История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (Часть 3)

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь

Теоретические и эмпирические основы интегративной модели депрессии

Осознавая некоторые ограничения первоначальной поведенческой модели депрессии, Левинсон в 1985 году расширил первоначальную модель до интегративной модели депрессии (см. рис. 2).

Интегрированная модель учитывала как существование четырех основных моделей депрессии в то время (т.е. поведенческую, межличностную, когнитивную и биологическую модели), так и ограничения каждой из них в плане полного объяснения этиологии депрессии.

Предположив, что депрессия является гетерогенным расстройством, вызванным взаимодействием множества факторов, Левинсон и его коллеги утверждали, что для объяснения последних научных достижений необходима полезная модель депрессии, позволяющая четко сформулировать способ взаимодействия переменных, приводящий к возникновению депрессии, и генерировать новые приемлемые гипотезы.

Левинсон и его коллеги выделили 10 результатов предыдущих исследований депрессии, которые должны быть учтены в объяснительной модели:

(а) неоднородность депрессии в отношении характера симптомов и их тяжести, (b) центральное значение дисфории как единственного симптома, с которым сталкиваются почти все люди, страдающие депрессией,
(c) широкий спектр влияние депрессии на множество поведенческих и когнитивных областей,
(d) высокая распространенность депрессии среди населения в целом,
(e) взаимосвязь между возрастом и распространенностью депрессии (в то время предполагалось, что она является криволинейной),
(f) повышенный риск среди женщин и лиц, ранее перенесших депрессии,
(g) отсутствие различий между лицами, ранее страдавшими депрессией, и лицами, никогда не страдавшими депрессией, и возможная важность состояний, повышающих риск,
(h) ограниченный во времени характер депрессии, предполагающий, что существует множество путей выздоровления,
(i) потенциальная эффективность многих вмешательств и неспецифичность лечения,
(j) уникальная роль стресса и низкой социальной поддержки как провоцирующих факторов.

Центральные компоненты

В соответствии с заявленными целями полезной модели депрессии, интегративная модель отражала большую сложность взаимосвязи между когнитивными способностями, поведением и настроением. В частности, Левинсон и его коллеги объяснили, что “мы бы сказали, что прошлые когнитивные модели и модели подкрепления предлагали слишком упрощенные взгляды; в частности, мы утверждаем, что, хотя в когнитивных моделях слишком большое внимание уделялось когнитивным диспозиционным факторам, в моделях подкрепления, в свою очередь, слишком большое внимание уделялось ситуационным факторам” (Lewinsohn et al., 1985a, стр. 343). Например, ранние исследования PES были направлены на проверку предсказаний о положительном подкреплении. Критика определения подкрепления в терминах приятных событий высказывалась как исторически (Sweeney et al., 1982), так  и совсем недавно (обзор см. в Abreu & Santos, 2008). Эмпирически, в проспективных исследованиях, проведенных Левинсоном и его коллегами, PES не предсказывал возникновение депрессии и не объяснял в достаточной степени гендерные различия в эпизодах депрессии (Amenson & Lewinsohn, 1981, Lewinsohn et al., 1988). Подобные исследования помогают осознать необходимость пересмотра поведенческих норм подхода к депрессии.

