с короткой паузой). С улучшением симптомов мы уже можем задуматься об увеличении объема тренировок для продолжения наращивания нашего потенциала. Это может включать в себя добавочные подходы к основной программе для оценки переносимости нагрузки и симптомов боли в последующие 24-48 часов, делая это до тех пор, пока человек не вернется к своему базовому тренировочному уровню.
Шаг 3: Когда стоит обращаться за врачебной помощью / консультацией
В идеале, если перечисленные выше шаги приводят к разрешению симптомов и возвращению к нормальной деятельности, врачебная помощь или консультация не потребуются. Однако мы понимаем, что процесс реабилитации сопряжен с рядом сложностей. Даже практикующие врачи и спортсмены, которые хорошо знакомы с этим процессом, могут терять свою объективность, сталкиваясь с болью. Мы, как сотрудники Barbell Medicine часто консультируемся друг с другом по таким вопросам для получения более объективной и квалифицированной информации по вопросу.
Если вы не можете совладать с симптомами, испытываете трудности с поиском отправной точки или попытались пройти через этот процесс, но безуспешно, было бы разумно обратиться за помощью к врачу, которому вы доверяете.
Люди, которые успешно прошли через этот процесс реабилитации, но затем вновь начали испытывать симптомы боли, должны проанализировать свою программу и жизненные обстоятельства (например, внешние стрессоры, сон и т.д.). Вполне вероятно, что их дозировка тренировочного стимула завышена, и им может потребоваться более существенное изменение тренировочной программы с точки зрения интенсивности, объема, частоты и / или набора упражнений.
Наиболее распространенные ошибки с которыми мы сталкиваемся - негибкий подход к программированию, включающий чрезмерную интенсивность, чрезмерный объем, плохую стратегию управления усталостью (или ее отсутствие) и / или очень специфический выбор упражнений (небольшая гибкость в выборе упражнений или полное ее отсутствие). В этих случаях наши начальные рекомендации обычно заключаются в срочном применении стратегии управления воспринимаемой нагрузкой, например авторегуляции на основе RPE и увеличение вариации упражнений.
Если то, чем вы занимаетесь в процессе реабилитации сейчас не работает, не думайте, что повторение одного и того же процесса снова и снова приведет вас к иному результату. Иногда могут потребоваться радикальные изменения.
Восстановление после травмы, особенно после хронически болезненных состояний, может потребовать от вас существенной корректировки целей и выстраивания череды небольших победы на протяжении длительного периода времени. Найдите свою отправную точку и примите этот процесс.