Health Insurance Marketplace: Основные понятия
Другие статьи по теме медицинских страховок:
Эта статья является логическим продолжением Общей информации о медицинских страховках. Она тоже суховата, но содержит важную информацию для последующего практического шага по выбору страхового плана. Я настоятельно рекомендую ознакомиться с предыдущей статьей не только для понимания системы медицинских страховок, но и для знания своих прав и возможностей, в т.ч. на бесплатные программы.
Health Insurance Marketplace представляет собой онлайн-платформу для поиска, сравнения и покупки планов медицинских страховок частных страховых компаний, с учетом субсидий и налоговых льгот. Кроме того, доступны линии поддержки и консультации со специалистами по страхованию.
Обратите внимание, что Согласно Affordable Care Act (ACA), страховые компании, участвующие в Marketplace, не могут отказывать в страховании лицам из-за предсуществующих медицинских состояний. Если у вас есть хронические заболевания, вы так же можете получить страховку через Marketplace.
Marketplace проводит ежегодную программу открытой регистрации (Open Enrollment), во время которой граждане и резиденты могут ознакомиться, сравнить и выбрать тот страховой план, который наилучшим образом соответствует их потребностям. Этот период обычно начинается осенью и длится несколько недель. В этом году этот период начинается 1 ноября 2023 и заканчивается 15 января 2024.
Существует также Special Enrollment Period (специальный период регистрации), который позволяет подать заявление на медицинскую страховку вне обычного периода Open Enrollment, если в вашей жизни произошли события, называемые Qualifying Life Events (QLE), которые включают в себя брак, развод, рождение или усыновление ребенка, потерю текущей страховки, переезд в новый штат и другие значительные изменения в семейной или финансовой ситуации, в том числе и изменение вашего иммиграционного статуса при первом въезде в США. В этом случае вы можете подать заявление на медицинскую страховку в течение 60 дней с момента приезда.
Основные понятия и параметры при выборе страховки
Преимущества и покрытие (Benefits and Coverage). Страховки могут включать в себя различные виды медицинских услуг, такие как визиты к врачам, госпитализация, хирургические операции, экстренные случаи, лекарства, лабораторные и диагностические исследования и др. Про уровни покрытия поговорим ниже.
Сеть поставщиков медицинских услуг (Network of Providers). Многие страховые компании имеют сеть медицинских провайдеров (врачей, больниц и клиник), с которыми у них заключены соглашения. В зависимости от плана, посещение провайдеров в сети может быть дешевле, чем вне сети. Про классификацию по поставщикам расскажем ниже.
Стоимость премии (Premium Cost) - это ежемесячный платеж за страховку. Стоимость премии зависит от различных факторов, включая возраст, местоположение, курение и выбранный план.
Deductible - это сумма (франшиза), которую вы должны заплатить из собственных средств, прежде чем страховка начнет покрывать медицинские расходы. Например, если ваш дедактбл составляет $1,000, то вы должны оплатить первые $1,000 медицинских услуг, а затем страховка начнет покрывать часть расходов.
Сo-insurance - это процентное соотношение расходов, которое вы оплачиваете после deductible. Например, вы уже уплатили ранее deductible, ваш новый счет составляет $1,000 и у вас страховой план с 20% co-insurance, то вы должны заплатить $200, а страховка покроет остальные $800.
Co-payment - это фиксированная сумма, которую вы платите за каждый визит к врачу или получение определенных медицинских услуг. Например, $20 за прием.
Out-of-Pocket - максимальная сумма, помимо премии, которую вы можете потратить из своего кармана за период действия страховки. Она включает в себя deductible, co-payment и co-insurance. После того как вы потратите эту сумму ваш план медицинского страхования оплатит 100 % стоимости покрываемых услуг.
Лимиты по покрытию (Coverage Limits). Некоторые страховки могут иметь ограничения по максимальной сумме, которую они покроют за определенный период.
Уровни покрытия
Медицинские страховки часто классифицируются на несколько уровней покрытия, известных как "металлические уровни":
Bronze Plans имеют низкие ежемесячные премии, но высокие выплаты из кармана. Они подходят для тех, кто не ожидает частых медицинских расходов и готов платить большую часть счетов самостоятельно.
Silver Plans обеспечивают более сбалансированный баланс между низкими премиями и умеренными выплатами из кармана, что делает их самыми популярными на маркетплейсе. Они часто выбираются людьми, которые ожидают умеренных медицинских расходов и хотят некоторую степень финансовой защиты. Эти планы также обеспечивают доступ к субсидиям для снижения стоимости страховки и субсидиям на дополнительные затраты на здравоохранение.
Gold Plans имеют более высокие ежемесячные премии, но более низкие выплаты из кармана. Они подходят для тех, кто ожидает более высоких медицинских расходов и хочет минимизировать свои затраты на медицинскую помощь.
Platinum Plans имеют самые высокие ежемесячные премии, но также самые низкие выплаты из кармана. Они предоставляют наиболее обширное покрытие и подходят для тех, кто ожидает высоких медицинских расходов и хочет максимальную финансовую защиту.
Catastrophic Plans, как правило, предназначены для молодых и здоровых людей. Они имеют очень низкие ежемесячные премии, но очень высокие дедактиблы и ограниченное покрытие.Обычно они защищают только в случае критических медицинских событий, таких как серьезные заболевания или несчастные случаи.
Типы полисов по поставщикам медицинских услуг
EPO (Exclusive Provider Organization) обычно предоставляют более низкие премии по сравнению с PPO и HMO. Выбор врачей и больниц ограничен списком провайдеров, что может способствовать более низким стоимостям. Вы не получите покрытия за услуги, оказанные вне сети, если это не является ситуацией экстренной помощи или разрешено в рамках специального соглашения.
HMO (Health Maintenance Organization) обычно имеют низкие премии и небольшие co-payments. Вам требуется выбрать основного врача (PCP - Primary Care Physician), который направляет вас к специалистам при необходимости. Эти планы могут обеспечивать обширное покрытие при условии соблюдения сетевых ограничений. Услуги вне сети могут быть недоступными или иметь ограниченное покрытие.
PPO (Preferred Provider Organization) предоставляют большую свободу выбора врачей и больниц. Вы не обязаны иметь PCP и можете получать медицинские услуги как в сети, так и вне ее, хотя покрытие за услуги в сети может быть более выгодным.
POS (Point of Service) сочетают в себе элементы HMO и PPO. Вы обязаны иметь PCP, который направляет вас к специалистам, но у вас также есть опция получать медицинские услуги вне сети, но с более высокими затратами.
Обратите внимание, что основная медицинская страховка в Соединенных Штатах в большинстве случаев не включает покрытие стоматологических и офтальмологических услуг. Для этого придется приобрести отдельные полисы. Иногда страховые компании предлагают возможность добавления этих опций к основному плану за дополнительную плату.