Цель интегрированной модели состояла в том, чтобы объяснить взаимосвязанную природу диспозиционных (включая когнитивные) факторов и факторов окружающей среды. Как показано на рисунке 2, стрессоры окружающей среды (А) были определены в качестве основных факторов, запускающих депрессогенный процесс. Это утверждение продолжает подтверждаться эмпирически (Lewinsohn et al., 1994, Risch et al., 2009). Стрессовые факторы, такие как смерть близкого родственника, инвалидизирующее физическое заболевание или серьезные неудачи в достижении важных целей, могут нарушить поведенческий репертуар человека, включая взаимодействие с другими людьми, работу и другие рутинные действия, и привести к первоначальному негативному эффекту (В). Степень, в которой эти изменения вызывают депрессию, зависит от степени, в которой они уменьшают положительное подкрепление или усиливают аверсивный контроль (С). Усилия, направленные на то, чтобы справиться с последствиями стрессоров, также включены в модель, и предполагается, что неудачи в воздействии на стрессор с помощью таких усилий повышают концентрацию внимания на себе (D). Предполагается, что сочетание повышенного внимания к себе (D) и дисфории (E) приводит к когнитивным, поведенческим и эмоциональным коррелятам депрессии (F), которые сами по себе способствуют поддержанию и усугублению депрессивных состояний. Наконец, на все этапы процесса влияют как индивидуальные факторы уязвимости, так и факторы уязвимости в окружающей среде (G), такие как пол, возраст, предшествующий анамнез, низкие навыки преодоления трудностей, повышенная чувствительность к вызывающим отвращение событиям, бедности, самосознанию, доступности депрессивной самооценки, высокой степени межличностной зависимости и присутствию в доме маленьких детей. Поведенческая реакция других людей в вашем окружении также была выделена в качестве потенциального фактора уязвимости. Наконец, продолжительность и тяжесть депрессивных эпизодов были определены как зависящие от циклов обратной связи между различными элементами модели, что позволяет предположить возможность “порочных” или “доброкачественных” циклов, способствующих усугублению или обращению вспять депрессогенного процесса.

На повышенное внимание Левинсона к роли познания в интегративной модели отчасти повлияло сотрудничество с командой его аспирантов. Хотя Левинсон с самого начала включал когнитивные способности в качестве подкрепляющих и наказывающих действий (например, “Думать о чем-то хорошем в будущем” - это пункт в PES), до тех пор, пока Левинсон не начал работать с Муньосом, который присоединился к его команде в качестве аспиранта в 1975 году, когнитивные способности явно не рассматривались как часть PES.. Муньос начал свое обучение в аспирантуре у Левинсона, на которого большое влияние оказала работа с Альбертом Бандурой, его студентами и коллегами в Стэнфорде.

Бандура и его коллеги, в рамках того, что тогда было известно как теория социального научения (1977а; позже было описано как социально-когнитивная теория; Бандура, 2001), распространяли поведенческие подходы на “скрытое поведение”, то есть на мысли, воспоминания, ожидания и другие когнитивные процессы (Махони, 1970). Хомм (Homme, 1965) ввел термин “покровители” для обозначения “оперантов разума”. Тематические исследования, опубликованные в журнале Behavior Therapy, были специально посвящены “самоуправлению скрытым поведением” (Mahoney, 1971) или “согласованному контролю самооценочных реакций при лечении депрессии” (Todd, 1972).

Подход, которого придерживается Муньос в своей диссертации, отражает эту точку зрения: “Мышление — это поведение, это то, что человек делает. Мышление может обладать свойствами стимула...  Оно также может обладать свойствами оперантного реагирования... . Человек может думать, не осознавая, что он думает, точно так же, как он может действовать, не осознавая, что он действует... . Здесь предполагается, что скрытое поведение и открытое поведение легче всего видоизменяются, когда они осознаются... .

Скрытые события представляют собой совершенно особую среду... человек может в любой момент изменить свою внутреннюю среду... Эта пластичность делает внутреннюю среду потенциально важным источником адаптивного влияния” (Муньос, 1977, с. 9-11).

Результаты исследований, направленных на проверку того, действительно ли люди, страдающие депрессией, сообщают о более низких уровнях самоусиливающихся когнитивных способностей и более высоких уровнях когнитивных способностей, связанных с самонаказанием, подтвердили эту гипотезу (Lewinsohn et al., 1982, Munoz, 1977). Аналогичные результаты были получены, когда познание было операционализировано как ожидания (согласно гипотезе Бека о том, что люди с депрессией имеют негативные представления о себе и мире) и как “иррациональные убеждения” (согласно модели Эллиса) (Lewinsohn et al., 1982, Munoz, 1977). Для учета таких сложностей была предложена интегративная теория депрессии. Негативные когнитивные способности (F на рисунке 2) были концептуализированы как ведущие к предшествующим событиям (A) (т.е. событиям, вызывающим депрессию) и как предрасполагающие факторы уязвимости (G).

Работа над поведенческими подходами к депрессии заложила ценную основу для понимания причин и поддерживающих факторов депрессии и возможных целей для вмешательства. Возвращение к этим историческим корням важно для освещения исследований, которые часто игнорируются в современных дискуссиях о депрессии. Кроме того, это обсуждение иллюстрирует эволюцию поведенческих подходов к лечению депрессии с течением времени, выделяя ключевые элементы ранних моделей и способы, с помощью которых такая работа проложила путь для современных и будущих работ.

Связь поведенческой модели с другими концептуальными моделями депрессии

В своем ретроспективном отчете о развитии поведенчески-ориентированных подходов Бандура (2004) описывает реакцию в этой области в драматических выражениях. Он объясняет: “Преобразующие изменения последовали за предсказуемой последовательностью всех плодотворных инноваций. Первой реакцией было прямое неприятие. Поведенческая терапия считалась не только поверхностным методом устранения симптомов, но и опасным” (2004, с. 617). Хотя, конечно, не все воспринимали новые поведенческие подходы как потенциально вредные, нет сомнений в том, что они сильно отличались от преобладающей модели депрессии, предложенной психодинамической теорией. Поведенческая модель депрессии рассматривалась в первую очередь в связи с этой теорией, и первые презентации поведенческой модели часто касались основных психодинамических конструктов, представляя их в альтернативных поведенческих формулировках. Со временем когнитивные модели депрессии приобрели известность и все чаще становились ключевыми ориентирами для поведенческой модели. Здесь мы обсудим связь поведенческого подхода к депрессии с каждой из этих основных альтернативных моделей депрессии.

Психодинамическая модель депрессии

Психодинамическое понимание депрессии сосредоточено на фиксациях на стадиях, во время которых индивид полагается на внешние источники для регулирования самооценки (например, раннее развитие), или в периоды времени, когда чувство вины вызывает регресс к таким ранним стадиям (Феничел, 1945). Психодинамическая позиция предполагала, что депрессии следовали либо за переживаниями, которые приводили к потере самоуважения, либо за потерей внешних ресурсов, которыми располагал индивид надеялся, что это поддержит или повысит самооценку.(Fenichel 1945).

Идея “внешних источников”, по-видимому, напоминает идею доступа к подкреплениям в окружающей среде, однако психодинамическая модель подчеркивает важность внутреннего развития самооценки, а не опоры на внешние источники. Поведенческая модель представляет собой радикальный отход от преобладающих психодинамических взглядов на депрессию.

В отличие от психодинамического акцента на понятии самоуважения, поведенческая модель не подчеркивала центральную роль самоуважения или его потерю. Фактически, Флиппо и Левинсон (Flippo & Lewinsohn, 1971) опровергли предполагаемую роль самооценки, приведя результаты, которые не подтвердили гипотезу, что участники, находящиеся в депрессии, по сравнению с не находящимися в депрессии, будут демонстрировать большее ухудшение самооценки в ответ на опыт неудачи. Хотя люди, страдающие депрессией, действительно демонстрируют большую восприимчивость к аверсивным переживаниям, чем люди, не испытывающие депрессию, (Lewinsohn et al., 1973), было мало доказательств в поддержку того, что концепция “самооценки” является центральной.

Психодинамическая модель депрессии также включала идею о том, что враждебность, первоначально направленная на других, которые не удовлетворяли нарциссическим потребностям пациента, была перенаправлена против эго через процесс интроекции (Фенихель, 1945). Таким образом, идея о том, что депрессия определяется как гнев, направленный против самого себя была доминирующей в психодинамической концепции . Другие психодинамические модели также предлагали различные типы депрессии, включая зависимый тип и самокритичный тип (Blatt, 1974, Blatt et al., 1982). Поведенческая модель депрессии учитывала многие из этих основных психодинамических положений, делая акцент на графиках подкрепления. Ферстер писал, в основном, в соответствии с психодинамическими концепциями, и его работы повлияли на раннее мышление Левинсона, который работал с ним в медицинском центре университета Индианы. Согласно с Ферстером (1974), “низкая частота позитивно подкрепленного поведения в репертуаре депрессивного человека может увековечить неполноценность или искаженное восприятие окружающей среды” (стр. 35). Ферстер утверждал, что для депрессивного клиента характерно снижение частоты различных видов позитивно подкрепленной деятельности. Феничел выдвинул теорию о неспособности развить самооценку независимо от зависимости от внешних источников. Аналогичным образом Ферстер (1981) объяснил, что раннее окружение, в котором отсутствует постоянное положительное подкрепление, может привести к вербальному поведению, которое было скорее реакцией избегания на депривационный режим индивида , чем реакцией на присутствие слушателя, который мог бы “способствовать бедствию” (стр. 185). Таким образом, Ферстер не апеллировал к концепции низкой самооценки, а скорее к ограниченному поведенческому репертуару, который не позволял индивиду взаимодействовать со своим окружением таким образом, чтобы поведение было позитивно подкреплено. Ферстер утверждал, что люди, страдающие депрессией, реагируют на это, исходя из чувства нужды, что временно приносит облегчение, но в конечном итоге закрепляет поведение избегания.

Ферстер также представил поведенческое объяснение психодинамического представления о враждебности по отношению к себе при депрессии. Он предположил, что негативные высказывания о себе являются результатом процесса контроля над поведением, которое, когда оно проявляется публично, например, в виде вспышек гнева, наказывается. Чтобы избежать наказания, индивид совершает поведение скрытно. Такое скрытое поведение поддерживается за счет негативного подкрепления, поскольку оно обеспечивает временное облегчение от стресса (Ферстер, 1981). К сожалению, такое скрытое поведение также приводит к ограничению репертуара, поддержанию модели активности или бездействия, которая не приводит к манипулированию окружающей средой таким образом, чтобы получить положительное подкрепление.

Аналогичным образом Левинсон и его коллеги описали явления низкой самооценки и пессимизма с точки зрения попытки человека описать неприятное эмоциональное состояние, которое он или она испытывает. Враждебность, которая считалась центральным аспектом депрессии в психодинамической теории как “гнев, обращенный вовнутрь”, с поведенческой точки зрения была описана как вторичная по отношению к низкой частоте положительных реакций подкрепления в взаимодействиях индивида со своим окружением (Lewinsohn, 1974). Левинсон, как и Ферстер, понимал, что проявление агрессивной реакции служит отчуждению других людей и ведет к дальнейшей изоляции; поэтому оно наказывается, и индивид “учится избегать проявления враждебных тенденций, подавляя их или вытесняя” (Lewinsohn, 1974, с. 161).

Когнитивные модели депрессии

Ранние работы Левинсона развивались в контексте двух возникающих когнитивных моделей депрессии. Работа Эллиса по рационально-эмоциональной поведенческой терапии (Ellis, 1962) была основана на том, что иррациональное мышление приводит к проблемным эмоциям и поведению. Работа Эллиса оказала сильное влияние на Левинсона, который адаптировал базовый метод Эллиса для работы с клиентами. В частности, Эллис учил, что буква “А” означает “активирующее событие” (событие, из-за которого человек испытывает стресс, например, когда его кто-то отвергает, он плохо справляется с заданием).

“С” - это эмоциональные последствия событий, которые включают в себя специфические эмоции (например, печаль, гнев) и неконструктивный разговор с самим собой (например, я должен был добиться гораздо большего успеха). “B” относится к убеждению относительно “А” (например, я неудачник, меня никто не любит). Под руководством Левинсона Муньос разработал методику самоотчета - опросник личных убеждений, который использовался в ранних исследованиях Левинсона (Lewinsohn et al. 1982) и перенял стратегии Эллиса (Ellis & Harper, 1961, 1975) и Кранцлера (Kranzler, 1974) для опровержения иррациональных убеждений и неконструктивного диалога с самим собой, а также для замены иррациональных убеждений более конструктивными.

Когнитивная модель депрессии, разработанная Беком, была сформулирована примерно в то же время, что и ранняя поведенческая модель. В частности, Бек и его коллеги (1979) предположили, что депрессия является результатом когнитивных искажений и что люди, страдающие депрессией, в частности, склонны воспринимать себя, мир и будущее в негативном ключе. Депрессивный образ мышления привел к тому, что человек неправильно воспринял большую часть своего опыта в способ, который подтвердил негативные убеждения. Эта модель бросила вызов поведенческой концепции депрессии, определив конкретные формы депрессогенного мышления как причинный фактор депрессии (Бек, 1967, Бек и др., 1979).

За последние четыре десятилетия было проведено огромное количество исследований ранних когнитивных моделей Бека и других связанных с ними когнитивных моделей, и многие исследования частично подтвердили это фактическими данными. Фактически, даже в ранних работах Левинсона и его коллег сообщалось о наличии когнитивных убеждений у людей, страдающих депрессией (Lewinsohn et al., 1982).

Участники, находящиеся в депрессии, имели негативные ожидания относительно настоящих и будущих событий, связанных с их личностью; в частности, у них были негативные ожидания относительно своей способности действовать в ситуациях, требующих компетентности. Это открытие согласуется с теорией самоэффективности Бандуры (1977b), а также с утверждением Рема о том, что люди, страдающие депрессией, меньше укрепляют себя и больше наказывают (Rehm, 1977).

Когнитивная модель послужила основой для разработки когнитивной терапии депрессии (Beck et al., 1979), которая включала поведенческие стратегии в качестве основного компонента. На самом деле, в начале когнитивной терапии большое внимание уделялось ПА, особенно пациентам с тяжелой депрессией. Однако в соответствии с акцентом на когнитивные способности как на основной этиологический фактор депрессии поведенческие стратегии используются не только с явной целью явного изменения поведения, но и как средство проверки мыслей и убеждений. Как объяснил Холлон (1999), “Ключевым моментом является то, что даже когда когнитивные терапевты фокусируются на поведении, они делают это в контексте более широкой модели, которая связывает эти действия с убеждениями и ожиданиями, из которых они проистекают, и рассматривает их как возможность проверить точность этих основополагающих убеждений” (стр. 306). Таким образом, хотя когнитивная терапия и ПА имеют много общих элементов, они расходятся в том, что касается убеждения как привилегированного причинного фактора депрессии и как важной терапевтической цели. Первоначальная поведенческая модель предполагала, что негативные когнитивные процессы сопровождают депрессию, но и то, что они не обязательно предшествуют депрессивному эпизоду. В интегративной модели (Lewinsohn et al., 1985a) была предложена цепочка событий, включающая факторы окружающей среды и предрасположенности. Как описано ранее, предполагалось, что предшествующие события были стрессовыми факторами окружающей среды, которые нарушали относительно автоматические модели поведения индивида. Когнитивные убеждения были концептуализированы как корреляты депрессии, которые могут способствовать сохранению и усугублению депрессивных состояний.

Такие проблемы могут иметь предшествующие причины и представлять собой предрасполагающие факторы уязвимости.

Резюме

Поведенческая активация была разработана в период, когда преобладающая парадигма делала упор на психодинамические конструкции и вмешательства, и его развитие внесло значительный вклад в трансформационный процесс, благодаря которому поведенческие подходы получили широкое распространение (Бандура, 2004).

Эта модель также была разработана параллельно с когнитивной теорией депрессии Бека, которая объединяет многие компоненты, но расходится в вопросе о причинно-следственной природе познания и важности воздействия на когнитивные процессы непосредственно во время лечения.

В следующей части мы перейдем к описанию метода поведенческая активация

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.